Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Лечение при дисплазии тазобедренных суставов у детей: когда нужно применять шину или гипс

Лечение при дисплазии тазобедренных суставов у детей: когда нужно применять шину или гипс

29-11-22; просмотров + 16107

Код МКБ-10: Q65.8 - Другие врожденные деформации бедра

Код МКБ-11: LB74.Y


Незрелость (дисплазия): лечение

Если незрелость является ультразвуковой находкой, необходимо провести лечение с помощью широкого пеленания или с помощью перинки Фрейка. 

Продолжительность — 1 мес. 

Через 1 мес. необходимо рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Если незрелость проявляется ограничением разведения в тазобедренных суставах, то необходимо провести лечение с помощью шины-распорки. 

Продолжительность — 1 мес., с последующим рентгенологическим и ультразвуковым контролем.

Предвывих: лечение

Существуют различные способы фиксации тазобедренных суставов при лечении предвывиха — подушка Фрейка, стремена Павлика.

Применяется у детей первых 6 мес. жизни с патологией тазобедренных суставов с 1959 г. атравматичный метод на постояннофиксирующей абдукционной шине-распорке.

Она способствует расслаблению аддукторов и сохранению функционально выгодного положения нижних конечностей для вправления вывиха и дозревания вертлужной впадины.

При использовании шины соблюдаются основные принципы лечения:

  1. лечение положением (ношение шины не причиняет боли и неудобств ребенку и не создает лишних трудностей родителям по уходу за малышом);
  2. принцип непрерывности (шина во время лечения не снимается ни при каких обстоятельствах в отличие от стремян Павлика, подушки Фрейка и шины Виленского). 

Шина-распорка представляет собой две манжеты, изготовленные из фланелевого материала, и расположенную между ними палку-распорку, находящуюся в таком же фланелевом чехле. 

Манжеты фиксируются на нижних конечностях, на 2–3 см выше лодыжек, к ним пришивается палка-распорка, по размерам соответствующая расстоянию между лодыжками при ненасильственном разведении в тазобедренных суставах. Происходит постепенное расслабление приводящих мышц бедра и через 1 нед. шина перекладывается с увеличением разведения в тазобедренных суставах ровно настолько, насколько позволяет сам ребенок. 

Полное разведение в тазобедренных суставах достигается к концу первого месяца лечения, после которого шину-распорку меняют уже 1 раз в 2 нед. в связи с интенсивным ростом ребенка.

Рентгенологический контроль осуществляется через 1 мес. и через 3–3,5 мес. для решения вопроса о прекращении лечения. 

В качестве физиотерапевтического лечения возможно использование электромагнитотерапии или лазеротерапии на область тазобедренных суставов 1 раз в процессе лечения на шине-распорке. Продолжительность фиксации на шине в среднем составляет 3–4 мес.

Подвывих, вывих: лечение

Лечение детей на шине-распорке в качестве монолечения возможно только у 23% до 2,5 мес. при вывихе и у 72% до 3,5 мес. при подвывихе. Вправление вывиха, как правило, наступает на 4–6-й неделе лечения. Принцип лечения детей с врожденным вывихом и подвывихом на шине-распорке такой же, как и при предвывихе.

Продолжительность фиксации на шине в среднем при подвывихе — 4 мес., при вывихе — 4–6 мес. Прогноз при лечении детей первых 3 мес. жизни относительно благоприятный.

Лечение детей после 3 мес

Представляет значительные трудности и требует применения комбинированной методики. В начале лечения для расслабления приводящих мышц бедра накладывается абдукционная шина-распорка на 2–4 нед., через 1 мес. делается рентгенография и накладывается облегченная гипсовая повязка в положении сгибания в коленных и тазобедренных суставах под углом 90° и постепенном ненасильственном разведении до плоскости пеленального стола.

Техника наложения облегченной гипсовой повязки (ОГП) такова: ребенка укладывают на спину. Разводят тазобедренные суставы до максимально допустимого разведения. Чрезмерное насильственное разведение опасно! Помощник поочередно сгибает под углом 90° ногу в тазобедренном и коленном суставе. На нижнюю конечность, чуть выше паховой складки и до стопы (без ее захвата), накладывается синтетическая подкладка под гипс (аналог ватно-марлевой).

Врач начинает гипсование с области коленного сустава, последовательно продвигаясь к паховой складке. Первый бинтовой тур не проглаживается. Следующий бинт накладывается с области паховой складки и гипсуется по направлению к стопе. Каждый последующий тур растягивается и проглаживается во избежание неровностей и перетяжек. Каждый раз, проходя по коленному суставу, ребром ладони обязательно в области подколенной ямки формируется «борозда», соответствующая углу сгибания в коленном суставе (90°). Гипсовый бинт накладывается без усилия и натяжения. 

По окончании гипсования одной конечности аналогичные манипуляции выполняются с другой ногой. После этого производится незначительное подрезание верхней части ОГП с последующей обработкой краев повязки на каждой ноге. Расстояние от верхнего конца ОГП до паховых складок с каждой стороны не должно превышать 3–6 см. Только при такой фиксации возможно удержать головку бедренной кости в вертлужной впадине. После того, как ноги ребенка оказались загипсованными в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, производится возможное ненасильственное разведение в тазобедренных суставах (при первом наложении ОГП или после кратковременного нахождения в шине-распорке развести тазобедренные суставы удается до 70–75°).

Измеряется расстояние между разведенными нижними конечностями на уровне 1–2 см выше лодыжек. Подбирается соответствующего размера палочка, которая фиксируется сначала вокруг одной лодыжки, затем вокруг другой лодыжки, а потом турами бинта она обматывается в центральной ее части. Расход гипсовых бинтов на наложение одной ОГП зависит от возраста ребенка и его массы тела. В среднем ребенку 3–6 мес. жизни требуется 6–8 бинтов шириной 20 см.

При наложении ОГП с неполным разведением в тазобедренных суставах производится через 5–7 дней увеличение разведения путем смены палки-распорки на большую ее длину. Сразу же выполняется подрезание верхнего (по боковой линии) и нижнего (над лодыжками) концов повязки для предупреждения возможного возникновения сдавления кожи и подлежащих тканей в случае быстрого роста ребенка. При изначально высоком расположении вывиха иногда при такой фиксации в гипсовой повязке головка бедренной кости не вправляется в вертлужную впадину. Для этого нижние конечности переводятся в так называемое аксилярное положение. 

Как это выполняется? 

После того, как на ножки ребенка наложены гипсовые циркулярные повязки, для того чтобы пригипсовать распорку, необходимо нижние конечности согнуть в тазобедренных суставах под углом 70–80°, т.е. чтобы получился небольшой острый угол, и развести.

Распорка фиксируется на специально приготовленные накладки, выполненные из гипсовых бинтов, по одному с каждой стороны. На них фиксируются концы распорки, т.е. создается более высокое ее положение с целью обеспечения адекватного гигиенического ухода за ребенком. Выведение нижних конечностей в аксилярное положение возможно только при полном разведении в тазобедренных суставах.

Кокситная гипсовая повязка применяется редко, в основном у детей, диагноз которым поставлен в возрасте 6–10 мес. Продолжительность лечения — 6–12 мес.

Техника наложения кокситной гипсовой повязки заключается в следующем: ребенок укладывается на шину Краснобаева. 

Необходимы три помощника, один из которых фиксирует верхний плечевой пояс, второй и третий удерживают ноги в положении сгибания в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. На переднюю поверхность живота, от грудины до мезогастрия, прокладывается так называемая «каша» — несколько пеленок — для создания свободного пространства. 

Отступив на 1–2 см от мысленно выстроенной линии, соединяющей два соска, тело и нижние конечности изолируются от контакта с гипсом с помощью специальных синтетических бинтов. 

На эту повязку накладываются гипсовые бинты, начиная сверху. Очень важно удерживать конечности в положении Лоренц I. После завершения гипсования ребенок снимается с кроватки Краснобаева и на столе производится вырезание переднего и заднего отделов повязки. После окончания вытаскивается «каша». 

Для наложения одной кокситной повязки ребенку в возрасте 4–6 мес. в среднем расходуется 12–15 гипсовых бинтов. У детей старшего возраста, после 6–7 мес., через 1 мес. после нахождения в кокситной повязке может быть вырезан полностью передний отдел и тем самым может быть продолжено функционально лечение, т.е. появляется возможность движения в тазобедренных суставах и ребенок может садиться.

После завершения наложения гипсовой повязки ребенок в течение еще 3–5 ч находится под непосредственным наблюдением: при осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов нижних конечностей, температуру кожных покровов. 

Ни у одного ребенка не имело место нарушение кровоснабжения конечностей. В гипсовой повязке ребенок может находиться в среднем в течение 11,5 мес. Затем производится ее смена. Ребенку с вывихом бедра в процессе лечения, как правило, требуется 5–6 смен повязок.

Современные аспекты лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей.

Лечение врожденного вывиха бедренной кости требует индивидуального, дифференцированного подхода к каждому пациенту с учетом возраста, активности ребенка, вида и степени выраженности патологии.

Выбор адекватной тактики лечения важен, так как с одной стороны нам необходимо сократить сроки лечения до оптимальных, с другой — предупредить развитие осложнений. 

При применении дополнительно консервативной терапии результаты лечения улучшились:

  • формирование костных структур происходит быстрее и более эффективно (при контрольной рентгенографии),
  • болевой синдром (при наличии такового раннее) купируется,
  • параметры кровотока (при контрольном ультразвуковом исследовании) меняются с положительной динамикой.

Наряду с традиционным лечением нами применялся следующий комплекс.

Медикаментозная терапия

В медикаментозном комплексе лечения используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, оссеингидроксиапатитный комплекс, комбинированные препараты кальция и витамина D3 , препараты этидроновой кислоты.

К сожалению, современная медицина обладает достаточно небольшим спектром лекарственных препаратов, направленных на стимуляцию процессов остеорепарации. В детской практике к использованию официально разрешены лишь препараты группы бифосфонатов — белков, активно принимающих участие в минерализации костной ткани.

Среди препаратов, улучшающих микроциркуляцию, применяется «Трентал». Он улучшает реологические свойства крови за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов и снижая повышенную вязкость крови, а также улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения.

Активное вещество препарата — пентоксифиллин представляет собой производное ксантина. Механизм действия пентоксифиллина связывают с ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением циклического аденозинмонофосфата в клетках гладкой мускулатуры сосудов и в форменных элементах крови. Оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие. Дозируется препарат индивидуально.

Средняя доза препарата для приема внутрь для взрослых и детей старше 14 лет составляет 400 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 1200 мг.

При контрольной доплерографии должен оцениваться кровоток в огибающих артериях бедра, с вычислением пиковой скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и индекса резистентности, а также сосуды в толще гиалинового хряща головки бедра, сосуды круглой связки, вены с вычислением пиковой скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и индекса пульсации.

В группе оссеин-гидроксиапатитного комплекса используется препарат «Остеогенон», оказывающий двойное действие на метаболизм костной ткани: анаболическое, за счет активации остеобластов, и антикатаболическое, за счет торможения функции остеокластов. 

Органический компонент остеогенона содержит ряд белков, синтезирующихся в норме клетками костной ткани (трансформирующий фактор роста — TGF-beta), инсулиноподобные факторы роста I и II (IGF-I, IGF-II), остеокальцин, коллаген 1-го типа; и оказывающих регенерирующее действие на процессы костеобразования и резорбции. TGF-beta стимулирует активность остеобластов, повышает их количество, способствует выработке коллагена, а также ингибирует образование предшественников остеокластов, следовательно, самих остеокластов. IGF-I и IGF-II стимулирует синтез коллагена и остеокальцина

Остеокальцин способствует кристаллизации костной ткани путем связывания кальция в гидроксиаппатите. Коллаген 1-го типа обеспечивает формирование костной матрицы. Кальций необходим для минерализации кости, кроме того, он ингибирует выработку паратгормона и предотвращает гормонально обусловленную резорбцию костной ткани. Фосфор необходим для кристаллизации гидроксиаппатита, способствует фиксации кальция в кости и тормозит его экскрецию почками. После приема препарата внутрь происходит медленная и равномерная абсорбция кальция из гидроксиаппатита, без пиков гиперкальциемии. Детям старше 3 лет и до 6 лет препарат применяется по 200 мг 2 раза в сутки курсами от 14 дней до 1 мес. В возрасте 6–10 лет — по 415 мг 2 раза. Детям старше 10 лет — по 830 мг 2 раза. Уровень кальция в плазме крови и моче оценивается каждые 10–14 дней.

«Кальций D3 Никомед» — комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Снижает резорбцию (рассасывание) и увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина D3 в организме.

Применение кальция и витамина D 3 препятствует увеличению выработки паратиреоидного гормона, который является стимулятором повышенной костной резорбции (вымывания кальция из костей). Детям старше 12 лет назначают по 1 таб. (200 МЕ холекальциферола или в пересчете на элементарный кальций 500 мг) 2 раза в сутки, детям в возрасте от 5 до 12 лет — по 1–2 таб./сут, детям в возрасте от 3 до 5 лет режим дозирования устанавливают индивидуально.

В ряде случаев у пациентов старше 1 мес. используется «Аквадетрим». Препарат регулирует обмен кальция и фосфора. Витамин D 3 является активным антирахитическим фактором. Самой важной функцией витамина D является регулирование метаболизма кальция и фосфатов, что способствует минерализации и росту скелета.

Холекальциферол играет существенную роль в абсорбции кальция и фосфатов в кишечнике, в транспорте минеральных солей и в процессе кальцификации костей, регулирует также выведение кальция и фосфатов почками.

Ионы кальция (при адекватной концентрации в крови) обеспечивают важные биохимические процессы, обуславливающие поддержание тонуса мышц скелетной мускулатуры, способствуют проведению нервного возбуждения, регулируют процесс свертывания крови. Препарат назначается в дозе 2000–5000 МЕ/сут (4–10 капель) в течение 4–6 нед. При этом производился контроль клинического состояния пациента и анализа мочи.

В группе хондропротекторов может использоваться «Хондроитин сульфат». Средство, влияющее на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, является высокомолекулярным мукополисахаридом. Замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани, тормозит процесс дегенерации хрящевой ткани. Препятствует сжатию соединительной ткани и играет роль своеобразной смазки суставных поверхностей. При наружном применении замедляет прогрессирование остеоартроза. Нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани. Стимулирует регенерацию суставного хряща. Внутрь детям старше 10 лет — по 0,5–1 г 2 раза в сутки; детям до 1 года — 250 мг; от 1 до 5 лет — 500 мг; старше 5 лет — 500–750 мг. Наружно — 2 раза в сутки в течение 2–3 нед.

«Ксидифон» — ингибитор резорбции остеокластов. Предупреждает выход Ca 2+ из костей, патологическую кальцификацию мягких тканей, кристаллообразование, рост и агрегацию кристаллов кальция оксалата и кальция фосфата в моче. Поддерживая Ca 2+ в растворенном состоянии, уменьшает возможность образования нерастворимых соединений Ca 2+ с оксалатами, мукополисахаридами и фосфатами. Не нарушает баланс микроэлементов. Препарат назначается перорально в виде 2% раствора, из расчета 10–20 мг/кг/сут в 2–3 приема.

Физиотерапия при дисплазии

Физиотерапия: электоромагнитотерапия и лазеротерапия. 

Наиболее часто нарушение функции опорнодвигательного аппарата обусловлено дистрофическими поражениями функций крупных суставов, которые связаны со снижением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, повышением активности лизосомальных ферментов, увеличением уровня метаболитов. 

Для повышения эффективности лечения необходим комплексный подход к решению этой сложной и социально значимой проблемы, а также поиск новых перспективных и относительно безопасных факторов лечебного влияния. Одной из главных предпосылок к широкому использованию лазерной терапии в ортопедии и травматологии является тот факт, что метод практически не имеет противопоказаний к применению. Наибольшая биологическая активность лазерного излучения выявлена в инфракрасном и красном диапазонах.

Механизм реализации биологического эффекта лазерного излучения — положительное влияние на процессы в ишемизированных тканях, вегетативную регуляцию, а также благоприятное влияние на иммунитет и репаративную активность, свидетельствуют о целесообразности его применения в ортопедо-травматологической практике.

Даже в тех случаях, когда невозможно обойтись без медикаментозной терапии, использование лазерного излучения в качестве дополнительного лечебного фактора позволяет в 2–3 раза сократить сроки лечения, уменьшить дозовую нагрузку фармпрепаратов и повысить эффективность применяемых в комплексе с лазеротерапией методов.

При воздействии на костную ткань происходит активизация регенерации костной ткани в виде ускоренной пролиферации остеобластов и остеокластов при одновременном усилении клеточной дифференцировки; ускорение процесса перестройки костной ткани, повышение содержания в кости кальция, фосфора и белка, увеличение объема кости, васкуляризация костной ткани.

Под влиянием лазерного излучения низкой интенсивности на суставной хрящ наблюдается противовоспалительное действие, увеличение уровня фибриногена, пролиферация фибробластов. Положительный эффект от лазерной терапии при деформирующих артрозах и артритах выражается в ликвидации или уменьшении болевого синдрома, нормализации или увеличении объема движений в пораженном суставе, исчезновении скованности и облегчении ходьбы.

Лазер стимулирует деление изолированных мышечных клеток. В основе этого эффекта лежит свойство данного излучения усиливать антиапоптозные процессы, что свидетельствует о его протективной роли в активизации регенерации тканей.

Исключительно важно понимать, что различные методы лазерной терапии не заменяют, а существенно дополняют друг друга, так как обеспечивают не только включение нескольких механизмов регулирования и поддержания гомеостаза, но и различных путей их реализации. Это принципиально важно для достижения гарантированного и максимально устойчивого эффекта!

Сочетание лазерного излучения с воздействием магнитного поля (магнитолазерная терапия) существенно увеличивает «утилизацию» лазерного света, что приводит к повышению терапевтической эффективности лазерной терапии.

Одновременно пациентам назначается курс электромагнитной индукции. Важнейшей особенностью электромагнитного воздействия является формирование адаптивных реакций организма человека. 

Электромагнитное воздействие не ускоряет нормально протекающий репаративный процесс, а стимулирует его в патологическом очаге за счет создания оптимальных условий (в первую очередь, нормализуя регионарный кровоток и микроциркуляцию). При этом отсутствуют термический и механический раздражающие факторы. Курс лечения составляет 10–12 процедур, перерыв между курсами 2,5–3 мес.

С целью улучшения результатов лечения, оптимизации ведения пациентов с дисплазией тазобедренных суставов, сокращения числа инвалидности и детей, нуждающихся в отдаленном периоде в эндопротезировании.

Оперативное лечение

В случае крайне поздней диагностики врожденного вывиха бедренной кости (старше 2 лет), безуспешности закрытого вправления вывиха бедра, наличии критериев невправимости вывиха бедра (трансформация капсулы сустава по типу «песочных часов», загиб лимбуса, разрастание ригидной жировой подушки на дне вертлужной впадины) показано оперативное лечение.

Используют три вида оперативных вмешательств — внесуставные, внутрисуставные и комбинированные.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Шейка бедра

Перелом шейки бедренной кости: на сколько все серьезно, нужна ли операция?

По снимку поставили диагноз перелом шейки бедра вколоченный. В районой больнице не знают что с ним делать. Сейчас он с понедельника лежит в больнице с гипсом ниже колена и поставили шину в районе пятки

S72.0 | 29-11-22
Синдром Зудека

Синдром Зудека после перелома: не гнуться пальцы кисти, что это, как быть, как лечить?

Сняли гипс, рентген показал синдром Зудека. Доктор сказал носить жёсткий ортез два месяца, плохо срослось.

M89.0 | 29-11-22
Перелом головки лучевой кости

Перелом головки лучевой кости: упала, сказали что перелом без смещения, что делать, как лечить?

Подскользнулась сегодня на улице и упала на руку. Результат - перелом головки лучевой кости, наложили гипс, отправили к хирургу по месту жительства. Никаких подробностей врач не сказал

S52.1 | 29-11-22
Перелом лодыжки

Боль после операции на лодыжке: что это, как быть?

У меня закрытый перелом обеих лодыжек со смещением. Разрыв ДМБС, подвывих стопы кнаружи. Сделали операцию:открытая репозиция перелома МОС пластинкой, на внутренней - МОС спицей. Наложили гипс на 10 недель.

S82.7 | 29-11-22
Перелом 5 плюсневой кости

Перелом 5 плюсневой кости: как быть, как лечить, нужна ли операция

Перелом. Наложили гипсовую лангету. Боли нет. Шевелю ноной и пальцами. Но у врачей нет единого мнения по поводу точного диагноза и сроков ношения гипса. Прошу помощи в постановке диагноза и определения сроков ношения гипса.

S92.3 | 29-11-22
Лечение дисплазии

Лечение при дисплазии тазобедренных суставов у детей: когда нужно применять шину или гипс

Существуют различные способы фиксации тазобедренных суставов при лечении предвывиха — подушка Фрейка, стремена Павлика. Применяется у детей первых 6 мес. жизни с патологией тазобедренных суставов с 1959 г. атравматичный метод на постояннофиксирующей абдукционной шине-распорке.

Q65.8 | 29-11-22
Перелом лодыжки

Перелом наружной лодыжки без смещения: как лечить, рекомендации врача травматолога

Перелом лодыжки закрытый. Очень болит, какое лекарство можно пить? Как долго ходить в гипсе? После снятия гипса какая реабилитация нужна? как быстро срастается кость обратно? Через сколько времени делать повторный рентген?

S82.6 | 12-12-22
Контрактура локтевого сустава

Разработка локтевого сустава после травмы: как выполнять, что делать?

Рука сейчас не разгибается, кисть туго разворачивается. Делаю лфк и дома и в больнице, пока никаких результатов (прошла неделя со снятия гипса).

M24.5 | 24-12-22
Боль в ноге у ребенка

Долго болит нога у ребенка после перелома (хромает): что это, как лечить?

Сейчас прошел уже месяц со снятия гипса, он по прежнему достаточно сильно хромает, кажется немного заворачивает стопу во внутрь, из-за чего хромота как бы идет от таза.

M79.6 | 15-01-23
Перелом кубовидной кости

Закрытый перелом кубовидной кости: что делать, как лечить?

Две недели назад я подскользнулась, диагноз - закрытый перелом кубовидной кости, наложили гипс на 6 недель. Доктор сказал, что такой перелом опасен осложнениями и двигать ногой нельзя, даже пальцами.

S92.2 | 01-02-23
Перелом головки лучевой кости

Перелом головки лучевой кости: что делать, как лечить?

Серьезность обусловлена не столько переломом, сколько реабилитацией после него. Проблема может возникнуть с разработкой локтевого сустава после снятия гипса.

S52.1 | 15-05-23
Вывих плеча

Реабилитация после вывиха плеча

Врач сказал что показаний к операции нет, нужно начинать плечо разрабатывать - снять иммобилизацию и делать ЛФК, никакие лекарства не назначил

S43.0 | 29-11-22
Разрыв менисков 1-2 ст

Разрыв менисков 1-2 ст и артроз 1й ст: как лечить?

помогите разобраться в диагнозе сделала мрт правого и левого колена , в каком направление двигаться , опасно ли это , какое дальнейшее лечение нужно ? беспокоят боли с 6 лет , с периодическими обострением.

S83.2 | 29-11-22
Воронкообразная деформация

Воронкообразная деформация у ребенка: что делать, как лечить, нужно ли оперировать

Можно ли как-то в домашних условиях исправить проблему (гимнастикой или плаванием) или в нашем случае нужно специальное лечение, прием препаратов?

Q67.6 | 29-11-22
Частые вопросы

Ответы на частозадаваемые вопросы при переломах

Бинт не очень плотно прилегает к лангетке, нужно ли затянуть потуже?

| 29-11-22
чат с врачом