Различают внешние и внутренние факторы, являющиеся причиной развития этой деформации.
К внутренним, чаще всего наследственным факторам, относят конституциональную слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность I плюсневой кости, обусловленную дисплазией первого плюснеклиновидного сустава.
При наличии внутренних факторов внешние факторы (длительное пребывание на ногах, ношение нерациональной обуви, избыточная масса тела и пожилой возраст) ведут к раннему и прогрессивному развитию деформации.
Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии сопровождается отклонением кнутри и внутренней ротацией I плюсневой кости (metatarsus I varus).
Metatarsus adductus (варусная стопа) - https://travmakab.ru/news/226
Большой палец под действием приводящей его мышцы и внутренней стенки носка обуви отклоняется кнаружи, а под действием отводящей мышцы ротируется внутрь и сгибается.
Хроническая травматизация при узкой колодке обуви способствует образованию слизистой сумки и экзостоза в области выстоящей головки I плюсневой кости.
Клиническая картина
Стопа расширена, поперечный свод отсутствует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II–III плюсневых костей. Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и находится под II пальцем, часто молоточкообразно деформированным.
В области тыльно-медиальной поверхности головки I плюсневой кости образуется слизистая сумка, нередко воспаленная и болезненная.
При рентгенологическом исследовании определяется отклонение I плюсневой кости кнутри с расширением I межплюсневого промежутка, отклонение большого пальца кнаружи, экзостоз по медиальной поверхности головки I плюсневой кости и редко – веерообразное расхождение всех плюсневых костей.
В результате наружного отклонения и внутренней ротации большого пальца его сесамовидные кости, располагающиеся в сухожилиях двух головок короткого сгибателя большого пальца стопы под головкой первой плюсневой кости, смещаются в первый межплюсневый промежуток.
Степень поперечного плоскостопия и hallux valgus определяют по рентгенограмме в прямой проекции.
Рентгенографию выполняют в положении стоя с полной опорной нагрузкой на передний отдел стопы. На рентгенограмме прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям I и II (являющейся средней линией стопы) плюсневых костей.
Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого определяет степень поперечного плоскостопия.
В норме этот угол не должен превышать 9°. Плоскостопию I степени соответствует его увеличение до 10 °, II – до 15 °, III – до 20 °. Угол более 20° указывает на IV степень поперечного плоскостопия.
Вторым показателем является угол наружного отклонения большого пальца или угол hallux valgus, образуемый при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и I плюсневой кости.
В норме он не должен превышать 15°. Отклонение до 20° соответствует деформации I степени, до 30° – II, до 40° – III и свыше 40° – IV.
Лечение
В случаях слабо выраженной деформации, при противопоказаниях или отказе больного от хирургического лечения рекомендуют носить свободную, а еще лучше, ортопедическую обувь. Существуют различные, но малоэффективные ортопедические корректоры для деформированного большого пальца стопы.
Больные с более выраженной деформацией и упорными жалобами подлежат оперативному лечению. При наличии только экзостоза и болезненного бурсита головки плюсневой кости и отклонения большого пальца кнаружи (первый межплюсневый угол не превышает 9 °) выполняют внесуставную операцию Шеде удаление экзостоза.
Устранить патологическую деформацию, лежащую в основе поперечного плоскостопия, можно различными путями. В настоящее время наиболее эффективными, а вследствие этого и наиболее популярными являются корригирующие остеотомии первой плюсневой кости или корригирующий артродез аномального первого плюснеклиновидного сустава (операция Альбрехта – Лапидуса Юсевича), которые обычно сочетаются с операцией Шеде.
Корригирующие остеотомии, целенаправленно деформируя первую плюсневую кость, восстанавливают правильные взаимоотношения ее головки с центральной продольной осью переднего отдела стопы, приводя к нормализации первого межплюсневого угла. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия), на протяжении всей средней трети или основания (проксимальная остеотомия).
Плоскость пересечения определяет название остеотомии (поперечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная и т. д.). Наиболее простой и эффективной операцией при I–II степенях плоскостопия является дистальная шевронная остеотомия.
Фиксация винтом Герберта костных фрагментов при рациональной плоскости сечения кости обеспечивает стабильно-функциональный характер реконструкции, допускающий раннюю опорную нагрузку в специальной обуви, что имеет большое значение при одномоментных двухсторонних вмешательствах. При выраженных деформациях III степени применяют проксимальные остеотомии или операцию Альбрехта – Лапидуса Юсевича. Одной из причин выраженного поперечного плоскостопия у ряда больных является гипермобильность I плюсневой кости и стопы в целом.
С точки зрения патогенеза и биомеханики, наиболее обоснованной операцией является не только корригирующий первую плюсневую кость, но и стабилизирующий стопу в целом артродез I плюснеклиновидного сустава по Шеде – Альбрехту Юсевичу, впервые в мире выполненный в стенах ортопедической клиники Военно-медицинской академии в 1910 г. За границей эта операция носит имя американского ортопеда Лапидуса, обосновавшего и внедрившего ее в широкую клиническую практику в начале 30-х годов ХХ века.
