Комплекс мер, который включает обучение пациентов, диетотерапию, дозированную физическую активность в сочетании с правильно выбранными препаратами, способствует достижению лучших результатов в лечении остеоартрита.
29-01-23
Коленный сустав (КС) имеет целый ряд биомеханических особенностей, которые необходимо учитывать при проведении реабилитации.
Результат реабилитации после травм КС во многом определяется функциональным состоянием пателлофеморального сустава.
Важная роль в стабилизации КС принадлежит мышцам бедра и таза, в особенности большой ягодичной мышце, которая предотвращает отдинамической вальгусной установки как коленный сустав, так и всю нижнюю конечность, а также стабилизирует крестцово-подвздошный сустав.
Травмы КС чрезвычайно распространены, они составляют около 60% всех травм нижних конечностей у спортсменов.
Разработан ряд рекомендаций по профилактике артроза после травмы сустава, в качестве основного принципа рассматривается сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения.
Среди нефармакологических методов подчеркивается важность назначения физических упражнений, основанных на коррекции биомеханики опорно-двигательного аппарата, усилении ключевых мышц и аэробных нагрузках.
Главные причины прогрессирования артроза после травмы
- Децентрация надколенника
- Гипотонус ягодичных мышц
- Динамическая вальгусная установка коленного сустава
- Гипотонус грушевидной мышцы
- Болевой синдром
Нарушение централизации надколенника происходит по механизму порочного биомеханического круга, что при отсутствии лечения в дальнейшем приводит к ОА пателлофеморального сустава и КС в целом.
Другой порочный биомеханический круг связан с нарушением функций большой и средней ягодичных мышц в результате травмы или болевого синдрома. Снижение силы большой ягодичной мышцы было показано у спортсменок с травмой нижних конечностей, слабость средней ягодичной мышцы определялась у пациентов с болевым синдромом в области колена.
Ингибиция и слабость проксимальных стабилизаторов нижней конечности приводит к динамической вальгусной установке КС. Внутренняя ротация бедра и относительная наружная ротация голени, которые возникают при динамической вальгусной установке, приводят к увеличению нагрузки на пателлофеморальный сустав, провоцируют боль и дискомфорт в КС и, в свою очередь, вновь вызывают ингибицию ключевых мышц.
Одно из клинически значимых состояний при слабости большой ягодичной мышцы — гипертонус грушевидной мышцы.
Большая ягодичная мышца — важный стабилизатор крестцово-подвздошного сустава (КПС). При компрессии нерва, который ее иннервирует, большая ягодичная мышца подвергается гипотрофии, функциональная нестабильность КПС увеличивается, и формируется порочный круг в результате которого снова повышается тонус грушевидной мышцы и увеличивается уровень компрессии нервов.
Большая ягодичная мышца — главный разгибатель и наружный ротатор бедра, при дефиците ее функции возникает внутренняя ротация бедра, динамическая вальгусная установка КС, которая приводит не только к повышению вероятности травм, но и к персистенции пателлофеморального болевого синдрома.
При длительной персистенции синдрома грушевидной мышцы в результате аномальной тяги грушевидной мышцы происходит перегрузка тазобедренного сустава и формирование коксартроза, а также меняется биомеханика поясничного отдела позвоночника.
Таким образом, синдром грушевидной мышцы может существенно ухудшать результаты реабилитации после травм и операций в области КС.
Болевой синдром
Болевой синдром — это триггер нарушений двигательной системы, а нарушение биомеханики опорнодвигательного аппарата, в свою очередь, вызывает боль. Известно, что боль тормозит активность и функции мышц, изменяет структуру активации мышц и стратегию управления движением, нарушение моделей движения персистирует даже после снятия боли.
Поэтому в реабилитации необходимы мероприятия для контроля боли, а также обязательна обучение корректным двигательным стереотипам, таким как ходьба или сход со ступеньки.
Стойкая контрактура коленного сустава - что делать? https://travmakab.ru/news/534
Программа реабилитации
Структурированная обоснованная реабилитационная программа, основанная на понимании биомеханических закономерностей, важна для предотвращения развития ОА коленного сустава после травмы.
Основные задачи реабилитационной программы после травмы коленного сустава для предотвращения ОА:
- разработка объема движения;
- контроль боли и отека;
- централизация и релиз надколенника;
- холодовое воздействие
- выравнивание и стабилизация таза;
- тренировка корректных патгернов движения;
- контроль перегрузки;
- медикаментозная коррекция;
- активация ключевых мышц;
- стабилизация стопы;
- тренировка функциональных и спортивных движений;
- тренировка кардиореспираторной выносливости.
Разработка объема движения — пассивное разгибание и сгибание в КС — выполняется в исходньи положениях (и. п.) сидя и стоя. Очень важна частота применения данных упражнений в день.
Наиболее распространенная ошибка — занятие всего 1 раз в день, даже с квалифицированным инструктором.
Для биологических тканей эффективность мобилизации сустава после операции составляет не менее 5 раз в день, а лучше — каждый час.
Пациента необходимо информировать, чтобы как можно чаще он делал подобные упражнения самостоятельно.
При выполнении всех упражнений действует правило — без боли. Острой боли не должно быть, ноющая или тянущая боль, которая проходит за 30 секунд, не опасна.
Эффективным считают подход, когда статическая задержка в крайнем положении разгибания или сгибания сосгавляет 30 сек 3 раза, блок упражнений на объем движения выполняется 5 раз и более.
При разработке разгибания возможен вариант более длительной задержки в крайнем положении — до 10 минут (например,в и. п. пациента на спине нога провисает на подушке под низом голени).
Мобилизация надколенника вниз и вверх увеличивает объем движения
Движение надколенника вверх (30 сек задержки, 3 раза повтор) увеличивает разгибание в коленном суставе. А движение надколенника вниз увеличивает сгибание в колене. Движение надколенника вниз может использоваться вместе с мобилизацией на сгибание в и. п. сидя свесив ноги — этот прием значительно увеличивает эффективносгь разработки сгибания.
Мобилизация жировой подушки в стороны (медленно, глубоко, сдвигая слои жирового тела возле большеберцовой кости) влияет на уровень конечного разгибания в КС. Эффективность разработки разгибания значительно возрастает, повышает приверженность реабилитации. Прием выполняется 2 минуты.
Мобилизация надколенника и жировой подушки выполняется 2 раза в день, а в случае запущенной контрактуры 4 раза в день, с добавлением ферментных препаратов.
Контроль отека
Контроль отека осуществляется как с использованием физических факторов (холод и магнитотерапия), так и с использованием подъема конечности (колено на подушке или валике, выше таза), а также медикаментозной поддержки.
Локализация холодового воздействия — низ надколенника, длительность 10 минут, кратность 3-5 раз в день (лучше во второй половине дня), температура компресса для холода 0-5 °С, чаще при перегрузке или дискомфорте. Прием может использоваться совместно с провисанием, когда голень пациента находится на валике. Показана эффективность осуществления охлаждения в режиме 10 минут, с 10 минутами перерыва между охлаждениями (интервальная холодовая терапия).
Магнитотерапия обладает противоотечным и противовоспалительным действием. По данным этих исследований, магнитотерапия низкочастатным переменным магнитным полем обладает противоболевым действием, уменьшает скованность и улучшает физическую функцию у пациентов с ОА. Механизмы влияния низкочастотной магнитотерапии реализуются за счет влияния на активацию ферментных каскадов в хряще, активацию пролиферации хондроцитов, улучшение метаболизма хряща и уменьшения апоптоза хондроцитов.
Медикаментозная коррекция боли возможна за счет использования различных групп препаратов. В условиях коморбидности, наличия у пациентов с ОА сопутствующих заболеваний особую роль приобретают медленнодействующие структурно-модифицирующие средства (SYSADOA), которые обладают минимальными побочными действиями и порой имеют очень полезные дополнительные свойства, которые улучшают качество жизни пациента с ОА, а также могут использоваться для профилактики его развития.
Например, диацереин (Диафлекс) обладает анальгетическим действием, а также системным противовоспалительным влиянием на организм в целом, за счет чего уменьшает развитие ОА при хорошей переносимости терапии. Кроме того, использование диацереина снижает уровень гликемии и гликированного гемоглобина, уменьшает индекс массы тела и яапения жирового гепатоза.
Внутримышечное введение гликозаминогликан-пептидного комплекса Румалон или хондропротекторов способно снижать боль и воспаление при ОА коленного сустава у коморбидных пациентов.
При комбинированном применении хондропротекторов и Диафлекса было установлено значительное уменьшение боли (на 62,8%), прием НПВП удалось полностью прекратить у 77,5% пациентов.
Централизация надколенника
Централизация надколенника у пациента после травмы КС — одна из самых важных задач реабилитации.
Нарушение конгруэнтности в пателлофеморальном суставе клинически проявляется крепитацией, хрустом и щелчками надколенника. При гипотрофии внутренней широкой мышцы бедра в наружной широкой мышце бедра развиваются спайки и фасциальное укорочение.
Реабилитационная тактика заключается в глубоком массаже спайки наружной широкой мышцы бедра (поперечный и функциональный массаж, миофасциальный релиз) и активацией внутренней широкой мышцы бедра. Упражнение занимает 5 минут, выполняется 2 раза в день.
Выравнивание и стабилизация таза помогают уменьшить и предотвратить динамический вальгус коленного сустава и скорректировать синдром грушевидной мышцы.
Для выравнивания таза и стабилизации КПС можно применять методику, предложенную Д. Лифом. Для нормализации положения таза используются движения нижних конечностей, сочетанные с биомеханическим выравниванием в обоих КПС. Затем в условии стабилизации таза специальным поясом или ремнем, который затягивается на любую ширину, осуществляется изолированное статическое укрепление большой ягощпной мышцы (в и. п. на животе, за счет вытягивания пятки удлиняется тренируемая нога), статическое удержание 1-2 минуты, 2 раза в день. Применение методики позволяет за 1-1,5 месяца полностью восстановить объем и силу большой ягодичной мышцы и стабилизировать КПС.
Обучение корректным стереотипам движения
Обучение корректным стереотипам движения начинается с тренировки ходьбы и схода со ступеньки.
Для тренировки ходьбы после операции, если пациент вынужденно не нагружал оперированную ногу, выбирают ходьбу с контролем равномерного распределения нагрузки на обе ноги перед зеркалом, важно при этом, чтобы в момент контакта стопы с опорой напрягалась большая ягодичная мышца с этой же стороны. Если у пациента не бьшо перерыва в ходьбе, используется прием «сближение стоп» — ходьба с постановкой стоп вдоль одной линии.
Этот прием значимо и наглядно уменьшает проявления динамического вальгуса коленного сустава при ходьбе. Дпя того чтобы ввести нормальную ходьбу в двигательный стереотип пациента, тренировка должна осущеггвляться 1 раз в день, и напоминание о корректной ходьбе (например, на мобильном телефоне) должно быть сделано 4-5 раз в день. Постепенно улучшение ходьбы входит в привычку.
Сход со ступеньки осуществляется перед зеркалом. При этом важен контроль ягодичных мышц с проблемной стороны. Высота ступеньки небольшая, как правило, начинается тренировка с 5-7 см. В этом упражнении пациент учится предотвращать динамическую вальгусную установку коленного сустава.
Контроль перегрузки
Контроль перегрузки осуществляется двумя путями: исключаются нагрузки, которые априори вызовут компрессию в пателлофеморальном суставе (глубокие приседания, прыжки, спорт), а также можно использовать следующий прием. Когда вечером пациент выполняет холодовую терапию, он может определить, как ощущается коленный сустав. Если боль или тяжесть в колене больше, чем обычно, значит в этот день была перегрузка либо за счет некорректного стереотипа движения, либо за счет спишком большого количества безопасных движений (например, много ходьбы).
Ключевые мышцы для КС — это мышцы, которые с разных сторон осуществляют стабилизацию колена. С внутренней стороны необходимо тренировать длинные приводящие мышцы. Сзади стабилизация осуществляется задней группой мышц бедра (бицепс, полумембранозная и полусухожильная мышцы). Важный стабилизатор коленного сустава, особенно для пациентов с реконструкцией ПКС, — подколенная мышца (m. popliteus).
Медикаментозная поддержка
Для оптимального мышечного тренинга необходимо полноценнов питание с включением белка в каждый прием пищи. А также медикаментозная поддержка анаэробного и аэробного энергообеспечения мышечных волокон, которая может быть осуществлена таким препаратом, как левокарнитин (например, Л-Карнитин).
Он сказывает метаболическое, анаболическое, антигипоксическое действия, активирует жировой обмен, стимулирует регенерацию, повышает аппетит. Является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности кофермента А (КоА).
Снижает основной обмен, замедляет распад белковых и углеводных молекул. Способствует проникновению через мембраны митохондрий и расщеплению длинноцепочечных жирных кислот с образованием ацетил-КоА (необходим для обеспечения глюконеогенеза, образования кетоновых тел, синтеза холина, окислительного фосфорилирования и образования АТФ). Мобилизует жир из жировых депо.
Конкурентно вытесняя глюкозу, включает жирнокислотный метаболический шунт, активность которого не лимитирована кислородом (в отличие от аэробного гликолиза), в связи с чем левокарнитин эффективен в условиях острой гипоксии. Он повышает порог резистентности к физической нагрузке, восстанавливает работоспособность после длительных физических нагрузок.
Положение стопы
Функциональное состояние стопы влияет на динамическую вальгусную установку колена, функция стопы тесно связана с тазом. Как правило, дпя стабилизации стопы необходимо регулярно выполнять функциональный массаж камбаловидной мышцы, проводить коррекцию синдрома переднего тарзального канала и статически укреплять заднюю большеберцовую мышцу.
Тренировка функциональных и спортивных движений
Тренировка функциональных и спортивных движений с визуальным контролем осуществляется на более поздних этапах реабилитации. Одно из универсальных упражнений — «ласточка», в и. п. стоя на одной ноге перед зеркалом. Сохраняя ровное положение колена опорной ноги, пациент наклоняет корпус вперед, вытягивает противоположную ногу параллельно полу.
Плиометрические (прыжковые) упражнения развивают контроль динамической вальгусной установки при выполнении взрывных силовых движений. Биомеханика выполнения прыжка очень важна, поскольку ошибки, допущенные во время выполнения спортивного движения, приводят к травме передней крестообразной связки, способствуют микротравматизации и развитию ПФБС.
Основная биомеханическая ошибка при старте и приземлении — вальгусная установка КС, для предотвращения которой необходима координированная работа мышц бедра и стабилизаторов таза. Прогрессия осуществляется за счет увеличения длины, усложнения вида, увеличения темпа, длительности прьикковой нагрузки.
Тренировка кардиореспираторной выносливости (аэробные нагрузки) осуществляется от 30 минут не менее 3-4 раз в неделю и должна захватывать не менее 2/3 всех мышц тела, на определенной частоте сердечных сокращений.
Обычно ЧСС при выполнении аэробных нагрузок 120-140 ударов в минуту.
Предпочтительны варианты, которые исключают ударную нагрузку на коленный сустав (эллипсоид, гребной тренажер, прогулки быстрым шагом, плавание — за исключением брасса).
Остеопороз (ОП) «безмолвная эпидемия»: фактор риска боли в спине, компрессионные переломы позвоночника 
