Операция Латарже: хирургическая техника (открытым способом)

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ 

Сложность выполнения артроскопической операции Латарже заключается не только в особенностях хирургической техники, но и в рациональном и эффективном проведении анестезии во время операции. Большинство оперативных вмешательств на плечевом суставе выполняется в условиях общей анестезии в сочетании с регионарной анестезией плечевого сплетения. Это позволяет обеспечить адекватный уровень анальгезии в периоперационном периоде, обеспечить комфортные условия работы хирурга и достигнуть психологического и физического комфорта пациента, учитывая длительность операции.

Большинство операций на плечевом суставе осущестапяется в положении «пляжного кресла». 

Учитывая эту особенность, от анесгезиолога требуется современный периоперационный мониторинг, который включает церебральную оксиметрию как объективный показатель перфузии головного мозга.

Во многих странах данный метод входит в стандарт проведения артроскопических операций в положении сидя. Использование церебрапьной оксиметрии позволяет повысить безопасность анесгезиологического обеспечения и снизить количество неврологических осложнений.

Обеспечение благоприятных условий дня визуализации во время артроскопии плечевого сустава — одна из задач, которая может быть решена за счет поддержания более низких значений гемодинамики. Это позволяет уменьшить локальную кровоточивость тканей во время манипуляций внутри суставя, что, в свою очередь, благоприятным образом сказывается на качестве выполнения операции и способствует сокращению общего времени оперативного вмешательства. 

Безусловно, низкие показатели уровня артериального давления могут приводить к уменьшению доставки кислорода к головному мозгу, что у пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудов может повлечь гипоперфузию с последующим увеличением риска развития неврологического дефицита. 

Интраоперационный анестезиологический мониторинг церебральной оксиметрии позволяет вовремя диагностировать эпизоды гипоперфузии и своевременно принять меры к восстановлению адекватной доставки кислорода. 

Именно поэтому церебральная оксиметрия считается «золотым стандартом» профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения во время операции на плечевом суставе в положении «пляжного кресла».

1. 1 этап: установка стандартного заднего порта. Производилась оценка дефекта гленоида, головки плечевой кости на наличие повреждения Хилла-Сакса, состояние суставной губы, капсулы, ротаторной манжеты плечевага сустава. Для мобилизации суставной капсулы, расширения безопасного ротаторного интервала накладывали передний порт между нижним краем сухожилия надостной и верхним краем су хожилия подпопаточной мышц, предварительно использовав направляющую иглу. После установки переднего порта в интервале вращательной манжеты мобилизировали капсулу сустава, расширили ротаторный интервал при помощи шейвера и коблатоpa, резецировали дегенеративные участки суставной губы в передненижнем отделе до позиции «5 часов» циферблата, также выполнили резекцию акромиально-ключичной связки.
2. 2 этап: артроскоп переводили в передний порт, визуализировали магистральные нервы: подмышечный (n. axillaris) и мышечно-кожный (п. Musculocutaneus). При помощи бура выполнили декортикацию зоны повреждения суставной поверхности лопатки до появления «кровяной росы» и нижнего края клювовидного отростка с формированием у основания декортицированной борозды, которая снижает риск раскола костного ауготрансплантата при его заборе, также увеличивает площадь контакта, конгруэнтность между впадиной лопатки и клювовидным отростком.
3. 3 этап: под артроскопическим контролем положения мышечнокожного нерва строго параллельно ходу волокон, на границе средней и нижней трети, при помощи коблатора формировали сплит в сухожилии подлопаточной мышцы. Далее устанавливали порт Wilmington и проводили спицы с помощью двуствольного направителя с маркировкой си сстрого параллельно вертикальной оси, по средней линии клювовидного отростка. По установленным ранее направляющим спицам формировали каналы для гильз трехуровневым сверлом, тем самым снижая вероятноагь раскола клювовидного отростка при вьшолнении остеотомии. В созданные каналы при помощи направителя устанавливали 2 канюлированные гильзы.
4. 4 этап: остеотомия аутотрансплантата при помощи изогнутого долота : с последующей обработкой буром от сколов. С учетом того что резекция клювовидного отростка в 50% случаев 1 сопровождается обильным кровотечением, в оставшуюся часть клювовидного отростка устанавливали метчик DePuy Mitek HEAUX 5.5 Awl/Tap 222224, тем самым за счет компрессии губчатой кости вьтолняли гемостаз у места остеотомии, также получали возможность маневрировать клювовидным спростком при помощи рычага во время операции для более правильного позиционирования аутотрансплантэта клювовидного отростка к поверхности лопатки. 
5. 5 этап: устанавливали низкий заднелатеральный порт, и при помощи ретрактора через сплит в подлопаточной мышце формировался передний порт в положении «5 часов» циферблата в области грудной мышцы, с помощью которого резецированный клювовидный отросток приводился к передненижнему отделу суставной поверхности лопатки с последующей фиксацией 2 винтами Latarjet Experiect (Medos International SARL, Швейцария) 

Капсульно-лигаментарный аппарат фиксировали кпереди от костного аутотрансплантата, тем самым оставляя его экзартику лярно, для того чтобы уменьшить трение между ним и головкой плечевой кости за счет расположения мягкотканной «подушки» в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки, также это позволило снизить вероятность повторного вывиха и перелома костного аутотрансплантата. 

Особенность поспеоперационного ведения пациентов заключалась в назначении антибактериальной, обезболивающей и противовоспалительной терапии. 

Оперированную конечность фиксировали в повязке по типу Дезо сроком на 4 недели.

Комментировать