Аневризмальная костная киста (АКК): причины, симптомы, лечение

АКК – один из распространенных вариантов первичного поражения кости у детей и подростков. Используя воспроизводимые клинические параметры (возраст, локализация образования в кости, модель изменения кости и тип периостальной реакции), это новообразование нетрудно диагностировать, кроме его солидного варианта.

16-03-23

Аневризмальная костная киста (АКК) – это локально деструктивное доброкачественное неопластическое поражение кости, состоящее из множества кистозных полостей, заполненных кровью.

АКК – один из распространенных вариантов первичного поражения кости у детей и подростков. Используя воспроизводимые клинические параметры (возраст, локализация образования в кости, модель изменения кости и тип периостальной реакции), это новообразование нетрудно диагностировать, кроме его солидного варианта. 

Частота выявления АКК в общей популяции – 0,14 на 100 000 населения. В структуре всех новообразований костей на АКК приходится от 1% [2] до 9,1% [3]. Впервые АКК была описана в 1942 году H.L. Jaffe и соавт. [4].

Этиология и патогенез данной опухоли до конца не изучены.

Существует несколь ко теорий возникновения АКК, учитывающих влияние различных предрасполагающих факторов (локальных сосудистых, травматических и генетических). 

Выделяют первичную и вторичную АКК. 

Первичной считается АКК, в которой не выявлены признаки иной опухоли; вторичная АКК является лишь элементом в структуре другой опухоли кости (например, вторичная АКК при гигантоклеточной опухоли, остеобластоме и др.). На долю первичной АКК приходится от 50 до 70% случаев, доля вторичной – 30–50%.

АКК может наблюдаться во всех возрастных периодах, однако чаще встречается у детей и подростков (до 80%), несколько реже – у детей младше 5 лет. Часть авторов пишет о незначительном преобладании лиц женского пола среди заболевших – 1:1,3 [2].

Несмотря на то что в патологический процесс могут быть вовлечены любые кости скелета, АКК чаще (в 50–60% случаев) возникает в метафизарной зоне длинных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая и плечевая кости). Нередко можно встретить поражение задних элементов позвонков (20–30%), мелких костей кистей и стоп [7, 8], а также плоских костей скелета (кости таза, лопатка). В костях черепа и челюстях АКК регистрируют редко. Есть единичные описания обнаружения АКК мягких тканей (экстраскелетная локализация) [9].

При рентгенологическом исследовании при АКК выявляется эксцентрический литический очаг, как правило, распространяющийся за нормальные анатомические границы кости, определяется истончение кортикального слоя, на большом протяжении удается проследить склеротический «ободок» (периостальная реакция). 

Толщина данного «ободка» зависит от темпов роста опухоли: чем медленнее рост, тем больше толщина, и наоборот. При локально агрессивном поведении АКК можно наблюдать разрушение кортикального слоя кости, а также участки «потери» границ опухоли в прилежащих мягких тканях. В некоторых случаях хорошо видна септированность образования, поэтому некоторые авторы применяют для описания рентгенологической картины термин «мыльные пузыри» [3].

При больших объемах поражения опухоль может разрушать ростковую пластинку, распространяясь на эпифиз с последующей деструкцией суставного хряща. Такой «агрессивный» характер поведения требует дифференцирования АКК с гигантоклеточной опухолью (ГКО) и остеосаркомой.

При КТ-исследовании более четко видны границы и распространенность опухоли, что позволяет детально стадировать патологический процесс (Enneking staging system) [10]. При МРТ-исследовании в режиме Т2 характерно обнаружение множественных уровней жидкости разной плотности (fluid-fluid levels).

При макроскопическом исследовании АКК

При макроскопическом исследовании АКК выглядит как мультикистозное образование, полости которого заполнены кровью. Границы образования относительно четкие. На отдельных участках образование может разрушать кортикальный слой кости, выходя за ее нормальные анатомические границы. Встречаются солидные участки, которые следует обязательно брать на гистологическое исследование в полном объеме для возможного обнаружения иной опухоли и исключения вторичного характера АКК. В редких случаях может преобладать солидный компонент, преобладание которого над кистозным представляет значительные сложности в диагностике.

Выделяют два гистологических варианта АКК: классический – кистозный (порядка 95% случаев) и солидный (5%) в зависимости от преобладания того или иного компонента [2].

При гистологическом исследовании опухоль хорошо ограничена, состоит из кистозных полостей, заполненных эритроцитами. Стенки таких полостей не содержат эндотелиальных клеток. Септы представлены зрелой соединительной тканью, состоящей из вытянутых фибробластоподобных клеток.

Митотическая активность может быть от минимальной до умеренной, но при этом не обнаруживают патологических фигур митоза. Выявляются очаги «реактивного» остеогенеза в виде незрелых трабекул грубоволокнистой костной ткани неправильной формы. В одной трети случаев обнаруживают структуры неравномерной минерализации – так называемые «blue bone».

Такая находка не является строго специфичной для АКК, так как встречается при других опухолях.

Практически во всех наблюдениях можно выявить депозиты гемосидерина и небольшие скопления гемосидерофагов (они лучше видны при окраске на железо по Перлсу), а также очаговые кровоизлияния. Очаги некроза могут быть выявлены при наличии в анамнезе патологического перелома.

Один из постоянных гистологических признаков АКК – выявление гигантских многоядерных остеокластоподобных клеток.

Впервые термин «солидный вариант АКК» применил в 1982 году N.G. Sanerkin с соавт. [11] для описания четырех случаев (три – с поражением позвонков и один – решетчатой кости), в которых морфологическая картина напоминала по строению солидный компонент АКК, но при этом практически отсутствовал кистозный.

При иммуногистохимическом исследовании для АКК не выявлено специфического иммунофенотипа (как и для большинства других первичных опухолей костей). Однако косвенно подтверждает АКК отсутствие эндотелиальных клеток на поверхности кистозных полостей (негативная реакция с CD34, CD31), при этом внутренним позитивным контролем служат эндотелиоциты сосудов и капилляров септ и солидного компонента АКК.

Гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки позитивны в отношении CD68. Сложнее интерпретировать данные при солидном варианте АКК, в таких новообразованиях могут полностью отсутствовать кистозные структуры, лишенные эндотелиоцитов, при одновременной интенсивной васкуляризации солидного компонента с большим количеством гигантских многоядерных клеток.

При цитогенетическом исследовании для первичной АКК в 70% случаев характерно обнаружение t(16;17) с перестройкой USP6 (TRE2 или TRE17) гена (fusion genes). Первое сообщение о такой находке представил в 1999 году G. Panoutsakopoulos и соавт. [12].

Позднее было показано, что чаще всего при АКК определяется перестройка генов партнеров CDH11 – USP6, однако описаны и другие варианты. Было обнаружено, что при вторичных АКК данная перестройка не выявляется [6]. Впервые эти данные были опубликованы M. Andre с соавт. в 2004 году [13]. Следовательно, для АКК характерна клональная неопластическая пролиферация, обусловленная активацией онкогена, локализованного на коротком плече 17-й хромосомы.

Дифференциальная диагностика АКК проводится прежде всего с:

• телангиэктатической остеосаркомой,
• простой костной кистой,
• гигантоклеточной опухолью,
• гигантоклеточной репаративной гранулемой,
• неоссифицирующей фибромой.

Телангиэктатическая остеосаркома

Телангиэктатическая остеосаркома имеет много общих характеристик с АКК, в частности, клинические проявления, рентгенологические характеристики, макроскопические особенности, а также очень напоминает АКК при малом увеличении микроскопа (ув. х40). Однако при тщательном анализе можно обнаружить, что телангиэктатическая остеосаркома в большинстве случаев имеет более агрессивное клиническое поведение.

При оценке данных лучевой диагностики выявляются очевидные признаки локальной агрессивности процесса: разрушение кортикального слоя на большом протяжении, периостальная реакция, прерывистая по типу козырька Кодмана (один из типов периостальной реакции, характерный для локально агрессивных и злокачественных патологических процессов в костной ткани; напоминает форму козырька за счет смещения надкостницы опухолью; чаще встречается при остеосаркоме и саркоме Юинга) или спикулообразная, иногда очаговый «облаковидный» инфильтрат, свидетельствующий о продукции опухолью костного матрикса. При анализе гистологической картины, помимо множественных кистозных полостей, как при АКК, можно увидеть, что опухоль плохо отграничена от прилежащих тканей, есть признаки инвазивного роста. Достаточно легко обнаружить признаки клеточной атипии и полиморфизма неопластических клеток. Митотическая активность, как правило, очень высокая, в том числе за счет многочисленных патологических мультиполярных форм. Могут выявляться очаги некроза опухоли.

Простая костная киста

Простая костная киста чаще протекает бессимптомно (при отсутствии патологического перелома). При анализе данных лучевой диагностики поражение более симметрично в сравнении с АКК, как правило, меньше выражена деформация, не разрушен кортикальный слой (хотя он может быть истончен), не распространяется на ростковую пластинку и прилежащие мягкие ткани, меньше выражена септированность. Содержимое простой костной кисты – прозрачная желтоватая серозная жидкость.

При гистологическом исследовании состоит из полостей, которые ограничены тонкими гипоклеточными соединительнотканными септами, в которых часто можно обнаружить гомогенные депозиты фибрина и гемосидерин. Ситуация осложняется при наличии патологического перелома – появляются зоны репарации костной ткани, имитирующие очаги грубоволокнистой костной ткани при АКК, а также очаги скопления гигантских многоядерных клеток и кровоизлияния.

Гигантоклеточная опухоль

Гигантоклеточная опухоль встречается в более старших возрастных группах (3–5-я декада жизни), при закрытых зонах роста (зрелый скелет). Чаще локализуется в метафизарно-эпифизарной зоне длинных трубчатых костей в виде плохо ограниченного литического очага с частым разрушением кортикального слоя и вовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей. При гистологическом исследовании состоит из двух клеточных компонентов – мононуклеарного и гигантоклеточного. При типичной гистологической картине в комплексе с вышеперечисленными данными не вызывает каких-либо сложностей в дифференциальной диагностике. Однако ГКО часто сопровождается кистозными изменениями (вторичная АКК), а при локализации в длинных трубчатых костях мононуклеарный компонент местами может выглядеть как веретеноклеточный, что вызывает диагностические сложности. В таких ситуациях, кроме комплекса всех прочих признаков, может помочь обнаружение перестройки гена USP6 (характерной для АКК).

Солидный вариант АКК и гигантоклеточную репаративную гранулему кости (ГКРГ) многие авторы рассматривают как абсолютные синонимы, так как не существовало работ, позволяющих обнаружить какие-либо дифференциальные признаки. Считалось, что ГКРГ чаще встречается в челюстях и мелких костях кистей и стоп. В 2014 году Narasimhan P. Agaram и соавт. исследовали АКК и ГКРГ на предмет перестройки гена USP6 [14]. Было обнаружено, что ГКРГ мелких костей кистей и стоп имеет перестройку гена USP6, а ГКРГ с поражением челюстных костей – нет. Был сделан вывод, что ГКРГ костей кистей и стоп следует переквалифицировать в солидный вариант АКК. В свою очередь, локализация ГКРГ стала еще более ограниченной (верхняя и нижняя челюсть). 

Таким образом, единственный способ отличить солидный вариант АКК от ГКРГ – это цитогенетическое исследование на предмет перестройки гена USP6.

Неоссифицирующая фиброма/метафизарный фиброзный дефект (НОФ/МФД)

Неоссифицирующая фиброма/метафизарный фиброзный дефект (НОФ/МФД) часто встречается у детей и подростков в виде кортикального, четко ограниченного литического очага, локализуется в зоне метафизов длинных трубчатых костей (подавляющее большинство случаев – около коленного сустава). Иногда содержит кистозный компонент по типу вторичной АКК. При этом выявляется веретеноклеточный шториформный компонент. Клетки без признаков атипии, митотическая активность низкая или не выявляется. Почти всегда видны кластеры крупных ксантомных клеток, а также гемосидерофаги, что позволяет поставить диагноз.

В настоящее время применяется несколько лечебных опций для пациентов с АКК. Один из радикальных методов лечения – резекция en block, если это возможно (малоберцовая кость, ребра) [15]. Частота локального рецидива при этом минимальна. Чаще в хирургической практике используется кюретаж с обработкой различными химическими агентами [16] и последующим заполнением образовавшейся полости специальным материалом или костной тканью. Частота рецидива при таком методе хирургического лечения достигает 50% [17].

Используется также метод селективной эмболизации сосудов, в частности, при лечении АКК позвонков, с разным количеством сеансов в зависимости от локального эффекта и возникающих осложнений [18]. Есть сообщения об эффективности чрезкожных инъекций кальцитонина и стероидов в АКК под местным контролем КТ [19].

Резюме

АКК – одна из самых частых первичных доброкачественных опухолей костей у детей и подростков [3]. Часть таких поражений долгое время может оставаться бессимптомными, их обнаруживают либо при появлении клинической симптоматики (увеличение объема пораженной части тела либо появление болевых ощущений, ограничение объема движений в близлежащем суставе), либо при манифестации заболевания с патологического перелома. 

Учитывая характерный набор клинических и рентгенологических признаков (возраст, локализация, хорошо ограниченное септированное поражение), комплексная диагностика АКК (клиническая, лучевая и морфологическая) не должна вызывать затруднений. Исключением является так называемый солидный вариант АКК [2]. 

При данном варианте, как правило, опухоль демонстрирует более «агрессивные» характеристики при рентгенологическом исследовании (очаговое истончение и разрушение кортикального слоя, фокальное отсутствие ограничивающей поражение периостальной реакции в виде ободка, вовлечение в патологический процесс прилежащих мягких тканей), возникает необходимость дифференциальной диагностики с остеосаркомой (чаще телангиэктатической) или гигантоклеточной опухолью. 

При морфологической диагностике классического кистозного вариант АКК, как правило, затруднений нет. Солидный вариант АКК диктует необходимость дифференцировать данное заболевание с локально агрессивными и злокачественными патологическими процессами, увеличивая вероятность диагностической ошибки. При этом только тщательный анализ клинической информации, сопоставление с данными лучевой диагностики и морфологическим исследованием могут значительно увеличить достоверность диагноза АКК и максимально исключить вероятность ошибочной диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По нашим наблюдениям, диагностика АКК по-прежнему представляет трудности даже для специалистов. АКК следует дифференцировать с телангиэктатической остеосаркомой, простой костной кистой, гигантоклеточной опухолью и гигантоклеточной репаративной гранулемой.

Несмотря на то что она является одной из самых частых доброкачественных опухолей костей у детей и подростков (6,72% в структуре всех костных новообразований), осведомленность врачей различных специальностей (хирургов, онкологов, травматологов, специалистов лучевой диагностики, патологоанатомов) относительно этого диагноза у детей и подростков остается крайне низкой.

Отсутствие правильного обследования пациентов затрудняет адекватное планирование хирургического вмешательства и других лечебных опций. Решением этой проблемы может быть только осознание необходимости мультидисциплинарного подхода в диагностике опухолей костей, в частности, АКК.  

Литература

1. Fletcher C.D.M., Bridge J.A., Hogendoorn P.C.W., Mertens F. WHO Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone. 4th Edition, 2013: p. 302–4, p. 281–96.

2. RăDulescu R., BăDilă A., Manolescu R., Sajin M., Japie I. Aneurysmal bone

cyst – clinical pects. Rom J Morphol Embryol 2014; 55 (3): 977–81.

3. Hakim D.N., Pelly T., Kulendran M., Caris J.A. Benign tumours of the bone: A review. J Bon Oncol 2015; 4: 37–41.

4. Jaffe H.L., Lichtenstein L. Solitary unicameral bone cyst: with emphasis on the Roentgen picture, the pathologic appearance and the pathogenesis. Arch Surg 1942; 44 (6): 1004–25.

5. Hongtao Hu, Jianxin Wu, Liang Ren, Xianze Sun, Feng Li, Xiaojian Ye. Destructive osteoblastoma with