Боль у онкологических пациентов: виды, причины, методы и схемы лечения боли при онкологии

29-11-22; просмотров + 5819

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Облегчение боли является особенно важной задачей при ведении больных со злокачественными новообразованиями. Исследования показали, что больше всего такие пациенты опасаются именно боли. 

Около 50% онкологических больных, получающих специфическое лечение, и 90% пациентов на далеко зашедших стадиях рака страдают от изнуряющей боли. 

Эффективное ее купирование может значительно улучшить качество жизни таких больных. 

Несмотря на то что приоритетное значение имеет терапия, направленная на достижение ремиссии основного заболевания, адекватное обезболивание следует обеспечивать с самого начала лечения вне зависимости от сроков и схем основной терапии. 

Информация, приведенная в этой главе, поможет вам подобрать схему лечения онкологических пациентов, обеспечивающую профилактику возникновения постоянной боли и купирование «прорывов» боли. 

«Прорывы» боли - это кратковременные эпизоды резкого усиления боли по сравнению с «обычным» уровнем ее интенсивности. 

Будут рассмотрены как медикаментозные, так и немедикаментозные методы облегчения боли. 

Первым шагом при планировании адекватной схемы обезболивания является определение всех потенциальных источников боли у конкретного пациента. 

В контексте главы термин «источник боли» употребляется во множественном числе, так как у онкологического больного их нередко бывает несколько, у такнх пациентов могут присутствовать одновременно разные типы боли. Боль может возникать как вследствие самого опухолевого процесса, так и его лечения. 

Для определения источника боли необходимо уточнить тип опухоли, определить локализацию боли и ее характер (стреляющая, тупая, острая), а также уточнить используемые методы терапии (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение). После уточнения источников необходимо отдельно оценить интенсивность каждого из типов боли. 

Необходимо также выяснить, как боль влияет на функциональные возможности пациента (например, испытывает ли больной затруднения при ходьбе или одевании из-за боли) и влияет ли медикаментозное леченне на его когнитивные функции. 

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся источники боли (данный список не является исчерпывающим) при злокачественных новообразованиях. 

Боль при метастазах в кости 

Наиболее распространенной причиной боли у онкологических больных являются метастазы в кости, при наличии которых около 70% пациентов испытывают боль. 

Боль может быть обусловлена сдавлением периоста (соединительнотканной мембраны, окружающей кость снаружи) и раздражением нервов эндоста (слоя, выстилающего костномозговую полость кости). Если у вас когда-нибудь был ушиб голени, вы можете представить, что такое боль в костях. 

В момент обследования онкологического больного всегда следует помнить о возможных метастазах в кости. Вследствие метастазов происходит деструкция костной ткани и могут возникать патологические переломы. 

К опухолям, имеющим тенденцию метастазировать в кости, относятся рак молочной, предстательной, щитовидной железы, легких, почек. Метастазирование чаще отмечается в ребра, позвонки и кости таза. 

Патологические переломы характерны для костных метастазов рака молочной железы по причине высокой остеолитической активности опухолевых клеток. 

Реже переломы возникают при раке легких (вследствие того, что пациенты быстро погибают), очень редко - при раке предстательной железы, имеющем тенденцию вовлечения в процесс остеобластов. Подтвердить наличие метастазов в костях могут помочь визуализационные исследования. 

Особо чувствительным методом является остеосцинтиграфия, ее рекомендуется назначать в первую очередь. Для выявления анемии, тромбоцитопении и гиперкальциемии, которые обычно сопровождают метастатические поражения костей, назначают лабораторные исследования. 

Висцеральная боль 

Висцеральная боль, или боль, источником которой являются внутренние органы, возникает, когда активируются нервные окончания вокруг внутренних органов. Боль при опухолях возникает в результате инвазии, обструкции, смещения или компрессии какого-либо органа. 

Полые органы (матка, мочеточники, фаллопиевы трубы, кишечник, желудок, мочевой пузырь, желчный пузырь и желчный проток) более подвержены возникновению ооли, чем паренхиматозпые органы. 

Висцеральная боль не имеет четкой локализации. Пациенты жалуются на ноющую, тупую боль «гдето глубоко внутри». 

Данный характер боли связан с тем, что малое число висцеральных афферентных нервов иннервирует большие области. Висцеральная боль может быть отраженной, локализуясь в спине, паху или плече. Она чаще возникает при раке эндометрия и поджелудочной железы. 

Невропатическая боль 

Невропатическая боль у онкологических больных часто бывает обусловлена не самой опухолью, а является побочным эффектом проводимого лечения. 

Боль при химиотерапии

На фоне химиотерапии может возникнуть болевая сенсорная невропатия. При этом пациенты часто жалуются на простреливающую боль в дистальных отделах конечностей. Симптомы обычно возникают во время курса химиотерапии, но могут появиться и спустя некоторое время. 

Чаще всего невропатия возникает при лечении винкристином (используется для лечения гематологических опухолей), цисплатипом и паклитакселом (используется для лечения рака молочной железы и яичников). 

Боль при лучевой терапии

Направленная лучевая терапия также может стать причиной невропатической боли. При прямом облучении плечевого или пояснично-крестцового сплетения может развиться лучевая плексопатия. Механизм радиационно-индуцированной невропатии можно объяснить локальной ишемией с последующим развитием фиброза вследствие нарушения микроциркуляции. 

Последствия радиационного поражения нервных сплетений могут проявляться в интервале от 1 года до 30 лет после завершения лучевой терапии. При плечевой плексопатии боль обычно носит ноющий характер с локализацией в плече или руке. 

Другими симптомами являются парестезии в области пальцев или всей кисти. При пояснично-крестцовой плексопатии пациенты предъявляют жалобы на слабость в ногах в сочетании с парестезиями и онемением. 

Слабость начинается в дистальном отделе в сегментах L5-S1 и постепенно прогрессирует. Для диагностики назначают МРТ и/или электромиографию (ЭМГ). 

К МРТ признакам, свидетельствующим о радиационно-индуцированной плексопатии, относятся диффузный, мономорфный, симметричныи отек, а также наличие гиперинтенсивного сигнала от сплетения в Т2-режиме. 

На признаки рецидива опухоли может указывать неоднородное асимметричное очаговое образование с контрастным усилением. Дополнительным «ризнаком радиационно-индуцированной плексопатии может служить наличие миокимии, выявляемое клинически и на ЭМГ. 

Миокимия - это короткие спонтанные тетанические сокращения отдельных мышц или групп мышечных волокон. 

Головная боль при онкологии

Метастазы в головной мозг при опухолях различной локализации служат причиной головной боли чаще, чем первичные опухоли мозга. Основным источником метастазирования является рак легких. 

Среди первичных опухолей мозга головную боль чаще всего вызывают менингиомы, в большинстве своем являющиеся доброкачествекными опухолями. 

Примерно 80% злокачественных опухолей мозга составляют глиомы - опухоли, происходящие из глиальных клеток. 

Собственно ткань головного мозга лишена ноцицепторов; боль возникает в том случае, если опухоль оказывает давление на сосуды или мозговые оболочки. 

Оболочки мозга и сосуды иннервируются шейными и черепными (главным образом тройничным) нервами. 

Боль, обусловленная опухолью, обычно сильнее в утренние часы и сопровождается рвотой, спутанностью сознания, двоением в глазах и слабостью. Боль усиливается при повышении внутричерепного давления во время, например, чихания или опорожнения кишечника.

Пациенты, у которых головная боль длительно предшествовала злокачественной опухоли, нуждаются в более внимательном наблюдении. 

При исследовании глазного дна в случае повышения внутричерепного давления выявляют отек диска зрительного нерва.

Боль вследствие опухолевой компрессии спинного мозга 

Компрессия спинного мозга опухолью встречается у 2—5% онкологических больних. 

Опухоль вызывает отек, воспаление, нарушение оксигенации, а также механическое сдавление спинного мозга с непосредственным повреждением вещества и сосудов. У пациентов возникает острая боль в спине, имеются также признаки неврологического дефицита, например различные нарушения чувствительности и мышечная слабость. 

Возможно развитие тазовых нарушений - неотложного состояния, требующего немедленного медицинского вмешательства. Исход зависит от мер, принятых в первые часы. 

Боль, обусловленная операцией по удалению опухоли 

Боль после торакотомии

Торакотомию выполняют, чтобы получить доступ к легким, сердцу, пищеводу, аорте или грудному отделу позвоночника и произвести удаление опухоли. 

Межреберные нервы могут быть повреждены ретракторами, при разрезах и наложении швов. 

Нередко происходит полная ятрогенная перерезка нерва, нерв может быть втянутым в шов при закрытии грудной полости. 

Сильную боль в течение первого года после торакотомии отмечают 3-5% пациентов. 50% пациентов сообщают о том, что эта боль нарушает их повседневную жизнь. Боль резкая и мучительная, во время обследования она усиливается при прикосновении к коже. 

Обычно боль развивается в течение 1-2 мес. после оперативного вмешательства. 

Боль после мастэктомии

Мастэктомия это операция по удалению молочной железы. 

По данным статистики, рак молочной железы диагностируется у каждой восьмой женщины; примерно в 60% случаев необходимо хирургическое лечение для удаления первичной опухоли и подмышечных лимфатических узлов. 

По имеющимся оценкам, примерно 50% женщин после операции испытывают хроническую боль. Во время операции может быть поврежден межреберно-плечевой нерв, который иннервирует заднюю поверхность руки, подмышечную область и переднюю стенку грудной клетки. 

Такие пациентки приходят на обследование к врачу с характерной позой: держат руку прижатой к грудной клетке, так как ее движения усиливают боль. 

Другие заболевания, являющиеся причиной боли

У 10% онкологических больных имеются сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной боли, например остеоартрит коленных суставов или болевая диабетическая невропатия. 

Во время обследования необходимо уточнить анамнез и выяснить у пациента, имеются ли у него подобные заболевания. Следует учитывать, что у онкологического пациента боль может быть обусловлена не только опухолью. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Прежде чем начать лечить боль у онкологических больных, необходимо уточнить их ожидания и согласовать реальные цели терапии. 

Некоторые пациенты настаивают на более интенсивных методах лечения, другие предпочитают менее агрессивную терапию. При планировании курса лечения боли необходимо определить каждый из возможных ее источников. 

Схема терапии может сочетать назначение неопиоидных анальгетиков, апиоидов, инъекций, лучевой терапии и хирургических процедур. 

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует применение трехступенчатой «лестницы обезболивания» при онкологической боли. 

«Лестница» ВОЗ является «золотым стандартом» и основой лечения боли у онкологических больных. 

Первый шаг предполагает назначение неопиоидных анальгетиков при умеренной интенсивности боли. 

Второй шаг включает назначение короткодействующих опиоидов средней силы в комбинации с неопиоидными обезболивающими препаратами или без них. 

Третий шаг подразумевает назначение более сильных опиоидов в сочетании с неопиоидными анальгетиками или без них. 

Важно помнить, что опиоиды являются главным средством лечения онкологической боли, а во многих случаях потребуется назначение адъювантной терапии. 

Трехступенчатая схема не уточняет, какие препараты и в какой дозе следует применять.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии