Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Зрительные нарушения

Зрительные нарушения

01-07-23; просмотров + 747

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Острое ухудшение зрения

  1. ОНМК в вертебрально-базилярной системе
  2. Ретробульбарный неврит при рассеянной склерозе
  3. Повышение внутричерепного давления
  4. Психогенное (склонность к психогенным расстройствам)
  5. ЧМТ (перелом передней черепной ямки и глазницы)
  6. Ретинальная мигрень
  7. Воспалительные или инфекционные поражения зрительного нерва (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис, корь, краснуха)

Медленно прогрессирующее ухудшение зрения характерно для

  1. опухоли передней черепной ямки
  2. заболеваний глаза (увеит, глаукома, ретинопатия, катаракта)
  3. нейрофиброматоз Реклингхаузена тип I

Транзиторные нарушения зрения:

  1. транзиторная монокулярная слепота вследствии кардиогенной эмболии
  2. гемодинамические нарушения (коагулопатии, острая гиповолемия)
  3. Мигрень, рассеянный склероз.
  4. эпилепсия
  5. отек дисков зрительного нерва
  6. психогенное

Лечение в зависимости от основной нозологии, которая привела к зрительным расстройствам

Красный флаг: выпадение поля зрения (ОНМК, отслойка сетчатки)

Анизокория

Красные флаги: признаки ОНМК (очаговый неврологический дефицит) + анизокория;

  1. Анизокория - неравные размеры зрачков. Различные причины могут иметь последствия от доброкачественных до опасных для жизни.
  2. Ключевые аспекты физического обследования: размер зрачка при свете, размер зрачка в темноте, реактивность зрачка на свет и темноту
  3. Реактивность зрачка часто субъективно оценивается по шкале от 0 (нет реакции) до 4 (очень быстрая реакция). Подобно рефлексам на растяжение мышц, симметрия часто более важна, чем абсолютная числовая оценка.
  4. Анизокория сокращения - это явление, при котором зрачок глаза с прямым освещением сужается больше, чем зрачок противоположного глаза - более частая форма поражения.

Анизокория расширения - замедленное расширение миотического зрачка до темноты, является признаком синдрома Горнера.

Дифференциальный диагноз и тактика базируются в первую очередь на основании дополнительных признаков:

Диплопия и птоз наряду с анизокорией могут указывать на наличие паралича третьего нерва. В зависимости от локализации поражения обследование может требовать МРТ.

Боль часто связана с расширением или разрывом внутричерепной аневризмы, вызывающей компрессионный паралич третьего нерва или расслоение сонной артерии (метод выбора МРА), но также очень типична для микрососудистых (ишемических или «диабетических») глазных моторных невропатий.

Проптоз часто указывает на объемное поражение орбиты (метод визуализации варьируется - КТ / МРТ).

Дизартрия, дисфагия, птоз (связанный с синдромом Горнера), дизестезия и дискоординация указывают на локализацию ствола мозга (например, латеральный медуллярный синдром) - предпочтительно МРТ.

Вырез радужной оболочки может указывать на травму или разрыв сфинктера как факторы, способствующие нарушению движения зрачка.

Лечение напрямую зависит от природы анизокории.

Диплопия

А. Бинокулярная ( регрессирует при закрытии одного глаза):

  • Характеристики диплопии:
    1. 1. постоянная или преходящая ( миастения);
    2. 2. в какой плоскости возникает: горизонтальной, вертикальной или косой
    3. 3. возникает при взгляде вдаль или вблизи
    4. 4. возникает ли при взгляде в определенную сторону или нет.
    5. «Красные флаги» : головная боль, боли при движении глазных яблок, птоз, дисфагия, возраст более 55 лет, лихорадка, необъяснимая потеря веса.
  • Типы поражений:
  1. -надъядерное – поражение путей между корой и ядрами
  2. -межъядерное-поражение путей между ядрами
  3. -подъядерное поражение нервов, нервно-мышечного синапса или мышц.

Причины бинокулярной диплопии:

  1. -лучевая терапия. -поражение глазодвигательного, блокового, отводящего нервов (тромбоз венозных синусов, сахарный диабет, гаммапатии)
  2. -рассеянный склероз
  3. -инфекция (б. Лайма, синдром Рамсея Ханта),
  4. -кровоизлияние
  5. -опухоли ( в т.ч. карциноматоз мозговых оболочек)
  6. -каротидно-кавернозная фистулы
  7. -васкулит (напр. гранулематоз Вегенера)
  8. -ОВДП, синдром Миллера-Фишера, ХВДП
  9. -диссекция сонной артерии
  10. -аневризма
  11. -идиопатическая внутричерепная гипотензия
  12. -тиреоидная офтальмопатия
  13. - миастения
  14. -стволовой инсульт ( никогда не видно на КТ)
  15. -синдром Толоса-Ханта
  16. -операции на глазном яблоке
  17. -идиопатический миозит орбиты
  18. -офтальмоплегическая мигрень
  19. -глазная нейромиотония
  20. -токсическое воздействие: кокаин, силденафил

В. Монокулярная диплопия- двоение изображения при взгляде одним глазом (когда второй глаз закрыт):

  1. -нарушение рефракции
  2. -дефект роговицы (включая синдром сухого глаза)
  3. - катаракта
  4. заболевания желтого пятна

В рамках телемедицинской консультации можно через видеосвязь попытаться проверить имеются ли ограничения объема движения глазных яблок.

  1. Дебют (остро/постепенно). Постепенный процесс может указывать за нео.
  2. Диплопия при взгляде одним глазом или двумя глазами? Монокулярная диплопия характерна для офтальмологической патологии: катаракты, кератоконуса, неровной поверхности роговицы, астигматизм. Бинокулярная для поражения глазодвигательных, отводящих нервов.
  3. Присутствие боли и ее связь с движением глазных яблок. Боль позволяет предположить механическое давление (нео) или воспалительный процесс.
  4. Наличие сопутствующих неврологических симптомов (чувствительные, двигательные расстройства). Могут указывать на неврологические заболевания, ОНМК, РС, миастения.
  5. Наличие хронических заболеваний в частности сахарного диабета и гипертонической болезни. Вероятность осложнений: ОНМК, паралич IV, VI черепных нервов.

Изолированный паралич одного из глазодвигательных нервов, не вовлекающий зрачок (размер, прямая и содружественная реакция на свет) может разрешиться спонтанно.

Диплопия

МКБ 10 H53.2

Критерии диагноза

двоение перед глазами

Этиология

- лучевая терапия. -поражение глазодвигательного, блокового, отводящего нервов (тромбоз венозных синусов, сахарный диабет, гаммапатии)

- рассеянный склероз

- инфекция (б. Лайма, синдром Рамсея Ханта),

- кровоизлияние

- опухоли ( в т.ч. карциноматоз мозговых оболочек)

- каротидно-кавернозная фистулы

- васкулит (напр. гранулематоз Вегенера)

- ОВДП, синдром Миллера-Фишера, ХВДП

- диссекция сонной артерии

- аневризма

- идиопатическая внутричерепная гипотензия

- тиреоидная офтальмопатия

- миастения

- стволовой инсульт ( никогда не видно на КТ)

- синдром Толоса-Ханта

- операции на глазном яблоке

- идиопатический миозит орбиты

- офтальмоплегическая мигрень

- глазная нейромиотония

- токсическое воздействие: кокаин, силденафил

Обследования для подтверждения

консультация окулиста, невролога

офтальмоскопия

МРТ головного мозга при бинокулярной диплопии

Терапия

в зависимости от предполагаемой причины

Мифы и вмешательства, которые не продемонстрировали эффекта

остеохондроз как причина

Важные комментарии

Красные флаги: головная боль, боли при движении глазных яблок, птоз, дисфагия, возраст более 55 лет, лихорадка, необъяснимая потеря веса.

Птоз

1 Уточняющие вопросы: с рождения, остро возникла или медленная прогрессия, изменение в течение дня, утомляемость, диплопия, операции на глазах, травмы, семейный анамнез.

2 Причины птоза:

А. Врожденная аномалия поднимающей мышцы. Часто односторонняя. У многих амблиопия, косоглазие с детства.

Б. Апоневротический птоз (расслоение). Только птоз. Наиболее частая причина птоза- ношение контактных линз, осложнение после оперативного лечения катаракты.

В. Паралич глазодвигательного нерва. Односторонний птоз. Нарушение движения глаза, диплопия. Если расширен зрачок- срочно ищем аневризму (задней соед. артерии).

Г. Синдром Горнера: одностороннее поражение, птоз, миоз, энофтальм, ангидроз.

Д. Миастения: одно или двустороннее. Часто диплопия, аномалии движения глаз. Птоз изменяется в течение дня. Синдром патологической мышечной утомляемости (к вечеру усиление).

Е. Заболевание мышц (миопатия): двусторонние нарушения. Могут поражены другие экстраокулярные мышцы. Часто офтальмоплегия без диплопии.

Ж. Патология века: глазные инфекции, новообразования век.

  1. При подозрении на поражение глазодвигательного нерва, синдром Горнера- МРТ ГМ
  2. Ложный птоз может быть за счет энофтальма.

5 Лечение: синдром Горнера- глазные капли нафазолин, апраклонидин. Хирургическое лечение птоза. Возможны осложнения: лагофтальм.

Птоз

МКБ 10 H02.4, Q10.0

Критерии диагноза

опущение века

Этиология

• паралич глазодвигательного нерва

• Синдром Бернара-Горнера

• миастения (глазная форма)

• миопатия

• паралич Белла

Обследования для подтверждения

МРТ головного мозга, АТ к АХР

Терапия

зависит от этиологии птоза

Мифы и вмешательства, которые не продемонстрировали эффекта

-

Важные комментарии

острое развитие, при исключении невропатии ЛН является красным флагом




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

АКТУАЛЬНО

Ушиб копчика

Ушиб копчика, крестца и ягодиц (гематома): что делать, как лечить?

Ушиб крестец копчик и немного левый задний бок. Нарушения покрова нет. Синяков и кровоподтеков нет.

S30.0 | 29-11-22
Асептический некроз

Асептический некроз кости, септический остеонекроз, остеолиз: что это, определения стадии

Асептический некроз— патологический процесс, сопровождающийся омертвением участка костной ткани, реже целой кости, обычно в результате нарушения ее питания вследствие травмы, тромбоза питающих кость сосудов, эндокринной патологии и др.

M87.0 | 29-11-22
Ревматоидный артрит: патогенез

Ревматоидный артрит: патогенез, почему происходит разрушение сустава

В основе патогенеза РА лежат сложные нарушения иммунного ответа, следствием которых является развитие хронического аутоиммунного воспаления (Насонов Е.Л., 2004; Мазуров В.И., ЛилаА.М„ 2000; Muller-LadnerU., Pap Т., 2005)

M06.9 | 29-11-22
Псориатический артрит (ПА): патогенез

Псориатический артрит (ПА): патогенез и патофизиология псориатического артрита

В этиопатогенезе ПА обсуждаются как генетические, таки внешние средовые (травма, нервно-психический стресс, вирусная, стрептококковая инфекция) факторы, но ведущую роль отводят иммунологическим (гуморальным и клеточным) нарушениям

L40.5 | 29-11-22
Врожденная косорукость

Врожденная косорукость (manus varum и manus valgum): причины, степени, лечение

Косорукость — анатомический дефект верхней конечности в результате онтогенетически детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки. Проявляется как нарушением функции, так и косметическим пороком. Различают две основные формы: manus varum и manus valgum.

Q71.4 | 29-11-22
Межмышечная гематома

Межмышечная гематома: причины, диагностика, как лечить? ! рекомендации Центра имени Н.И. Пирогова

Гематомой называют ограниченное скопление крови в ткани, которое образуется вследствие кровотечения. Гематома возникает из-за нарушения целостности сосудов при переломах костей, ушибах, ударах, ранениях, проколах вен и артерий, разрывах стенок сосудов, при неправильной или неполной остановке кровотечения.

M79.8 | 01-03-23
Опухоли костей

Опухоли костей: классификация, статистика

Причину возникновения опухолей костей связывают с эмбриональным и поаэмбриональным нарушениями развития костной ткани, влиянием радиации и воздействием канцерогенных веществ. 

C40 | 14-03-23
Лечение онкологии костей

Лечение онкологии костей: тактика и показания к сохранным операциям длинных трубчатых костей

По мнению онкологов, при хирургическолл лечении злокачественных опухолей костей должны соблюдаться принципы радикальности и абластичности, с учетом возможности сохранения конечности без нарушения ее функции.

C40 | 15-03-23
Ушиб: что нужно делать?

Ушиб: первая помощь и тактика лечения, что нужно делать?

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

S90.0 | 25-03-23
Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке, типы нейропатии: причины тораколгии

Важными для диагноза признаками являются локальная болезненность при надакпивании в области наружного края прямой мышцы живота, иногда — четко ограниченные нарушения чувствительности в парамедианньн отделах брюшной стенки, признаки денервации на ЭМГ. 

R07.3 | 13-04-23
ЛФК при нарушениях осанки

Лечебная физическая культура при нарушениях осанки: профилактика и лечение нарушений осанки

К специальным упражнениям при нарушениях осанки относятся: упражнения для укрепления мышц задней и передней поверхности бедра, упражнения на растягивание мышц передней поверхности бедра и передней поверхности туловища при увеличении физиологических изгибов

M41.1 | 02-05-23
Реабилитация после эндопротезирования

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава, ранний послеоперационный период (до выписки из стационара)

После операции конечность пациента фиксируется в положении отведения в специальном «сапожке». Обе нижние конечности бинтуются эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.

| 10-05-23
Корригирующая гимнастика

Корригирующая гимнастика при нарушениях осанки: что это и как проводится?

Приступая к занятиям корригирующей гимнастикой, необходимо, прежде всего, ознакомить ребенка с представлением о правильной осанке и его собственными проблемами. 

M43 | 19-05-23
Подагра

Подагра: как лечить?

Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.

M10.0 | 08-06-23
Чувствительные нарушения

Чувствительные нарушения (онемение, жжение, покалывание)

Сбор анамнеза при обращении пациента с жалобой на чувствительные нарушения (онемение, жжение, покалывание). Какие клинические характеристики данного симптома нам нужны для дифференциальной диагностики?

| 23-06-23
чат с врачом