Абдоминальная боль: виды, причины, методы симптоматического лечения, тест Карнетта

29-11-22; просмотров + 12258

Код МКБ-10: R10.4 - Другие и неуточненные боли в области живота

Код МКБ-11: DD93.1

В данной статье рассмотрим только симптоматическое лечение хронической боли. 

Особое внимание уделим не диагностике заболеваний, вызывающих боль в животе, а пониманию характера боли. 

Данные анамнеза и обследования необходимы для того, чтобы понять, какие болевые ощущения имеют отношение к диагнозу, а какие нет. Природу боли можно определить при тщательном анализе болевых ощущений. 

Предварительная оценка боли включает опрос пациента с использованием мнемоники PQRST*, где: 

• Р (palliate or provoking factors) - облегчающие или провоцирующие боль факторы; 
• Q (qualities) - характер боли: жгучая, стреляющая, острая, тупая; 
• R (radiation) - иррадиация боли; 
• S (severity of pain) - тяжесть боли; обычно оценивается по ВАШ (от О до 10);
• Т (temporal events) - временная характеристика боли (постоянная или ремиттирующая). 

При хронической боли в животе важно выявить факторы, усиливающие или облегчающие ее. Усиливать хроническую боль в животе могут некоторые пищевые продукты или лекарства. 

Спровоцировать боль могут также физическая активность и стрессовые ситуации. 

Стресс, который определяют как острую угрозу гомеостазу, оказывает как кратковременное, так и длительное воэдействие на функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 

Стресс приводит к изменению характера взаимодействия между мозгом и кишечником (ось «мозг-кишечник»), что усугубляет желудочно-кишечные расстройства. Влияние стресса на физиологию 

ЖКТ проявляется следующими процессами: 

• нарушение моторики, усиление висцеральной чувствительности, изменение процессов секреции, усиление проницаемости стенки тонкой кишки, негативное влияние на регенерацию слизистой оболочки и микроциркуляцию в ней, негативное влияние на биоценоз кишечника. 

Все эти факторы следует принимать во внимание при планировании лечения. 

Если после назначенного обследования диагноз все еще не установлен, нужно выяснить, является ли боль висцеральной или соматической. 

Тест Карнетта помогает идентифицировать локализацию наиболее интенсивной боли. Пациента просят максимально напрячь мышцы живота при попытке сесть из положения лежа.  

Усиление боли при напряжении мышц свидетельствует о том, что источником боли служит брюшная стенка. После операций у некоторых пациентов возникают невромы брюшной стенки. Для их диагностики существующие методы визуализации непригодны. 

В следующих разделах излагаются принципы, которые помогут врачам облегчить боль своих пациентов и в то же время не помешают лечить основное заболевание. 

Врачи общей практики, гастроэнтерологи, урологи и хирурги обучаются оценке причин боли в животе и лечению основного заболевания. Нашей целью будет обеспечение контроля боли при одновременном лечении заболевания, явившегося ее причиной. 

Существует множество пациентов, у которых не удается установить точную причину хронической боли в животе и, несмотря на обследование, проведенное с использованием самых современных методов, отсутствует диагноз. 

Выявить патологию внутренних органов, являющуюся причиной хронической боли в животе, значительно труднее, чем при острой боли. В случае невозможности выявить органную патологию проводится симптоматическое лечение. 

Известно, что некоторые виды хронической боли, причины которой неясны, трудно поддаются лечению. 

(Боль в животе у онкологических больных). 

Существует четыре вида боли в животе: висцеральная, соматическая, хроническая боль после абдоминальных хирургических вмешательств и отраженная. 

Висцеральная боль 

Висцеральная боль исходит из внутренних органов. Полые органы (например, кишечник) чаще становятся источником боли, чем паренхиматозные (например, печень). 

Хирургический разрез кишечника, в отличие от других частей тела, является безболезненным. 

Висцеральная боль обусловлена растяжением, компрессией или перекрутом органа. Она плохо локализована, ее часто описывают как тупую, ноющую. Связано это с тем, что на большую площадь висцерального органа, например печени, приходится гораздо меньше афферентных нервных волокон, вследствие чего мозг не можег точно локализовать боль. 

Висцеральная боль отличается, например, от болезненного ощущения в кончике пальца, который снабжен большим количеством афферентных волокон, а ощущение боли в нем намного острее и более четко локализовано. 

Соматическая боль 

Соматические структуры осуществляют поддержку органов брюшной полости: это фасции, мышцы, брюшина. 

Соматическая боль обычно хорошо локализована, ее описывают в основном как острую, очаговую боль. Фактором, усиливающим соматическую боль, обычно служит движение. 

Примером соматической боли является, например, ситуация, когда неврома брюшной стенки ущемляет одну из ветвей наружного кожного нерва, прободающего мышцы передней брюшной стенки. Хорошим примерам сочетания висцеральной и соматической боли является острый аппендицит. 

Когда аппендикс воспаляется, появляется слабо локализованная висцеральная боль. 

Боль описывают как глубокую и тупую.

Когда позднее воспаленный аппендикс вступает в контакт с брюшной стенкой, боль становится острой и локализованной. 

Хроническая боль после оперативных вмешательств 

У многих пациентов с хронической болью в животе в анамнезе имеется хирургическое вмешательство. У некоторых боль появилась после операции, другие перенесли операцию с целью облегчения боли, которая, тем не менее, после операции не исчезла. 

Очень важно знать, в какой момент возникли болевые ощущения - до операции или после нее. Источники дооперационной и послеоперационной боли могут быть совершенно различными. 

Пациентам, которые продолжают испытывать боль в животе через несколько месяцев после операции и у которьк обследование не выявляет никакой патологии, устанавливается диагноз «дисфункциональная абдоминальная боль». 

Причиной боли могут быть также спайки. 

Спайка - это соединительнотканный тяж, который связывает между собой участки ткани. 

Абдоминальные спайки возникают, когда защитные силы организма реагируют на любое повреждение ткани, например травму, инфекцию или облучение. Спайки начинают формироваться уже в первые дни после операции. Они возникают в 90% случаев хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Большинство послеоперационных спаек безболезненны. 

Предполагается, что спайки становятся болезненными, когда они вызывают натяжение или сдавление нерва. Спайки, располаженные выше печени, могут вызвать боль при глубоком дыхании. Спайки кишечника могут приводить к его обструкции и боли. 

Спайки выявляют при проведении диагностической лапароскопии. Ее проводят в том случае, когда неинвазивные исследования не выявляют патологии, явившейся причиной боли. 

Ценность лапароскопического вмешательства как метода лечения сиаек сомнительна, поскольку после их успешного рассечения у многих пациентов хроничеекая боль сохраняется, а некоторые пациенты, у которых спаек при лапароскопии не обнаруживают, после процедуры сообщают о том, что боль исчезла (наиболее вероятио, что имеет место эффект плацебо). 

Отраженная боль 

Отраженная боль возникает, когда импульсы из источника боли поступают в спинной мозг для передачи их в головной мозг. 

Головной мозг ошибочно интерпретирует эти сигналы как исходящие из другого участка тела, который получает иннервацию из того же сегмента спинного мозга, что и истинный источник боли. Классическим примером является отраженная боль в плече при поражении желчного пузыря. 

Источник отраженной боли в животе может находиться в грудном отделе позвоночника. Отраженная боль в животе обусловлена нервами, исходящими из сегментов Т7-Т12. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Хроническую боль в животе лечат амбулаторно, пациентам дают рекомендации по изменению образа жизни, назначают неопиоидные и/или опиоидные анальгетики, реже - блокады. 

Важно! Если острая хирургическая патология исключена. 

Если при хронической боли в животе не удается установить ее причину, назначают симптоматическое лечение. 

Даже если диагноз установлен и проводится соответствующее лечение, но боль не проходит, терапию боли следует продолжать. 

Симптомы лучше всего распределять по категориям и лечить либо одну категорию симптомов, либо сразу несколько, используя мультидисциплинарный подход. 

Модификация образа жизни 

Боль в животе могут вызывать некоторые пищевые продукты и лекарственные средства. Ведение дневника, в котором пациент регистрирует продукты питания и лекарства, которые он принимает, помогает выявить возможный провокатор боли. 

Боль в животе неясной этиологии может стать источником стресса, но одновременно может быть и обусловлена стрессом. 

Ряд пациентов не владеют в полной мере стратегиями преодоления стресса, зачастую у них повышен уровень тревожности. Всесторонний подход к больному требует обратить внимание также и на данные аспекты. 

Специфическое лечение 

Категория 1

Спазм. Пациенты жалуются на сильную, сжимающую боль. В этом случае они могут употреблять слово спазм. Боль обычно более генерализованная. При этом типе боли назначают средства, расслабляющие гладкую мускулатуру. 

Категория 2

Невропатическая боль. Пациенты жалуются на жгучую, стреляющую боль, которая характерна для периферической невропатии. 

В этом случае назначают антидепрессанты и антиконвульсанты, применяемые для лечения невропатической боли. Эти препараты не действуют мгновенно, требуется время для подбора терапевтической дозы. 

Категория 3

Неспецифическая боль без раздражения ЖКТ. Пациенты жалуются на ноющую боль глубоко в животе, чаще эпизодическую. Для данной категории симптомов эффективны НПВС. 

Перед их назначением следует убедиться, что у пациента отсутствуют заболевания кишечника и почек. 

Категория 4

Отраженной боль. Когда пациент одновременно жалуется на боль в спине и животе, следует думать об отраженной боли. Нужно выяснить, когда эта боль появилась. 

Хроническая боль в спине и недавно возникшая боль в животе, скорее всего, не связаны между собой. Но если боль обеих указанных локализации возникла практически одновременно, нужно определить, не является ли источником боли грудной отдел позвоночника. 

И наоборот, поражение поджелудочной железы может приводить к отражешюй боли в спине. Если исследования органов брюшной полости не дали результата, следует назначить МРТ грудного отдела позвоночника. 

Категорий 5

Боль при патологии брюшной стенки. Пациенты жалуются на острую, четко локализованную боль. Пациент может пальцем показать место, где болит. 

Симптом Карнетта положительный. Этот тип боли обычно вызван ущемлением кожной ветви межреберного нерва, но также может быть обусловлен невромой в послеоперационном рубце или наличием миофасциальных триггерных точек. 

При этом виде боли эффективны инъекции местных анестетиков в комбинации с кортикостероидами, осуществляемые непосредственно в болезненную область. У большинства пациентов такие инъекции вызывают длительное облегчение боли, хотя причины этого не до конца ясны. Предполагается, что местный анестетик прерывает порочный круг хронической боли, а кортикостероид усиливает обезболивающий эффект, обеспечивая стабилизацию мембран нейронов. 

Экспериментально было выявлено, что инъекции данных лекарственных средств уменьшают эктопические разряды, исходящие из невромы. 

Категория 6

Сильная боль в животе, которая не поддается консервативному лечению. В ряде случаев для лечения симптомов хронической боли в животе назначают опиоиды. Эти препараты активируют рецепторы, модулирующие восприятие болевых стимулов, действуя на уровне спинного и головного мозга. 

Опиоиды не влияют на течение заболевания, и ни один из органов не является их мишенью. 

Например, гидроморфон не является препаратом для купирования боли только в печени, а морфин — только боли в почках. Побочным эффектом всех опиоидов является нарушение моторики ЖКТ. Они снижают моторную и секреторную функции органов ЖКТ, что может усугубить проблемы пациентов с уже имеющимися нарушениями такого рода. 

Еще один аспект, который следует учесть, - это то, что всасывание опиоидов нарушается у пациентов с частично или полностью резецированным кишечником. В этих случаях более предпочтительным будет назначение пластыря с фентанилом. 

Применение опиоидов должно постоянно контролироваться, так как они могут вызвать побочные эффекты у пациентов с хронической болью в животе. В попытках облегчить боль врачи назначают возрастающие дозы наркотических анальгетиков. Несмотря на это, боль сохраняется и может даже усиливаться. 

Нарушение работы кишечника, обусловленное приемом наркотических средств, может сопровождаться хронической или периодически возникающей болью в животе, которая сохраняется и даже усиливается, несмотря на прием возрастающих доз наркотиков. 

Помимо боли в животе отмечаются тошнота, рвота, метеоризм и запоры. Если опиоиды не облегчают боль, следует рассмотреть возможность других методов лечения.

Практический пример

Женщина 37 лет, которая предъявляла жалобы на боли в животе, беспокоящие ее уже в течение года. Коллега провела все необходимые исследования; анализы крови, визуализационные исследования, колоноскопию и эндоскопию. 

Никаких патологических изменений выявлено не было. Боль не связана с функциями кишечника. Были назначены НПВС и миорелаксанты, которые пациентка принимала в течение 2,5 мес., однако облегчение боли было весьма незначительным. При обследовании пациентки было выявлено, что боль концентрируется в правом нижнем квадранте живота. 

При пальпации живота никаких особенно болезненных точек не обнаружено. По нашей просьбе пациентка указала пальцем на самое болезненное место. В полусидячем положении она отмечала некоторое усиление боли. 

Пациентке было объяснено, что мы не можем установить точной причины боли, но предполагаем, что ее источником служит некая точка на передней брюшной стенке. Ей также было сообщено, что инъекции в данные болезненные точки в некоторых случаях могут купировать боль на довольно продолжительное время, но гарантий того, что это произойдет, нет. 

Пациентка дала согласие на проведение инъекции и подписала информированное согласие. 

После обработки кожи в место, где болевое ощущение было максимальным, введена игла. После аспирационной пробы, при которой никакого содержимого получено не было, введено 40 мг триамцинолона ацетонида (кортикостероид) в комбинации с 5 мл 0,5% бупивакаина (местный анестетик). При наблюдении за пациенткой в течение месяца было выяснено, что боль уменьшилась на 70%, и она высказала пожелание повторить инъекцию.

Практический пример

Женщина 30 лет предъявляет жалобы на разлитую боль в животе, которая беспокоит ее в течение 2 лет. Обратилась после консультации терапевта и гастроэнтеролога. Боль носит спастический характер и повторяется эпизодически. 

Менструальный цикл не нарушен, боль не связана с менструациями. Пациентка указывает на эпизоды диареи, но обычно стул у нее нормальный. В анамнезе нет указаний на операции. Родственники заболеваниями ЖКТ не страдают. При обследовании выявляется диффузная умеренная болезненность без специфических триггерных точек или плотных образований. 

Предыдущие анализы крови и данные КТ живота патологии не выявили. Результаты колоноскопии и эндоскопии, которые назначал гастроэнтеролог, без особенностей. 

При сборе пищевого анамнеза никаких факторов, которые могли бы спровоцировать боль, не обнаружено. На прямой вопрос, нет ли у нее депрессии, пациентка ответила положительно. 

Причина боли у пациентки не установлена, но, учитывая спастический характер боли, был назначен миорелаксант тизанидин по 4 мг внутрь. 

Во время расспроса стало понятно, что пациентка эмоционально лабильна и в целях комплексного подхода к лечению ей необходима консультация психотерапевта. Пациентке было рекомендовано явиться на повторную консультацию через 2 нед. для выработки совместно с психотерапевтом дальнейшего плана ее лечения. 

В указанный срок пациентка на прием не явилась, а затем был получен запрос о пересылке ее медицинской карты другому врачу общей практики.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду R10.4:



• Абдоминалгия - R10.4
• Болезненность при пальпации живота - R10.4
• Боль абдоминальная - R10.4
• Боль в боковой стенке живота - R10.4
• Боль в ободочной кишке - R10.4
• Дистресс брюшной полостной - R10.4
• Колика - R10.4
• Колика брюшная - R10.4
• Колика детская - R10.4
• Колика кишечная - R10.4
• Колика рецидивирующая - R10.4
• Колика спастическая - R10.4
• Криз брюшной - R10.4

Заболевания в разделе МКБ-10:

• СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К СИСТЕМЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (R10-R19) - код МКБ-10:
• Боли в области живота и таза - код МКБ-10: R10
• Острый живот - код МКБ-10: R10.0
• Боли, локализованные в верхней части живота - код МКБ-10: R10.1
• Боли в области таза и промежности - код МКБ-10: R10.2
• Боли, локализованные в других областях нижней части живота - код МКБ-10: R10.3
• Другие и неуточненные боли в области живота - код МКБ-10: R10.4

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии