В структуре внелегочного туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, периферических лимфоузлов, абдоминальный, кожи, глаз, перикарда, надпочечников, мозговых оболочек) костно-суставный туберкулез занимает второе место после туберкулеза мочеполовых органов.
Внелегочной туберкулез отличается от легочного не только локализацией патологического процесса, но и особенностями патологии, эпидемиологии и клиническими проявлениями. Заболевание выявляется на поздних стадиях и нередко ведет к утрате функции пораженного органа, инвалидности (от 20 до 80%).
В последние десятилетия, несмотря на увеличение заболеваемости легочным туберкулезом, не отмечено возрастание частоты внелегочного туберкулеза, в том числе костно-суставного, который чаще развивается в раннем детском возрасте.
Установлено, что в результате первичного инфицирования человека туберкулезной палочкой, наряду с образованием туберкулезного очага в легких (первичный комплекс), происходит обсеменение организма, и возникают множественные очаги туберкулезного воспаления, в том числе и в костях.
У детей процесс диссеминации наблюдается вслед за первичным инфицированием, у взрослых обычно в результате снижения сопротивляемости организма, инфицированного еще в детстве.
Вследствие диссеминации туберкулезного процесса в костном мозге образуются туберкулезные гранулемы, состоящие в центре из эпителиоидных клеток, а по периферии из лимфоцитов. Из эпителиоидных клеток образуются гигантские многоядерные клетки Лангханса.
При прогрессировании заболевания из-за нарушения питания и снижения резистентности организма в центре бугорка развивается очаг творожистого некроза.
Туберкулезным процессом вначале поражаются участки костей, расположенные около сустава и содержащие губчатое вещество, богатое красным костным мозгом (первичный туберкулезный остит); суставы вовлекаются в процесс вторично. Первичные поражения синовиальной оболочки суставов (первичносиновиальная форма) наблюдаются очень редко.
Развитие первичного туберкулезного остита в красном костном мозге губчатых костей объясняют обильным кровоснабжением этих отделов костей, расширением сосудистого капиллярного русла и замедленным кровотоком, что облегчает занос и оседание бактерий.
Согласно эмболической теории, это происходит в связи с тем, что в эпифизарных отделах костей артерии имеют концевые разветвления, лишенные анастомозов, и бактериальные эмболы, попадая в концевые артерии, вызывают возникновение специфических бугорков.
В течении костно-суставного туберкулеза различают три фазы: предартритическую, артритическую и постартритическую.
Предартритическая фаза характеризуется поражением губчатого вещества кости без вовлечения в процесс сустава (первичный остит).
Переход туберкулезного процесса из костного очага на сустав и развитие в нем специфического воспаления называется артритической фазой с тремя стадиями (начало, разгар и затихание). Последствия перенесенного туберкулезного процесса – это постартритическая фаза.
Туберкулезный процесс в этой фазе может находиться в состоянии затухания, однако возможны рецидивы и обострения. Чаще всего процесс локализуется в позвоночнике (40%), тазобедренном и коленном суставах (40%) и реже – в других костях (20%).
Клиническая картина
Костно-суставной туберкулез в острой артритической фазе характеризуется наличием всех признаков воспаления (покраснение, припухлость, повышение местной температуры, боль и нарушение функции).
Больные предъявляют жалобы на боль, припухлость и ограничение движений в суставе. При осмотре сустав увеличен в объеме. В начальных стадиях это происходит за счет выпота или утолщения капсулы сустава, а затем – вследствие образования грануляционной фунгозной ткани (белая опухоль по Пирогову), когда сустав равномерно утолщен и напоминает форму груши.
Ранним симптомом заболевания является атрофия мягких тканей конечности, достигающая значительной величины.
При пальпации отчетливо определяются повышение местной температуры и болезненность. Подвижность в суставе ограничена. Наблюдаются также и общие симптомы костно-суставного туберкулеза: субфебрильная температура, понижение массы тела, иногда – туберкулезные поражения внутренних органов (легкие, почки и др.).
Лабораторное исследование периферической крови: СОЭ повышена (до 4050 мм/ч) и увеличено число лейкоцитов (до 15–20×10 9 /л), определяется лимфоцитоз.
Исследуют мокроту и мочу, синовиальную жидкость, пунктат, а также отделяемое из свищей для обнаружения m. tuberculosis. С диагностической целью выполняют реакцию Манту.
При рентгенологическом исследовании определяют остеопороз или истинную атрофию костной ткани, уменьшение суставной щели или высоты межпозвонковых дисков в результате разрушения туберкулезным процессом суставного хряща или межпозвонковых дисков, деструкцию костной ткани, а также натечники.
С целью выявления туберкулезных очагов выполняют КТ, МРТ, увеличенные рентгенограммы, а при наличии свищей – вводят через них контрастную массу (фистулография).
