Субакромиальный импинджмент-синдром ✏ +

24-01-23; просмотров + 2936

Код МКБ-10: M75.4 - Синдром удара плеча

Код МКБ-11: FB53.2

Субакромиальный импинджмент-синдром (синдром акромиально-бугоркового конфликта, плечелопаточный периартроз, хронический субакромиальный бурсит) является дегенеративно-дистрофическим хроническим воспалительным процессом в мягких тканях, окружающих передне-верхний отдел плечевого сустава.

Основным клиническим проявлением заболевания является болевой синдром в области плечевого сустава.

Этиопатогенез

Развитие заболевания провоцирует хроническая физическая перегрузка и травматизация сухожилия надостной мышцы плеча в результате длительной деятельности с поднятой или отведенной в сторону рукой (строители, педагоги, стоматологи, спортсмены).

Предрасполагающими, но не обязательными факторами считают сужение субакромиального пространства между большим бугорком и акромиальным отростком лопатки вследствие варианта строения акромиального отростка лопатки в виде крючка, а также дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Хроническая или острая перегрузка важнейшего элемента вращающей манжеты плеча – надостной мышцы приводит к его постепенной дегенерации, удлинению, ослаблению возбудимости и сократимости. Возникающее нарушение взаимодействия пары сил «дельтовидная мышца – вращающая манжета» приводит к изменению механики сустава.

Появляется тенденция к верхнему подвывиху головки плечевой кости в момент отведения плеча. При этом большой бугорок и прикрепляющееся к нему сухожилие надостной мышцы оказывают избыточное давление на акромиальный отросток и клювовидно-акромиальную связку. Возросшая сила трения под акромиальным отростком приводит к хроническому бурситу, тендиниту и периоститу в контактирующих тканях.

По причине болевого синдрома больной в меньшей степени задействует мышцы, отводящие плечо, провоцируя дальнейшую их гипотрофию, что, в свою очередь, приводит к прогрессирующему нарушению механики сустава. В литературе данную стадию заболевания называют «функциональным» импинджмент-синдромом.

Длительная травматизация и хроническое воспаление субакромиальных структур приводит к образованию костно-хрящевых разрастаний на акромиальном отростке и большом бугорке, гипертрофии субакромиальной сумки. Возникает истинное («структурное») сужение субакромиального пространства, еще более усугубляющее патологический процесс. На данной стадии заболевание именуется «структурным» импинджмент-синдромом. В патологический процесс нередко вовлекается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Итогом заболевания является дегенеративный разрыв сухожилий вращающей манжеты или двуглавой мышцы при незначительной нагрузке.

Клиническая картина

Боль по передненаружной поверхности плечевого сустава, часто иррадиирующая в дельтовидную область, при отведении плеча в диапазоне 70–100°, т. е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находятся под нижним краем акромиальной дуги. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Реже больные жалуются на боль в ночное время, связанную с определенным положением конечности.

Пальпация в проекции большого бугорка плечевой кости болезненная. Форсированное быстрое отведение плеча сопровождается усилением боли. Боль также усиливается при попытке отвести руку против сопротивления движению, оказываемого хирургом. При введении анестетика в субакромиальное пространство боль временно уменьшается или исчезает.

Рентгенологически определяется локальный периостит большого бугорка и нижней поверхности акромиального отростка, остеофиты. На МРТ, УЗИ сужение субакромиалного пространства, бурсит, нарушение структуры сухожилия вращающей манжеты. Электронейромиография позволяет выявить снижение возбудимости надостной и подостной мышц.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом реже встречающихся заболеваний, вызывающих болевой синдром: деформирующий артроз акромиально-ключичного сочленения, адгезивный капсулит плечевого сустава, разрыв вращающей манжеты, подклювовидный импинджмент-синдром, вертеброгенный болевой синдром, миофасциальный болевой синдром (болезненные мышечные уплотнения), кальцинирующий тендиноз надостной мышцы, тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и др.

Следует помнить, что дополнительные методы диагностики, например, МРТ, не являются ведущими. Возрастные изменения в тканях, выявленные на томограммах, не обязательно являются причиной боли.

Клинические тесты (ПРОВЕРКА ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА)

• 1) Провокация боли 60-120 для выявления субакромиальных проблем - тендинит сухожилия надостной мышцы, импинджмент-синдром 
• 2) Силовой тест на внутреннюю ротацию согнутой за спиной руки -подлопаточная мышца и сухожилие 
• 3) Силовой тест на наружную ротацию согнутой руки - подостная и надостная мышцы 
• 4) Комбинированный тест на сопротивление при наружной ротации согнутой руки - подостная мышца 
• 5) Тест падающей руки - надостная мышца и сухожилие

Лечение

Широко распространенное лечение инъекциями стероидных препаратов в субакромиальное пространство (противовоспалительные блокады), как правило, оказывает непродолжительный эффект. Оправдана лишь одно- или двукратная блокада при наличии острого субакромиального бурсита и непродолжительном (не более 2–3 мес.) анамнезе заболевания. Повторные инъекции часто приводят к дегенерации сухожилий, усугубляя патологический процесс и приводя к их разрыву. Целесообразно применять местно и внутрь нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию (лазеротерапия, фонофорез НПВП).

В стадии функционального импинджмент-синдрома единственным патогенетически обуслувленным методом является лечебная физкультура, направленная на восстановление биомеханики плечевого сустава – вертикальная стабилизация. Уменьшить давление головки плечевой кости на акромиальный отросток и клювовидно-плечевую связку позволяет физическая тренировка мышц вращающей манжеты – подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой. Простейшие безболезненные упражнения в виде наружной и внутренней ротации приведенного к телу плеча с нагрузкой позволяют восстановить тонус и силу мышц, тем самым центрируя головку плечевой кости в суставе.

Положительный эффект, как правило, наблюдается сразу после нагрузки, что может служить дифференциально-диагностическим признаком наличия импинджмент-синдрома. При правильной постановке диагноза значительное уменьшение или исчезновение болевого синдрома развивается уже к концу первой недели занятий. Стойкий эффект отмечается через 2–3 мес. регулярных занятий. Упражнения выполняют с умеренным отягощением1 раз в день по 3 подхода до утомления.

Стадия структурного импинджмент-синдрома, в отличие от функционального, является необратимой. Консервативное лечение позволяет лишь иногда достичь стойкого эффекта в виде частичного уменьшения боли.

Оперативное лечение назначают при безуспешном консервативном. Операция «субакромиальная декомпрессия», открытая или артроскопическая, сводится к восстановлению объема субакромиального пространства за счет резекции гипертрофированной бурсы, костно-хрящевых разрастаний, частичной резекции нижней поверхности акромиального отростка при его крючковидной форме. При выявлении дефектов сухожилий вращающей манжеты выполняют их шов.

Послеоперационное ведение – функциональное, для предотвращения образования рубцовых спаек. Первые 3–4 нед. назначают пассивные движения, проводят электромиостимуляцию. В дальнейшем приступают к активной разработке сустава с акцентом на ротационные нагрузки. Если выполнен шов сухожилий, конечность иммобилизируют отводящей шиной в течение 4–6 нед., назначая в раннем послеоперационном периоде периодическое пассивное отведение плеча до угла 90°.

Дополнительно:

Курс лечения при импиджмент синдроме плечевого сустава - https://travmakab.ru/news/245

Импиджмент синдром (болевая дуга) - https://doclvs.ru/medpop9/impidg.php

Боль в плече (самые частые причины) - https://doclvs.ru/medpop6/plech.php

Заболевания и травмы на основании алфавитного указателя МКБ по коду M75.4:

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Поражения плеча - код МКБ-10: M75

• Адгезивный капсулит плеча - код МКБ-10: M75.0

• Синдром сдавления ротатора плеча - код МКБ-10: M75.1

• Тендинит двуглавой мышцы - код МКБ-10: M75.2

• Кальцифицирующий тендинит плеча - код МКБ-10: M75.3

• Синдром удара плеча - код МКБ-10: M75.4

• Бурсит плеча - код МКБ-10: M75.5

• Другие поражения плеча - код МКБ-10: M75.8

• Поражение плеча неуточненное - код МКБ-10: M75.9

Комментарии