Остеопороз (ОП) «безмолвная эпидемия»: фактор риска боли в спине, компрессионные переломы позвоночника

Остеопороз (МКБ–10: М80 Остеопороз с патологическим переломом; М81 Остеопороз без патологического перелома) - мультифакторное заболевание, характеризующееся уменьшением массы и нарушением структуры костной ткани, в которой сохраняется нормальное соотношение минерализованного и неминерализованного матрикса.

Остеопороз является результатом нарушения баланса функциональной активности остеобластов и остеокластов, что приводит к превышению резорбции кости над костеобразованием.

Остеопороз наблюдается при многих заболеваниях, характеризующихся генерализованной потерей костной субстанции, при этом все отделы скелета приобретают повышенную хрупкость и подверженность переломам. Локализованный остеопороз характеризуется вовлечением в патологический процесс ограниченных областей скелета.

Например, тел позвонков (беременность) или метафизов длинных костей нижних конечностей (ювенильный остеопороз).

Различают следующие типы остеопороза.

Первичный остеопороз.

• Постменопаузальный (тип I) - самая распространённая форма среди женщин, связанная с прекращением секреции эстрогенов, что способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего дифференцировку и активность остеокластов, резорбирующих кость.
• Сенильный (тип II) - возникает с одинаковой частотой у лиц обоих полов в возрасте старше 75 лет, связан с дефицитом половых стероидов, кальцитонина, со снижением абсорбции кальция в кишечнике и образования витамина D и/или развитием устойчивости к его действию, что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани.
• Ювенильный - у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно.
• Идиопатический - у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам.

Вторичный остеопороз - возникает в результате:

• эндокринных расстройств (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, болезнь Кушинга, сахарный диабет, гипогонадизм),
• ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит),
• заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени),
• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони),
• заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы),
• генетических нарушений (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса),
• другие заболевания и состояния (иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, трансплантация органов, медикаментозные воздействия).

Частота остеопороза. Увеличивается с возрастом. Первичный встречается после 50 лет у 30–40% женщин и у 5–15% мужчин. У женщин старше 80 лет частота достигает 70-80%.

Факторы риска первичного остеопороза: низкая масса тела, низкая или чрезмерная физическая активность; курение, алкоголизм; злоупотребление кофе, дефицит поступления кальция с пищей, дефицит витамина Д, длительное парентеральное питание; семейная предрасположенность; ранняя менопауза, позднее появление менструаций, бесплодие.

Причинами возникновения болей в спине при ОП могут быть: 

• 1) микроповреждения позвонков; 
• 2) компрессионный перелом тел позвонков; 
• 3) механическое сдавление связок и мышц, давление на ребpa, гребни подвздошных костей, межпозвонковые суставы вследствие патологического кифоза грудного отдела позвоночника и снижения роста.

Единственным клиническим проявлением остеопороза может быть чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающая из-за микротравматизации позвонков, накапливающейся с возрастом. 

Причиной острой боли в спине может явиться компрессионный перелом тел позвонков. Боль может иррадиировать в грудную клетку, брюшную полость или бедро с резким ограничением движений. 

Болевой синдром длится 1-2 недели, затем постепеннo стихает в течение 2—3 месяцев. 

Обычно страдают позвонки, испытывающие наибольшую осевую нагрузку (X-XII грудные и I—II поясничные позвонки). 

Острый болезненный компрессионный перелом позвоночника обнаруживается преимущественно у женщин в течение 15-20 лет после наступления менопаузы (ОП 1-го типа). 

В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела или при обычной ежедневной активности. 

В результате снижения высоты тел позвонков и увеличения передне-задней кривизны в месте перелома происходит компенсаторное увеличение поясничного лордоза, что может также служить причиной болевого синдрома (БС). 

Компрессионные переломы неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу. 

Каждый компрессионный перелом уменьшает длину позвоночника примерно на 1 см. 

Прогрессирующее изменение осанки приводит к длительному рефлекторному напряжению и укорочению околопозвоночных мышц, которые являются причиной хронической боли в спине. 

Пациенты нуждаются в многократном отдыхе в течение дня в положении лежа. 

При укорочении роста и выраженном грудном кифозе боль может быть связана с давлением на ребра, гребни подвздошных костей, межпозвонковые суставные поверхности. 

Боль по характеру тупая, ноющая, усиливается при любой физической нагрузке и ходьбе. Больные приобретают характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам. 

Характерной особенностью болевого синдрома в спине при является устойчивость к лечению НПВП. 

Особенности болевого синдрома в спине при ОП представлены ниже.

Типы болевого синдрома в спине при ОП

1. Чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающее из-за микротравматизации позвонков. Необходимость в многократном отдыхе в положении лежа в течение дня.
2. Хроническая умеренная боль или слабая боль — множественные компрессионные переломы, вызывающие механическое сдавление связок, мышц и мест их прикреплений.
3. Острая боль при свежем компрессионном переломе позвоночника, иррадиирующая по типу корешковой: резкая, длящаяся 1-2 недели и стихающая за 2-3 месяца.
4. Боль, связанная с вертеброгенным коллапсом (снижение высоты тел позвонков), длительностью до 3-6 месяцев.
5. Выраженный кифоз («вдовий горб») и снижение роста могут быть также причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межпозвонковые суставы.

Клиническая картина

Развивается бессимптомно; часто первое клиническое проявление - патологический перелом; кифоз позвоночника, боли в спине.

Рентгенологически оценивают выраженность заболевания в диафизах трубчатых костей на основании истончения кортикального слоя, что приводит к изменению костного индекса - соотношения между диаметром кости и толщиной её кортикального слоя. Наиболее точный метод оценки потери массы костной ткани - денситометрия.

Патоморфология.

Макроскопически снижение объёма костной ткани, чаще проявляющееся в трабекулярном слое; утолщения, деформации кости.

Микроскопия. Уменьшение толщины кортикальной пластинки, разрежение рисунка костных балок губчатого слоя; в губчатой кости - истончение трабекул, частичное или полное их исчезновение; уменьшение объема костной ткани в единице площади поля зрения микроскопа. Для остеопороза I типа характерно разрежение губчатого слоя, для остеопороза II типа - губчатого и кортикального слоёв.

Дифференциальный диагноз: остеопороз следует отличать от остеопении (физиологическая возрастная атрофия кости).

Осложнения: патологические переломы.

Исход. Вариабельный, зависит от причины, длительности и выраженности процесса.Несмотря на то что остеопороз (ОП) называют «безмолвной эпидемией», так как он протекает малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей, в значительном проценте случаев он ассоциирован с болевым синдромом в спине.