Боль в области обеих стоп: болевая диабетическая невропатия, симптомы, как лечить?

Диабетическая невропатия, или дистальная аксонопатия, - это дисфункция мелких нервов, которые наиболее чувствительны к повреждениям вследствие сахарного диабета.

Периферическая невропатия начинается в области пальцев и распространяется проксимально к лодыжке. Пациенты жалуются на боль в обеих стопах, описывая ее как жгучую, колющую («покалывание иголок, булавок»).

У 7,5% пациентов на момент постановки диагноза «сахарный диабет» уже имеется диабетическая невропатия.

По мере прогрессивания сахарного диабета периферическая невропатия развивается у 47% больных. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых.

Тяжесть диабета также имеет значение. Больные диабетической невропатией подвержены повышенному риску образования трофических язв.

Язвы стоп развиваются у 15% больных диабетом.

К другим распространенным причинам периферической невропатии относятся злоупотребление алкоголем, дефицит витаминов (Е, группы В, ниацина), ВИЧ, болезнь Лайма.

При диабетической невропатии расстройства обычно симметричные, у пациентов снижается чувствительность, возникают парестезии (ощущения в виде покалывания, ползания мурашек, сдавливания, стягивания в каком-либо участке тела).

Симптомы могут усиливаться при ходьбе.

Боль обычно возникает постепенно, ее интенсивность с течением времени нарастает медленно.

При физикальном обследовании нередко никаких изменений не выявляется.

По мере прогресса заболевания возникает снижение кожной чувствительности на легкое прикосновение. У пациентов с нарушениями глубокой чувствительности важно осмотреть стопы на предмет наличия повреждений кожи и трофических язв.

Язвы, склонные к инфицированию, могут приводить к ампутации.

Инфо-справка

Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) - одно из наиболее часто встречающихся серьезных осложнений диабета. Заболевание может проявляться несколькими клиническими проявлениями: чаще всего дистальной симметричной сенсорной полинейропатией.

У 20% пациентов с СД - боль в ногах.

Лечение основано на замедлении прогрессирования и предотвращение осложнений. Важен гликемический контроль (особенно при СД 1). Бариатрическая хирургия снижает вероятность развития нейро-, ретино- и нефропатии. Модификация факторов риска: активность 150 минут в неделю; контроль АД, контроль липидного спектра, отказ от курения, алкоголя. Ежедневно рекомендуется осмотр стоп на наличие сухости кожи, трещин.

Прием метформина снижает всасывание В12 витамина. Через 5 лет дефицит у 20% людей.

Лечение: первая линия лечения- антидепрессанты: дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин; антиконвульсанты: прегабалин, габапентин. Возможно сочетание антидепрессантов и антиконвульсантов. Амитриптилин применяется с осторожностью из-за побочного действия на сердце. Невосприимчивость первой линии терапии: лидокаиновый пластырь, капсаицин (плохо переносится), вальпроевую кислоту.

Диагностика нейропатии: наличие трещин, сухость ног, мозолей; язвы. При приеме метформина и развитие симптомов нейропатии- кровь на витамин В12.

Нетипично для диабетической нейропатии: асимметричная полинейропатия; быстрое начало; вовлечение двигательных волокон, длительный прием алкоголя; ХБП; химиотерапия.

Осложнения - диабетическая стопа - связано с диабетической невропатией и заболеванием периферических сосудов. Язвы являются первопричиной драматического процесса, ведущего, если его неправильно лечить, к ампутации. И невропатия, и нейроишемия, и инфекции играют роль в определении заживления или ухудшения поражений, и 85% всех ампутаций у пациентов с диабетом предшествуют изъязвления стопы, переходящие в тяжелую гангрену или инфекцию.

Комментарий врача

боли в ногах и снижение чувствительности являются последствием прогрессирования сахарного диабета на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (частые скачки сахара в крови, как высокий, так и низкий уровень сахара способствуют более быстрому прогрессированию диабета).

Для уточнения степени и вида нарушения чувствительности рекомендовано провести осмотр в кабинете «диабетическая стопа»/или у невролога с осмотром стоп. Поскольку на фоне нарушения чувствительности можно не заметить и не почувствовать мелкие повреждения стоп, то необходимо также проводить ежедневный осмотр и соблюдать правила ухода за ногами - не ходить босиком, с осторожностью пользоваться маникюрными ножницами при уходе за ногтями, мыть ноги теплой водой, использовать крем с содержанием мочевины 10-15% для ежедневного ухода за кожей стоп.

В любом случае, чтобы замедлить развитие осложнений сахарного диабета, необходимо соблюдать ежедневное проведение самоконтроля по глюкометру - 1 раз в сутки в разное время (натощак, через два часа после приема пищи, перед сном) и раз в неделю контроль натощак, перед едой, перед сном – минимум 4 измерения. Чем чаще проводится самоконтроль, тем лучше контроль за диабетом. Лучше всего записывать это в виде специальной таблицы, чтобы потом доктор мог легко отследить тенденции.

В таком случае индивидуальный целевой уровень гликемии натощак, перед едой, перед сном – до ммоль/л, через 2 часа после еды – до ммоль/л.

Самая важная часть лечения нарушений чувствительности стоп - поддержание целевого уровня сахара в крови, однако, при развитии болевого синдрома, в некоторых случаях, могут назначаться обезболивающие лекарства, которые, при наличии показаний, выписываются по рецепту врачом-неврологом или врачом-эндокринологом.

Поскольку сахарный диабет ассоциирован с развитием осложнений, то, согласно современным рекомендациям, рекомендовано также посетить следующих специалистов и пройти обследование для их исключения:

• Гликированный гемоглобин – целевой уровень менее %
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Анализ мочи на микроальбуминурию (соотношение альбумин/креатинин) при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи.
• Биохимический анализ крови (холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, белок общий, креатинин калий, натрий). Целевые показатели липидного спектра крови: холестерин менее 4.5 ммоль/л, Хс-ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.
• Самоконтроль артериального давления, при повышенных значениях – консультация кардиолога
• Консультация кардиолога
• Консультация офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)

Лечение

Лечение боли проводят с помощью антидепрессантов и антиконвульсантов.

Назначают также местные анестетики.

Среди интервенционных методов лечения - ССМ.

Процедура обычно проводится амбулаторно, под местной анестезией.

Сначала стимулятор подключают в тестовом режиме, в течение 3-5 дней определяя эффективность метода, затем, в случае наличия эффекта имплантируют для постоянного использования.

Исследования показали, что метод ССМ уменьшает не только интенсивность боли, но и улучшает микроциркуляцию в пораженных конечностях.

Применение данного метода показано при наличии фармакорезистентности к препаратам для лечения невропатической боли.