Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.
08-06-23
Клинические варианты:
- Рецидивирующие вспышки воспалительного артрита
- Хроническая артропатия
- Накопление кристаллов уратов в виде тофатических отложений
- Мочекислый нефролитиаз
- Хроническая нефропатия
У большинства людей с гиперурикемией никогда не возникает клинической картины, связанного с отложением кристаллов уратов. Гиперурикемия ≠ подагра
Клинические стадии
- Атаки
- Межприступный период
- Хронический подагрический артрит и тофусная подагра
Провоцирующие факторы:
Немодифицируемые
|
Модифицируемые
|
Мужской пол
|
ожирение
|
Пожилой возраст
|
высокопуриновое питание
|
Этническая принадлежность
|
артериальная гипертензия
|
Генетическая предрасположенность
|
ХБП
|
|
использование тиазидных или петлевых диуретиков, низких доз аспирина, циклоспорина А
|
|
постменопауза
|
Клиническая картина подагрической атаки:
- Сильная боль, покраснение, повышение температуры тела, отек
- Максимальная выраженность симптомов обычно в течение 12–24 часов.
- Разрешение - несколько дней-несколько недель.
- Атаки чаще всего ночью или ранним утром.
- Не менее 80% начальных обострений затрагивают один сустав - чаще всего первый плюснефаланговый или коленный.
- Воспаление, отек и покраснение распространяется за пределы сустава.
- Нечастое поражение аксиальных суставов. При вовлечении чаще всего поясничный отдел позвоночника.
Поздние/повторные атаки:
Полиартикулярные атаки более характерны для поздних атак, чем для первых
У большинства нелеченных пациентов второй приступ возникает в течение 2х лет после первого
Риск повторных обострений выше у лиц с выраженной гиперурикемией на исходном уровне и с хроническим заболеванием почек.
Тофусная подагра:
Локализация тофусов: суставные кости и хрящи, сумки, мягкие ткани, сухожилия, связки и энтезы. Обычно безболезненны, могут истончать кожу, просвечиваясь белым/желтым цветом
Диагностика: клиника, обычной рентгенографии, другие методы визуализации более чувствительны для их обнаружения, включая ультразвуковое исследование, двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Лабораторная диагностика:
Во время приступа подагры неспецифические изменения: нейтрофильный лейкоцитоз и/или повышение скорости оседания СОЭ, СРБ.
Наиболее точное время для оценки уровня уратов в сыворотке (и установления исходного значения) составляет две недели (по некоторым данным 4) или более после полного стихания приступа подагры. (пороговое значение 400 мкмоль/л)
Артроцентез пораженного сустава обязателен для всех пациентов с впервые возникшим острым моноартритом
Тофусы также можно аспирировать для анализа кристаллов с помощью поляризационной микроскопии. В суставной жидкости проводится подсчет и дифференциацию клеток, окрашивание по Граму, посев, а также микроскопический анализ на наличие кристаллов.
Инструментальная диагностика
- УЗИ: ранняя диагностика у пациентов с гиперурикемией на доклинической стадии или контроль терапии
- Рентгенография: на ранних стадиях без изменений, при установленном диагнозе выдавленные эрозии или литические участки с нависающими краями.
- МРТ рутинно не назначается, используется для диф. диагностики
Лечение:
- Чем раньше начато лечение, тем быстрее и полнее исчезают симптомы.
- Уратснижающую терапию не следует прерывать во время обострения
Терапия атаки:
|
Глюкокортикостероиды
|
НПВС (предпочтительно начать лечение в течение 48 часов)
|
Колхицин
|
Внутрисуставное введение ГКС
|
Группы пациентов
|
Противопоказания к НПВС
|
Молодые пациенты, сопутсвующие инфекции, непереносимость ГКС, неконтролируемый СД, частые атаки
|
Не могут принимать НПВС и/или 1 или 2 активно воспаленных сустава
|
|
|
|
|
|
Препараты и дозы
|
Преднизолон, начальная доза 30-40 мг до разрешения обострения
|
Напроксен 500 мг 2 раза в сутки, индометацин 50 мг 3 раза в сутки
Не использовать аспирин!
|
1.5 мг в первый день (1.0 мг и через час 0.5 мг), затем 1 мг в последующие дни
|
|
Длительность и отмена лечения
|
Снижение в течение 7-10 д.
|
Прекратить через 2-3 дня после исчезновения симптомов
|
Ступенчатое снижение по мере купирования обострения в течение 2-3 дней
|
|
Уратснижащая терапия:
Показания:
- тофусная форма подагры с рентгенологическими признаками повреждения суставов, двумя и более обострениями в год
- ХБП выше III стадии
- сМК > 535 мкмоль/л или мочекаменной болезнью
Целевой уровень сМК менее 360 мкмоль/л
УСТ не назначается: 1) при первом приступе (есть исключения); 2) при выявлении бессимптомной гиперурикемии; 3) пациентам без тофусной формы заболевания или при редких (менее двух) вспышках подагры.
Стартовая доза 50–100 мг/сут аллопуринола
Самая часто используемая дозировка: 300 мг/сут, при недостижении целевого уровня необходимо титровать до 600–800 мг/сут. Запоздалое начало УСТ приводит к ускоренному отложению и тяжелому растворению кристаллов МУН
- сопутствующая противовоспалительная профилактика (например, колхицин, НПВП, преднизолон) в течение 3-6 месяцев
При неэффективности ингибитора ксантиноксидазы предпочтительно замена внутри группы (на фебуксостат) вместо добавления урикозурического агента.
Немедикаментозное лечение:
- ограничение употребления алкоголя
- ограничение потребления пуринов
- ограничение употребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы
- снижение массы тела
Недостаточно данных для использования: вишни/экстракта вишни, молочного белка и витамина С.
Сопутствующая лекарственная терапия при подагре:
- Замена гидрохлоротиазида на альтернативный антигипертензивный препарат, когда это возможно.
- Выбор лозартана в качестве предпочтительного антигипертензивного препарата
- Отмена низких доз аспирина при возможности
Рекомндации врача
Это заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях и органах (в основном в суставах) солей мочевой кислоты, которые оказывают повреждающее действие. Для уточнения диагноза обычно советуют осмотр врача ревматолога в ближайшее время для решения вопроса о проведении дополнительных методов обследования и назначения лечения в период обострения и профилактического лечения. При обострении (когда в суставе возникает сильная боль, отечность, покраснение) обычно рекомендуют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, например, Ибупрофен 400 мг до 3 раз в день для уменьшения боли. Для профилактики острых приступов подагры ревматолог может рекомендовать постоянный прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, например, Аллопуринол. Кроме этого, обычно назначают диету с ограничением продуктов богатых пуринами, в том числе, красного мяса (говядина, телятина, свинина, баранина), а также алкоголя.
Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.
Для подтверждения диагноза обычно проводится комплекс обследований: не менее чем через две недели после подагрической атаки проводится тест на уровень мочевой кислоты. Золотым стандартом диагностики является пункция сустава и получения суставной жидкости, которую осматривают под микроскопом для выявления кристаллов мочевой кислоты. Для ранней диагностики поражения суставов может быть рекомендовано ультразвуковое исследование, для более поздней оценки изменений и активности заболевания в суставах обычно рекомендуется рентгенография.
Лечение обычно зависит от течения заболевания: во время приступа подагрической атаки обычно рекомендуются нестероидные противовоспалительные препататы (например, напроксен 500 мг 2 раза в сутки, не рекомендуется использовать аспирин) или колхицин (1.5 мг в первый день, затем 1.0 мг в последующие дни) до стихания атаки. При непереносимости вышеуказанных препаратов или при наличии противопоказаний могут быть рекомендованы глюкокортикостероиды (например, преднизолон в начальной дозе 30-40 мг до разрешения обострения). Чем раньше начинается лечение, тем быстрее и полнее исчезают симптомы.
При наличии отложений кристаллов мочевой кислоты, повреждении суставов по данным рентгенографии или высоком уровне мочевой кислоты (выше 535 мкмоль/д) обычно используется уратснижающая терапия, направленная на снижение концентрации мочевой кислоты. Препаратом выбора обычно является аллопуринол, стартовая доза 50-100 мг/сут, однако возоможно ее увеличение до достижения целевых значений.
В качестве немедикаментозной терапии обычно рекомендуется: ограничение употребления алкоголя, ограничение потребления пуринов, ограничение употребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, снижение массы тела. К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся: все виды алкогольных напитков, некоторые виды рыбы, морепродуктов и моллюсков, в том числе анчоусы, сардины, сельдь, мидии, треска, морские гребешки, форель и пикша. Некоторые виды мяса, такие как бекон, индейка, телятина, оленина и мясные субпродукты, такие как печень.
Важная информация:
- Накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах (мочевая кислота - продукт метаболизма пуринов, компонентов нуклеиновых кислот)
- Критерий диагноза: кристаллы в суставной жидкости (аспирация при обострении)
- Бессимптомная гиперурикемия не требует терапии
- Терапия обострения: НПВС (Ибупрофен) снижают производство воспалительных цитокинов, Колхицин (парализует движение нейтрофилов) или кортикостероиды
- Хронический подагрический артрит – эрозии суставов, тофусы
- Нельзя начинать профилактическую терапию во время острого приступа
- Профилактическая терапия первой линии – Аллопуринол (таблетки)
- Аллопуринол тормозит фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту
- Профилактическая терапия только если обострения частые, в почках образуются уратные камни или артрит переходит в хронический
- Другие препараты для профилактики: фебуксостат (Аденурик), расбуриказа (Разурик), пробенецид
- Побочные реакции: Аллопуринол – кожные реакции, Колхицин – диарея