Боль в плече: субакромиальный импинджмент синдром, как лечить, когда показана операция?

- Беспокоит сильная боль в плече. По заключению МРТ: Мр-признаки частичного повреждения сухожилия надкостной и подлопаточной мышцы, синовита, хронического бурсита.

Остеоартроз акромиально-ключичного сочленения.

Назначены только НПВП и физ.лечение. Улучшений нет уже месяц.

Что предпринять?

МРТ описание и заключение:

На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением капсула сустава тонкая Мелкие артефакты от движений

В полости сустава, в поддельтовидной сумке небольшое количество жидкости синовиальная оболочка несколько утолщена

Суставная щель сужена, признаков подвывиха головки плечевой кости не выявлено

Цвлостность сухожилий ротаторной манжеты (подосткой. подлопаточной, малой круглой мышц), сухожилия длинной головки бицепса не нарушена, структура сухожилия неоднородная Сухожилие надостной мышцы неравномерной толщины, до 0.3-0.4 см Сухожилие подлопаточной мышцы отечно. разволокнено вблизи места фиксации. Расстояние между акромионом и головкой плечевой кости до 0.55 см

Расположение сухожилия длинной головки бицепса обычное.

МР-сигнал от костного мозга неоднородный. вследствие дистрофических изменений

Суставной гиалиновый хрящ истончен.

Целостность суставной фиброзно-хрящевой губы гленоида (суставного отростка лопатки) не нарушена,

Акромиально-ключичное сочленение сужено, деформировано остеофитами, с множественными участками кистовидной перестройки костной тками, Мр сигнал от костного мозга повышен

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-признаки частичного повреждения сухожилия надостной и подлопаточной мышцы, синовита, хронического бурсита. Остеоартроз акромиально-ключичного сочленения.

Рекомендуется консультация ортопеда-травматолога

Субакромиальный импиджемент-синдром

Патология, при которой во время движения в плечевом суставе происходит ущемление сухожилий ротаторной манжеты и бицепса между головкой плеча и акромионом. Головка плечевой кости при каждом поднятии руки соударяется об акромион, зажимая при этом находящиеся между ними сухожилия.

Причины:

- Утолщение сухожилия в результате дегенерации, частичных разрывов или воспаления.

-Сужение подакромиального пространства из-за костных наростов, возникающих в результате артрита акромиально-ключичного сустава.

-У некоторых людей акромион от природы наклонен вниз, что предрасполагает к импинджменту.

Клиника: больной жалуется на боли, усиливающиеся при повторяющейся работе рук над головой. Часто страдают штукатуры и декораторы.

По мере прогрессирования состояния ночная боль становится характерной чертой, и в конечном итоге пациенты вообще не могут поднять руку.

Как понять что боль именно из-за плечевого сустава

Проба Джоуба: выпрямленная рука пациента находится в положении отведения на 90°, переднего сгибания на 30°, внутренней ротации таким образом, чтобы локоть смотрел вверх, а большой палец указывал на пол. Врач надавливает на руку сверху, пациент должен сопротивляться этому движению. Проба считается положительной, если боль в плечевом суставе усиливается.

Проба Нира: пациент стоит с опущенными руками, врач одной рукой стабилизирует надплечье пациента, затем, удерживая предплечье пациента ниже локтевого сустава, производит максимальное пассивное переднее сгибание плеча (толкает руку вперед и вверх).

Проба Хоккинса-Кеннеди: врач сгибает плечо и предплечье пациента на 90°. Далее производится внутренняя ротация руки, как будто пациент выливает воду из стакана перед собой.

Комментарий врача

Учитывая полученную информацию можно предположить импинджмент-синдром плечевого сустава - состояние, при котором воспаление вращательной манжеты плеча вызывает боли и ограничение подвижности в плечевом суставе.

К причинам данного состояния относят травмы (разрывы,надрывы) сухожилия надостной мышцы плеча с последующим развитием его воспаления и отека, в результате которого сухожилие сдавливается при прохождении в костном канале под акромиальным отростком лопатки.

При отсутствии лечения и прогрессировании процесса результатом могут стать частичный или полный разрыв сухожилия и воспаление синовиальной сумки плечевого сустава в этом месте.

Обычно в подобных случаях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен или диклофенак), могут применяться инъекции кортикостероидов (противовоспалительных гормональных препаратов) в субакромиальное пространство. При длительном сохранении симптомов и неэффективности медикаментозного лечения может ставиться вопрос об оперативном лечении, целью которого является резекция избыточной костной ткани и уменьшение сдавления.

Рекомендации врача травматолога-ортопеда:

По МРТ описано сужение подакромиального пространства 0,55 см (в норме должно быть не менее 6 мм) поэтому речь идет о субакромиальном импиджмент синдроме, что по тактике лечения требует проведения курса консервативного лечения, с дальнейшей оценкой динамики течения заболевания.

Таким образом, Вопрос о хирургическом лечении импинджмент-синдрома считаю целесообразным отложить на 6-12 месяцев для оценки эффективности консервативного лечения.

По лечению показан курс:

• На период лечения ограничение нагрузок на сустав.
• При боли Фиксация руки косыночной повязкой.
• Прием Т. Аэртал по 1т. 2 р/д - 10 дн. + Капс. Омез по 1 капс. 2 р/д - 7 дн.,
• можно Уколы Кетопрофен по 2,0 мл в/м 1р/д - 7 дн.
• Местно мази - Можно Кетопрофен гель или Меновазин 3-4 раза в день втирать около - 2 нед.
• На область максимальной болезнености применять пластырь Версатис, аппликация с утра на 8-10 час. ежедневно 5-7дн.
• проколоть хондропротекторы Инъектран или Мукосат по 2,0 мл в/м 1 раз в день через день на курс 20-25 уколов.
• Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективно: ударно-волновая терапия (УВТ) и фонофорез с гидрокортизоном № 10
• ❗ Наиболее эффективное лечение внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой к-ты (можно ферматрон плюс) При стойком болевом синдроме можно выполнить до 3-х инъекций с интервалом в 7дней.
• В дальнейшем необходимо введение препаратов коллагена в область болевых точек и надорваных сухожилий - препарат Плексатрон 20мкг 2 мл № 10 с интервалом 7 дней.
• После уменьшения болей необходимо заниматься восстановлением движений в плечевом суставе с профессиональным врачом ЛФК.
• Из альтернативных методов лечения (иглоукалывание, рефлексотерапия, кинезиотейпирование)

Сокращенный курс лечения

• Блокада подакромиального пространства с дипроспаном на новокаине.
• фиксация плечевого сустава ортезом
• введение в сустав флексотрон соло, через неделю хронотрон
• фонофорез с гидрокортизоном №10, магнитотерапия № 8.
• уколы хондропротекторов - иньектран или мукосат по 2мл ч/д 20-25 уколов
• Кетопрофен гель на область плечевого сустава 2 раза в день 2 недели
• УВТ №6.

Врачебные рекомендации:

- Самое первое, ортопедический режим и физический покой сустава, на период лечения, старайтесь минимизировать нагузки на плечевые суставы. Не переохлаждайтесь.

- Местно, втирать где болит Кетопрофен гель или Диклофенак 5%, можно 2-3 раза в день, можно на ночь.

- Из противовоспалительных в уколах Кетопрофен (важно, не Кеторол!) или Дексалгин по 2.0 мл в/м 2 раза в день 5 дней. + Капс. Омез по 1 капс. 2 р/д - 7 дн. 

• После 5ти дней противовоспалительных уколов, отменяются (хондропротекторы продолжаются). Переходите на прием таблетированых форм или Т. Аэртал по 1т. 2 р/д - 10 дн. + Капс. Омез по 1 капс. 2 р/д - 7 дн. (или Аркоксия 90 мг 1 раз в сутки 10 дн.)

- Важно, медленно действующие, симптом модифицирующие препараты - хондропротекторы Инъектран или Мукосат по 2,0 мл в/м 1 раз в день через день на курс 20-25 уколов. имеют накопительный эффект действия его нужно подождать, как правило с 10-15го укола.

- Важно, в течении дня на область максимальной точки боли, клейте пластырь или Салонпас или Вольтарен, можно разрезать один пластырь и поделить на 2 сустава, клеится на 6 часов. Как вариант днем клейте пластырь, на ночь втирайте противовоспалительные гели.

• Желательно, курс Фонофореза с гидрокортизоном на плечевые суставы № 10. Далее курс магнитолазеротерапии. 
• По плаванию, плавать можно, но вне обострения, сейчас в суставе обострилось воспаление, поэтому давайте 1-2нед, пролечитесь, далее можно вполне заниматься плаванием. 
• Важно, кроме плавания, после купирования боли, начинать заниматься ЛФК для суставов, правильно ЛФК, позволит обходиться без таблеток и уколов и эффект от лечения будет стойким. 
• Желательно, если найдете где Вам могут наложить тейпы это будет плюсом (но не срочно). То что выше расписано, для старта вполне достаточно. 

Важно, баня и сауна на период лечения, воздержитесь. Специально суставы греть ненужно.

Дообследуйтесь, делайте МРТ. Присылайте результаты. Посмотрим, сделаем коррекцию при необходимости. Все Вам подробно расскажу! 

При малейших вопросах пишите, спрашивайте, буду рад Вам ответить.