Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Абдоминальная боль: виды, причины, методы симптоматического лечения, тест Карнетта

Абдоминальная боль: виды, причины, методы симптоматического лечения, тест Карнетта

29-11-22; просмотров + 10647

Код МКБ-10: R10.4 - Другие и неуточненные боли в области живота

Код МКБ-11: DD93.1


В данной статье рассмотрим только симптоматическое лечение хронической боли. 

Особое внимание уделим не диагностике заболеваний, вызывающих боль в животе, а пониманию характера боли. 

Данные анамнеза и обследования необходимы для того, чтобы понять, какие болевые ощущения имеют отношение к диагнозу, а какие нет. Природу боли можно определить при тщательном анализе болевых ощущений. 

Предварительная оценка боли включает опрос пациента с использованием мнемоники PQRST*, где: 

  • Р (palliate or provoking factors) - облегчающие или провоцирующие боль факторы; 
  • Q (qualities) - характер боли: жгучая, стреляющая, острая, тупая; 
  • R (radiation) - иррадиация боли; 
  • S (severity of pain) - тяжесть боли; обычно оценивается по ВАШ (от О до 10);
  • Т (temporal events) - временная характеристика боли (постоянная или ремиттирующая). 

При хронической боли в животе важно выявить факторы, усиливающие или облегчающие ее. Усиливать хроническую боль в животе могут некоторые пищевые продукты или лекарства. 

Спровоцировать боль могут также физическая активность и стрессовые ситуации

Стресс, который определяют как острую угрозу гомеостазу, оказывает как кратковременное, так и длительное воэдействие на функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 

Стресс приводит к изменению характера взаимодействия между мозгом и кишечником (ось «мозг-кишечник»), что усугубляет желудочно-кишечные расстройства. Влияние стресса на физиологию 

ЖКТ проявляется следующими процессами: 

  • нарушение моторики, усиление висцеральной чувствительности, изменение процессов секреции, усиление проницаемости стенки тонкой кишки, негативное влияние на регенерацию слизистой оболочки и микроциркуляцию в ней, негативное влияние на биоценоз кишечника. 

Все эти факторы следует принимать во внимание при планировании лечения. 

Если после назначенного обследования диагноз все еще не установлен, нужно выяснить, является ли боль висцеральной или соматической. 

Тест Карнетта

Тест Карнетта помогает идентифицировать локализацию наиболее интенсивной боли. Пациента просят максимально напрячь мышцы живота при попытке сесть из положения лежа.  

Усиление боли при напряжении мышц свидетельствует о том, что источником боли служит брюшная стенка. После операций у некоторых пациентов возникают невромы брюшной стенки. Для их диагностики существующие методы визуализации непригодны. 

В следующих разделах излагаются принципы, которые помогут врачам облегчить боль своих пациентов и в то же время не помешают лечить основное заболевание. 

Врачи общей практики, гастроэнтерологи, урологи и хирурги обучаются оценке причин боли в животе и лечению основного заболевания. Нашей целью будет обеспечение контроля боли при одновременном лечении заболевания, явившегося ее причиной. 

Существует множество пациентов, у которых не удается установить точную причину хронической боли в животе и, несмотря на обследование, проведенное с использованием самых современных методов, отсутствует диагноз. 

Выявить патологию внутренних органов, являющуюся причиной хронической боли в животе, значительно труднее, чем при острой боли. В случае невозможности выявить органную патологию проводится симптоматическое лечение. 

Известно, что некоторые виды хронической боли, причины которой неясны, трудно поддаются лечению. 

(Боль в животе у онкологических больных). 

Существует четыре вида боли в животе: висцеральная, соматическая, хроническая боль после абдоминальных хирургических вмешательств и отраженная. 

Висцеральная боль 

Висцеральная боль исходит из внутренних органов. Полые органы (например, кишечник) чаще становятся источником боли, чем паренхиматозные (например, печень). 

Хирургический разрез кишечника, в отличие от других частей тела, является безболезненным. 

Висцеральная боль обусловлена растяжением, компрессией или перекрутом органа. Она плохо локализована, ее часто описывают как тупую, ноющую. Связано это с тем, что на большую площадь висцерального органа, например печени, приходится гораздо меньше афферентных нервных волокон, вследствие чего мозг не можег точно локализовать боль. 

Висцеральная боль отличается, например, от болезненного ощущения в кончике пальца, который снабжен большим количеством афферентных волокон, а ощущение боли в нем намного острее и более четко локализовано. 

Висцеральная боль

Соматическая боль 

Соматические структуры осуществляют поддержку органов брюшной полости: это фасции, мышцы, брюшина. 

Соматическая боль обычно хорошо локализована, ее описывают в основном как острую, очаговую боль. Фактором, усиливающим соматическую боль, обычно служит движение. 

Примером соматической боли является, например, ситуация, когда неврома брюшной стенки ущемляет одну из ветвей наружного кожного нерва, прободающего мышцы передней брюшной стенки. Хорошим примерам сочетания висцеральной и соматической боли является острый аппендицит

Когда аппендикс воспаляется, появляется слабо локализованная висцеральная боль. 

Боль описывают как глубокую и тупую.

Когда позднее воспаленный аппендикс вступает в контакт с брюшной стенкой, боль становится острой и локализованной. 

Хроническая боль после оперативных вмешательств 

У многих пациентов с хронической болью в животе в анамнезе имеется хирургическое вмешательство. У некоторых боль появилась после операции, другие перенесли операцию с целью облегчения боли, которая, тем не менее, после операции не исчезла. 

Очень важно знать, в какой момент возникли болевые ощущения - до операции или после нее. Источники дооперационной и послеоперационной боли могут быть совершенно различными. 

Пациентам, которые продолжают испытывать боль в животе через несколько месяцев после операции и у которьк обследование не выявляет никакой патологии, устанавливается диагноз «дисфункциональная абдоминальная боль». 

Причиной боли могут быть также спайки

Спайка - это соединительнотканный тяж, который связывает между собой участки ткани. 

Абдоминальные спайки возникают, когда защитные силы организма реагируют на любое повреждение ткани, например травму, инфекцию или облучение. Спайки начинают формироваться уже в первые дни после операции. Они возникают в 90% случаев хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Большинство послеоперационных спаек безболезненны. 

Предполагается, что спайки становятся болезненными, когда они вызывают натяжение или сдавление нерва. Спайки, располаженные выше печени, могут вызвать боль при глубоком дыхании. Спайки кишечника могут приводить к его обструкции и боли. 

Спайки выявляют при проведении диагностической лапароскопии. Ее проводят в том случае, когда неинвазивные исследования не выявляют патологии, явившейся причиной боли. 

Ценность лапароскопического вмешательства как метода лечения сиаек сомнительна, поскольку после их успешного рассечения у многих пациентов хроничеекая боль сохраняется, а некоторые пациенты, у которых спаек при лапароскопии не обнаруживают, после процедуры сообщают о том, что боль исчезла (наиболее вероятио, что имеет место эффект плацебо). 

Отраженная боль

Отраженная боль 

Отраженная боль возникает, когда импульсы из источника боли поступают в спинной мозг для передачи их в головной мозг. 

Головной мозг ошибочно интерпретирует эти сигналы как исходящие из другого участка тела, который получает иннервацию из того же сегмента спинного мозга, что и истинный источник боли. Классическим примером является отраженная боль в плече при поражении желчного пузыря. 

Источник отраженной боли в животе может находиться в грудном отделе позвоночника. Отраженная боль в животе обусловлена нервами, исходящими из сегментов Т7-Т12. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Хроническую боль в животе лечат амбулаторно, пациентам дают рекомендации по изменению образа жизни, назначают неопиоидные и/или опиоидные анальгетики, реже - блокады

Важно! Если острая хирургическая патология исключена. 

Если при хронической боли в животе не удается установить ее причину, назначают симптоматическое лечение. 

Даже если диагноз установлен и проводится соответствующее лечение, но боль не проходит, терапию боли следует продолжать. 

Симптомы лучше всего распределять по категориям и лечить либо одну категорию симптомов, либо сразу несколько, используя мультидисциплинарный подход. 

Модификация образа жизни 

Боль в животе могут вызывать некоторые пищевые продукты и лекарственные средства. Ведение дневника, в котором пациент регистрирует продукты питания и лекарства, которые он принимает, помогает выявить возможный провокатор боли

Боль в животе неясной этиологии может стать источником стресса, но одновременно может быть и обусловлена стрессом. 

Ряд пациентов не владеют в полной мере стратегиями преодоления стресса, зачастую у них повышен уровень тревожности. Всесторонний подход к больному требует обратить внимание также и на данные аспекты. 

Специфическое лечение 

Категория 1

Спазм. Пациенты жалуются на сильную, сжимающую боль. В этом случае они могут употреблять слово спазм. Боль обычно более генерализованная. При этом типе боли назначают средства, расслабляющие гладкую мускулатуру. 

Категория 2

Невропатическая боль. Пациенты жалуются на жгучую, стреляющую боль, которая характерна для периферической невропатии. 

В этом случае назначают антидепрессанты и антиконвульсанты, применяемые для лечения невропатической боли. Эти препараты не действуют мгновенно, требуется время для подбора терапевтической дозы. 

Категория 3

Неспецифическая боль без раздражения ЖКТ. Пациенты жалуются на ноющую боль глубоко в животе, чаще эпизодическую. Для данной категории симптомов эффективны НПВС. 

Перед их назначением следует убедиться, что у пациента отсутствуют заболевания кишечника и почек. 

Категория 4

Отраженной боль. Когда пациент одновременно жалуется на боль в спине и животе, следует думать об отраженной боли. Нужно выяснить, когда эта боль появилась. 

Хроническая боль в спине и недавно возникшая боль в животе, скорее всего, не связаны между собой. Но если боль обеих указанных локализации возникла практически одновременно, нужно определить, не является ли источником боли грудной отдел позвоночника. 

И наоборот, поражение поджелудочной железы может приводить к отражешюй боли в спине. Если исследования органов брюшной полости не дали результата, следует назначить МРТ грудного отдела позвоночника. 

Категорий 5

Боль при патологии брюшной стенки. Пациенты жалуются на острую, четко локализованную боль. Пациент может пальцем показать место, где болит. 

Симптом Карнетта положительный. Этот тип боли обычно вызван ущемлением кожной ветви межреберного нерва, но также может быть обусловлен невромой в послеоперационном рубце или наличием миофасциальных триггерных точек. 

При этом виде боли эффективны инъекции местных анестетиков в комбинации с кортикостероидами, осуществляемые непосредственно в болезненную область. У большинства пациентов такие инъекции вызывают длительное облегчение боли, хотя причины этого не до конца ясны. Предполагается, что местный анестетик прерывает порочный круг хронической боли, а кортикостероид усиливает обезболивающий эффект, обеспечивая стабилизацию мембран нейронов. 

Экспериментально было выявлено, что инъекции данных лекарственных средств уменьшают эктопические разряды, исходящие из невромы. 

Категория 6

Сильная боль в животе, которая не поддается консервативному лечению. В ряде случаев для лечения симптомов хронической боли в животе назначают опиоиды. Эти препараты активируют рецепторы, модулирующие восприятие болевых стимулов, действуя на уровне спинного и головного мозга. 

Опиоиды не влияют на течение заболевания, и ни один из органов не является их мишенью. 

Например, гидроморфон не является препаратом для купирования боли только в печени, а морфин — только боли в почках. Побочным эффектом всех опиоидов является нарушение моторики ЖКТ. Они снижают моторную и секреторную функции органов ЖКТ, что может усугубить проблемы пациентов с уже имеющимися нарушениями такого рода. 

Еще один аспект, который следует учесть, - это то, что всасывание опиоидов нарушается у пациентов с частично или полностью резецированным кишечником. В этих случаях более предпочтительным будет назначение пластыря с фентанилом. 

Применение опиоидов должно постоянно контролироваться, так как они могут вызвать побочные эффекты у пациентов с хронической болью в животе. В попытках облегчить боль врачи назначают возрастающие дозы наркотических анальгетиков. Несмотря на это, боль сохраняется и может даже усиливаться. 

Нарушение работы кишечника, обусловленное приемом наркотических средств, может сопровождаться хронической или периодически возникающей болью в животе, которая сохраняется и даже усиливается, несмотря на прием возрастающих доз наркотиков. 

Помимо боли в животе отмечаются тошнота, рвота, метеоризм и запоры. Если опиоиды не облегчают боль, следует рассмотреть возможность других методов лечения.

Практический пример

Женщина 37 лет, которая предъявляла жалобы на боли в животе, беспокоящие ее уже в течение года. Коллега провела все необходимые исследования; анализы крови, визуализационные исследования, колоноскопию и эндоскопию. 

Никаких патологических изменений выявлено не было. Боль не связана с функциями кишечника. Были назначены НПВС и миорелаксанты, которые пациентка принимала в течение 2,5 мес., однако облегчение боли было весьма незначительным. При обследовании пациентки было выявлено, что боль концентрируется в правом нижнем квадранте живота. 

При пальпации живота никаких особенно болезненных точек не обнаружено. По нашей просьбе пациентка указала пальцем на самое болезненное место. В полусидячем положении она отмечала некоторое усиление боли. 

Пациентке было объяснено, что мы не можем установить точной причины боли, но предполагаем, что ее источником служит некая точка на передней брюшной стенке. Ей также было сообщено, что инъекции в данные болезненные точки в некоторых случаях могут купировать боль на довольно продолжительное время, но гарантий того, что это произойдет, нет. 

Пациентка дала согласие на проведение инъекции и подписала информированное согласие. 

После обработки кожи в место, где болевое ощущение было максимальным, введена игла. После аспирационной пробы, при которой никакого содержимого получено не было, введено 40 мг триамцинолона ацетонида (кортикостероид) в комбинации с 5 мл 0,5% бупивакаина (местный анестетик). При наблюдении за пациенткой в течение месяца было выяснено, что боль уменьшилась на 70%, и она высказала пожелание повторить инъекцию.

Практический пример

Женщина 30 лет предъявляет жалобы на разлитую боль в животе, которая беспокоит ее в течение 2 лет. Обратилась после консультации терапевта и гастроэнтеролога. Боль носит спастический характер и повторяется эпизодически. 

Менструальный цикл не нарушен, боль не связана с менструациями. Пациентка указывает на эпизоды диареи, но обычно стул у нее нормальный. В анамнезе нет указаний на операции. Родственники заболеваниями ЖКТ не страдают. При обследовании выявляется диффузная умеренная болезненность без специфических триггерных точек или плотных образований. 

Предыдущие анализы крови и данные КТ живота патологии не выявили. Результаты колоноскопии и эндоскопии, которые назначал гастроэнтеролог, без особенностей. 

При сборе пищевого анамнеза никаких факторов, которые могли бы спровоцировать боль, не обнаружено. На прямой вопрос, нет ли у нее депрессии, пациентка ответила положительно. 

Причина боли у пациентки не установлена, но, учитывая спастический характер боли, был назначен миорелаксант тизанидин по 4 мг внутрь

Во время расспроса стало понятно, что пациентка эмоционально лабильна и в целях комплексного подхода к лечению ей необходима консультация психотерапевта. Пациентке было рекомендовано явиться на повторную консультацию через 2 нед. для выработки совместно с психотерапевтом дальнейшего плана ее лечения. 

В указанный срок пациентка на прием не явилась, а затем был получен запрос о пересылке ее медицинской карты другому врачу общей практики.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Абдоминальная боль

Абдоминальная боль: виды, причины, методы симптоматического лечения, тест Карнетта

В данной статье рассмотрим только симптоматическое лечение хронической боли

R10.4 | 29-11-22
#Сколиоз

Прогрессирование сколиоза: угол Кобба и тест Риссера

Расшифруйте, пожалуйста, рентген (фото прикрепила). Нужно определить градус искривления (по Коббу) и тест Риссера. Имеется диагноз - сколиоз 2-3 степени. Подскажите, есть ли вероятность прогрессирования болезни после 17 лет?

M41 | 29-11-22
Вид родоразрешения

Вид родоразрешения при заболеваниях суставов: естественные роды или кесарево сечение, как определить?

Очень беспокоит вопрос, как необходимо рожать Кесарево сечение или Естественные роды, так как очень переживаю за ногу во время родов и после.

| 30-11-22
Сколиоз, диагностика

Сколиоз: клиническая картина, диагностика, рентген, КТ, МРТ, диагностические тесты

Осмотр детей младшей возрастной группы (2–5 лет) целесообразно осматривать в наклоне в положении сидя на стуле. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии.

M41.0 | 30-11-22
Боль в копчике после родов

Боль в копчике после родов: почему болит, что делать, как лечить?

После родов (1-ые, естественные, без осложнений) прошло 11 месяцев, после сидения болит копчик, особенно если сижу с наклоном на него и на руках ребенок, когда встаю появляется сильная пронизывающая боль, также может болеть в течение дня, ноющей болью

M53.3 | 29-03-23
Stoller 3a - как лечить?

Повреждения внутреннего мениска IIIа степени по Stoller: что делать, как это лечить?

Беспокоит хруст в левом колене. Я понимаю, что существует естественный хруст при вставании, например. Мое колено иногда хрустит при каждом шаге, особенно к концу дня.

M23.2 | 30-03-23
Шейная радикулопатия

Шейная радикулопатия (ШР)

При подозрении на ШР ключевой метод обследования - очный неврологический осмотр (выявление двигательных, чувствительных и рефлекторных изменений). Спурлинг-маневр (тест на сжатие шеи) и тест на разгрузку плеча имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность.

M50.1 | 23-06-23
 Поясничная радикулопатия

Поясничная радикулопатия, грыжа межпозвонкового диска

Диагноз пояснично-крестцовой радикулопатии является клиническим и обычно может быть поставлен на основании симптомов и результатов осмотра. Немедленное диагностическое тестирование не требуется пациентам с подозрением на радикулопатию, у которых нет неврологического дефицита и красных флагов.

M51.1 | 24-06-23
Глоссалггия, жжение во рту

Глоссалггия, жжение во рту

Следует отметить, что пациентам с глоссалгией необходимо провести тест на психические, депрессивные и тревожные расстройства. Тревога, если она присутствует, обычно считается усугубляющим фактором, может не являться причиной синдрома жжения во рту

| 29-06-23
УЗИ

УЗИ как метод диагностики ортопедической патологии у детей

УЗИ — это один из наиболее быстро развивающихся методов визуализации костно-мышечной системы. Постоянная модернизация технологии ультразвуковых исследований расширяет возможности его применения, а в ряде случаев позволяет заменить более дорогостоящие методы диагностики. Неинвазивность, безвредность, доступность многократных повторных исследований выдвигает этот метод на первое место.

| 29-11-22
Диагностика дисплазии

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография

Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях.

M24.8 | 29-11-22
Сколиоз: лечение

Сколиоз: какие методы лечения эффективны и при какой стадии сколиоза

Целью консервативного лечения является достижение такого состояния позвоночника, его сосудистых, мышечных и соединительнотканных структур, которые обеспечили бы устойчивую ремиссию.

M41.0 | 01-12-22
Диагностика опухолей костей

Диагностика опухолей костей: какие методы применяются, основные клинические признаки опухолей костей

Принцип диагностики опухолей костей комплексный и включает в себя использование клинических, морфологических, рентгенологических методов исследования, а также ряда дополнительных: ангиографии, радиоизотопной диагностики, лабораторных исследований.

C40 | 15-03-23
Лечение боли в КПС

Боль в крестцово-подвздошных суставах: как лечится, какие методы эффективны

Как и для большинства заболеваний, к лечению боли в КПС лучше всего подходить комплексно — от начального консервативного лечения до более инвазивных процедур. 

M46.1 | 20-05-23
Лечение СПК

Стеноз позвоночного канала: как лечить, консервативные методы

Совместное принятие решения врачом и пациентом имеет первостепенное значение, потому что даже самые запущенные случаи СПОПК редко связаны с необратимым неврологическим дефицитом. 

M48.0 | 24-05-23
чат с врачом