Подагра: как лечить?

Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.

08-06-23

Клинические варианты:

• Рецидивирующие вспышки воспалительного артрита
• Хроническая артропатия 
• Накопление кристаллов уратов в виде тофатических отложений 
• Мочекислый нефролитиаз 
• Хроническая нефропатия

У большинства людей с гиперурикемией никогда не возникает клинической картины, связанного с отложением кристаллов уратов. Гиперурикемия ≠ подагра

Клинические стадии 

1. Атаки
2. Межприступный период 
3. Хронический подагрический артрит и тофусная подагра

Провоцирующие факторы: 

Клиническая картина подагрической атаки:

1. Сильная боль, покраснение, повышение температуры тела, отек
2. Максимальная выраженность симптомов обычно в течение 12–24 часов. 
3. Разрешение - несколько дней-несколько недель. 
4. Атаки чаще всего ночью или ранним утром. 
5. Не менее 80% начальных обострений затрагивают один сустав - чаще всего первый плюснефаланговый или коленный. 
6. Воспаление, отек и покраснение распространяется за пределы сустава. 
7. Нечастое поражение аксиальных суставов. При вовлечении чаще всего поясничный отдел позвоночника. 

Поздние/повторные атаки: 

Полиартикулярные атаки более характерны для поздних атак, чем для первых

У большинства нелеченных пациентов второй приступ возникает в течение 2х лет после первого

Риск повторных обострений выше у лиц с выраженной гиперурикемией на исходном уровне и с хроническим заболеванием почек. 

Тофусная подагра:

Локализация тофусов: суставные кости и хрящи, сумки, мягкие ткани, сухожилия, связки и энтезы. Обычно безболезненны, могут истончать кожу, просвечиваясь белым/желтым цветом

Диагностика: клиника, обычной рентгенографии, другие методы визуализации более чувствительны для их обнаружения, включая ультразвуковое исследование, двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).  

Лабораторная диагностика: 

Во время приступа подагры неспецифические изменения: нейтрофильный лейкоцитоз и/или повышение скорости оседания СОЭ, СРБ.

Наиболее точное время для оценки уровня уратов в сыворотке (и установления исходного значения) составляет две недели (по некоторым данным 4) или более после полного стихания приступа подагры. (пороговое значение 400 мкмоль/л)

Артроцентез пораженного сустава обязателен для всех пациентов с впервые возникшим острым моноартритом 

Тофусы также можно аспирировать для анализа кристаллов с помощью поляризационной микроскопии. В суставной жидкости проводится подсчет и дифференциацию клеток, окрашивание по Граму, посев, а также микроскопический анализ на наличие кристаллов.  

Инструментальная диагностика

1. УЗИ: ранняя диагностика у пациентов с гиперурикемией на доклинической стадии или контроль терапии 
2. Рентгенография: на ранних стадиях без изменений, при установленном диагнозе выдавленные эрозии или литические участки с нависающими краями. 
3. МРТ рутинно не назначается, используется для диф. диагностики

Лечение: 

• Чем раньше начато лечение, тем быстрее и полнее исчезают симптомы. 
• Уратснижающую терапию не следует прерывать во время обострения

Терапия атаки: 

Уратснижащая терапия: 

Показания: 

1. тофусная форма подагры с рентгенологическими признаками повреждения суставов, двумя и более обострениями в год 
2. ХБП выше III стадии
3. сМК > 535 мкмоль/л или мочекаменной болезнью 

Целевой уровень сМК менее 360 мкмоль/л

УСТ не назначается: 1) при первом приступе (есть исключения); 2) при выявлении бессимптомной гиперурикемии; 3) пациентам без тофусной формы заболевания или при редких (менее двух) вспышках подагры. 

Стартовая доза 50–100 мг/сут аллопуринола 

Самая часто используемая дозировка: 300 мг/сут, при недостижении целевого уровня необходимо титровать до 600–800 мг/сут. Запоздалое начало УСТ приводит к ускоренному отложению и тяжелому растворению кристаллов МУН

• сопутствующая противовоспалительная профилактика (например, колхицин, НПВП, преднизолон) в течение 3-6 месяцев

При неэффективности ингибитора ксантиноксидазы предпочтительно замена внутри группы (на фебуксостат) вместо добавления урикозурического агента.

Немедикаментозное лечение: 

• ограничение употребления алкоголя
• ограничение потребления пуринов 
• ограничение употребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы
• снижение массы тела

Недостаточно данных для использования: вишни/экстракта вишни, молочного белка и витамина С. 

​​Сопутствующая лекарственная терапия при подагре: 

• Замена гидрохлоротиазида на альтернативный антигипертензивный препарат, когда это возможно. 
• Выбор лозартана в качестве предпочтительного антигипертензивного препарата
• Отмена низких доз аспирина при возможности

Рекомндации врача

Это заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях и органах (в основном в суставах) солей мочевой кислоты, которые оказывают повреждающее действие. Для уточнения диагноза обычно советуют осмотр врача ревматолога в ближайшее время для решения вопроса о проведении дополнительных методов обследования и назначения лечения в период обострения и профилактического лечения. При обострении (когда в суставе возникает сильная боль, отечность, покраснение) обычно рекомендуют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, например, Ибупрофен 400 мг до 3 раз в день для уменьшения боли. Для профилактики острых приступов подагры ревматолог может рекомендовать постоянный прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, например, Аллопуринол. Кроме этого, обычно назначают диету с ограничением продуктов богатых пуринами, в том числе, красного мяса (говядина, телятина, свинина, баранина), а также алкоголя.

Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.

Для подтверждения диагноза обычно проводится комплекс обследований: не менее чем через две недели после подагрической атаки проводится тест на уровень мочевой кислоты. Золотым стандартом диагностики является пункция сустава и получения суставной жидкости, которую осматривают под микроскопом для выявления кристаллов мочевой кислоты. Для ранней диагностики поражения суставов может быть рекомендовано ультразвуковое исследование, для более поздней оценки изменений и активности заболевания в суставах обычно рекомендуется рентгенография.

Лечение обычно зависит от течения заболевания: во время приступа подагрической атаки обычно рекомендуются нестероидные противовоспалительные препататы (например, напроксен 500 мг 2 раза в сутки, не рекомендуется использовать аспирин) или колхицин (1.5 мг в первый день, затем 1.0 мг в последующие дни) до стихания атаки. При непереносимости вышеуказанных препаратов или при наличии противопоказаний могут быть рекомендованы глюкокортикостероиды (например, преднизолон в начальной дозе 30-40 мг до разрешения обострения). Чем раньше начинается лечение, тем быстрее и полнее исчезают симптомы.

При наличии отложений кристаллов мочевой кислоты, повреждении суставов по данным рентгенографии или высоком уровне мочевой кислоты (выше 535 мкмоль/д) обычно используется уратснижающая терапия, направленная на снижение концентрации мочевой кислоты. Препаратом выбора обычно является аллопуринол, стартовая доза 50-100 мг/сут, однако возоможно ее увеличение до достижения целевых значений.

В качестве немедикаментозной терапии обычно рекомендуется:  ограничение употребления алкоголя, ограничение потребления пуринов, ограничение употребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, снижение массы тела. К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся: все виды алкогольных напитков, некоторые виды рыбы, морепродуктов и моллюсков, в том числе анчоусы, сардины, сельдь, мидии, треска, морские гребешки, форель и пикша. Некоторые виды мяса, такие как бекон, индейка, телятина, оленина и мясные субпродукты, такие как печень.

Важная информация:

1. Накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах (мочевая кислота - продукт метаболизма пуринов, компонентов нуклеиновых кислот)
2. Критерий диагноза: кристаллы в суставной жидкости (аспирация при обострении)
3. Бессимптомная гиперурикемия не требует терапии
4. Терапия обострения: НПВС (Ибупрофен) снижают производство воспалительных цитокинов, Колхицин (парализует движение нейтрофилов) или кортикостероиды
5. Хронический подагрический артрит – эрозии суставов, тофусы
6. Нельзя начинать профилактическую терапию во время острого приступа
7. Профилактическая терапия первой линии – Аллопуринол (таблетки)
8. Аллопуринол тормозит фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту
9. Профилактическая терапия только если обострения частые, в почках образуются уратные камни или артрит переходит в хронический
10. Другие препараты для профилактики: фебуксостат (Аденурик), расбуриказа (Разурик), пробенецид
11. Побочные реакции: Аллопуринол – кожные реакции, Колхицин – диарея