Сколиоз: клиническая картина, диагностика, рентген, КТ, МРТ, диагностические тесты

30-11-22; просмотров + 21015

Код МКБ-10: M41.0 - Инфантильный идиопатический сколиоз

Код МКБ-11:

Методом выявления сколиоза и неправильной осанки является осмотр ребенка.

Осмотр должен производиться при хорошем освещении, при различном положении ребенка, при достаточной степени обнажения тела ребенка.

Осмотр нужно производить медленно и в определенной последовательности: передней и задней поверхности тела, сбоку, при наклоненном вперед корпусе, лежа. 

Осмотр детей младшей возрастной группы (2–5 лет) целесообразно осматривать в наклоне в положении сидя на стуле. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. 

Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек — симметрию положения и развития молочных желез. Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба. Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища, вначале стоя, а затем сидя.

В последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении (тест Адамса) стоя или сидя хорошо видна асимметрия мышечного рельефа (в поясничном отделе) и реберный горб (в грудном отделе) на выпуклой стороне искривления.

При неструктурных сколиозов этой асимметрии не бывает. Для оценки высоты реберного горба больному предлагают постепенно наклоняться вперед и в момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра) станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от планки до грудной клетки с уплощенной стороны. 

тест Адамса

При наклоненном корпусе (тест Адамса) обращается внимание на линию остистых отростков, на симметричность рельефа грудной клетки, на наличие мышечного валика в поясничной области и реберного горба.

При осмотре сбоку определяется положение головы, сглаженность или усиление физиологических изгибов позвоночника в грудном и поясничном отделах, тонус мышц брюшной стенки, положение лопаток. Для более точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при сколиозе предложен ряд конструкций сколиозометров, например кифосколиозометр Недригайловой, фотографирование на сетке по Гаглунгу и др.

Обследование больного со сколиозом обычно включает антропометрические измерения, дополнительно определяют рост сидя и по его динамике судят о начале периода усиленного роста позвоночника. Иногда оценивают возможность растягивания позвоночника в подвешенном состоянии, например с помощью петли Глиссона. 

По разнице роста, измеренного обычным способом и с нагрузкой, судят о стабильности деформации позвоночника. Если искривление позвоночника устраняется в подвешенном состоянии или лежа, то говорят о нефиксированном сколиозе (как правило, это неструктурная деформация).

Сколиоз, который удается устранить не полностью, является частично фиксированным, а при невозможности коррекции — фиксированным. При нестабильном сколиозе, кроме возможности пассивной коррекции, выявляют также способность к активной самокоррекции деформации.

Для определения уравновешенности сколиоза используют отвес, опущенный от VII шейного позвонка или большого затылочного бугра до межъягодичной складки. Отклонение его в сторону свидетельствует о неуравновешенности деформации (декомпенсированный), что создает дополнительные условия неблагоприятной статико-динамической нагрузки и способствует ее прогрессированию. Проверяют способность к активному самоуравновешиванию за счет перемещения центра тяжести.

Важно определить длину нижних конечностей (расстояние от передневерхней ости подвздошной кости до конца наружной лодыжки). В норме длина конечностей должна быть одинаковая. Наши наблюдения показывают, что многие дети, направляемые на консультацию специалиста, имеют дефекты осанки и искривления позвоночника за счет укорочения одной конечности. Измерение длины конечности проводят лежа на спине, ноги вместе; при этом надо иметь в виду, чтобы кончик носа, пупок и линия соединения стоп находились на одной прямой линии. При соблюдении этого условия укорочение конечностей иногда можно заметить и на глаз.

Искривление позвоночника, связанное с укорочением нижней конечности, исправляется компенсацией длины конечности. Для этого достаточно подбить каблук или вложить под пятку стельку на величину укорочения. Нужно помнить, что каблук надо подбивать на уличной и домашней обуви ребенка.

Также оцениваются следующие мышечные контрактуры, влияющие на осанку ребенка:

• • Контрактура плечевого сустава. В плечевом суставе при контрактуре грудных мышц теряется способность к полной экстензии. Чтобы выявить эту контрактуру, нужно сидя прислонить поясницу к спинке стула, затем поднять вперед и вверх руки. При контрактуре плечи не доходят до вертикали и образуют с ней угол.
• • Контрактура мышц сгибателей бедра. При данной контрактуре часто увеличен наклон таза. Диагностика проводится следующим тестом: пациент лежит на спине вверх лицом, на краю кушетки, максимально сгибает и прижимает к груди одно бедро. При наличии контрактуры, по мере сгибания ноги, бедро выпрямленной ноги приподнимается над плоскостью кушетки. Для клинической оценки данного теста следует учитывать, что данная контрактура может быть вызвана как укорочением подвздошно-пясничной мышцы, так и укорочением прямой мышцы бедра.
• • Контрактура мышц задней поверхности бедра. Эта контрактура часто просматривается и недооценивается при укорочении седалищно-коленных мышц. При наклоне кпереди пациент не может достать кончиками пальцев пола.

Завершая обследование больного со сколиотической деформацией, оценивают функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Больной со структурным сколиозом обязательно должен быть осмотрен невропатологом для уточнения этиологии деформации и происхождения сопутствующих вторичных нарушений функции нервной системы (боль, нарушения чувствительности, движений и т.п.). При метаболических сколиозах большое значение имеет биохимическое исследование крови, мочи.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологическое исследование при сколиозе является наиболее распространенным и достоверным методом, позволяющим оценить структурные характеристики деформации, степень ее выраженности и возможность прогрессирования. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа, а также делают профильный снимок — в положении больного лежа. 

Желательно на одной рентгенограмме снять весь позвоночник, а на прямом снимке получить изображение крыльев таза (особенно в период окончания роста). Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. В случае выраженной кифотической деформации выполняют рентгенограмму в боковой проекции в положении пациента лежа таким образом, чтобы к кассете прилежала выпуклая сторона позвоночника.

Рентгеносемиотика и рентгеноморфометрия при сколиозе

На рентгенограммах определяют состояние соответствующего отдела позвоночника в целом, позвонков и межпозвоночных промежутков, а также производят рентгеноморфометрию.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:

• • смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;
• • неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;
• • асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;
• • асимметричное положение межпозвоночных суставов;
• • клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.

Метод Фергюссона (Fergusson). Угол сколиоза образован пересечением линий, соединяющих геометрические центры нейтральных позвонков с геометрическим центром позвонка, расположенного на высоте сколиотической дуги.

Метод Кобба (Cobb)

1. Вариант 1. Угол сколиоза образуется пересекающимися перпендикулярами, восстановленными навстречу друг другу от линий, проходящих по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков.
2. Вариант 2. Этим вариантом метода Кобба пользуются при значительном искривлении позвоночника. Угол сколиоза образуется пересекающимися линиями, проходящими по нижней поверхности верхнего и верхней поверхности нижнего нейтральных позвонков.

Метод Лекума. Этим методом пользуются при невозможности определить нейтральные позвонки. Угол сколиоза образуется при пересечении линий, соединяющих геометрические центры двух позвонков, расположенных выше позвонка, находящегося на вершине сколиотической дуги, и двух позвонков, расположенных ниже его.

Определение стабильности сколиоза

Если угол сколиоза в положении пациента лежа и стоя не изменяется, сколиоз считается фиксированным или стабильным. Если при разгрузке позвоночника, т.е. в положении лежа он уменьшается — сколиоз нефиксированный (нестабильный).

Кроме определения этиологии, типа сколиоза, его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича — относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления свидетельствует о его активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза), критерий роста позвоночника (тест Риссера — наличие не оссифицированных апофизарных зон роста гребней подвздошных костей). 

Последний имеет особо большое значение, так как окончание роста соответствует замедлению или прекращению прогрессирования. Принято различать четыре степени покрытия крыльев подвздошных костей ядрами окостенения: I — появление ядер, II — их развитие до середины крыла подвздошной кости, III — полное покрытие крыла подвздошной кости, IV — полное спаяние ядер с основной костью. Однако замедление роста не означает полного прекращения прогрессирования сколиоза. Известно, что после завершения развития апофизов подвздошных костей при выраженных степенях деформации позвоночника она может нарастать.

Томография

Томография — эта методика позволяет лучше рассмотреть отдельные части анатомических структур с помощью рентгенологических срезов. При использовании для диагностики сколиозов каких-либо преимуществ не дает.

Компьютерная томография (КТ)

При компьютерной томографии для изображения тканей и органов используется рентгеновское излучение, так же как при обычной рентгенографии. Полученная информация подвергается компьютерной обработке, в результате чего изображение представлено в виде серии продольных и поперечных срезов. При КТ возможно исследование как костных структур, так и мягких тканей. 

Однако все же КТ наиболее информативна для выявления патологических изменений костной ткани, например остеофитов и гипертрофии фасеточных суставов. Изображение мягких тканей на компьютерных томограммах по сравнению с магнитно-резонансной томографией получается не таким четким и информативным. Для того чтобы повысить информативность исследования в отношении диагностики патологии мягких тканей, КТ часто сочетают с выполнением миелограммы.

Миелография

Миелография — этот метод с применением контрастного вещества, которое вводится в спинномозговой канал, является ведущим методом для исследования мягкотканных структур спинномозгового канала, в том числе спинного мозга и нервных корешков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это современный, высокоинформативный метод исследования, основанный на получении изображения тканей и органов при помощи электромагнитных волн. Данный метод диагностики совершенно безопасен и может в случае необходимости быть использован многократно у одного пациента. Полученные в результате томографии цифровые данные подвергаются компьютерной обработке. Изображение на МРТ представлено в виде серии продольных и поперечных срезов. 

МРТ является «золотым стандартом» для диагностики патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы. При МРТ можно выявить дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, гипертрофию фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, грыжу диска и другие патологические состояния.

Контрастная дискография

Контрастная дискография — метод исследования, при котором в межпозвонковый диск вводят контрастное вещество, что позволяет диагностировать в нем патологические изменения.

Электроспондилография (ЭСГ)

Электроспондилография (ЭСГ) — это современная компьютерная методика функциональной диагностики, которая позволяет оценить функциональное состояние позвоночного столба и спондилосистемы, выявить заболевание в ранней стадии, определить уровень поражения, осуществлять контроль за течением заболевания и динамикой лечения.

С целью создания отечественной топографической установки для скрининг-диагностики деформации позвоночника у детей и подростков в 1994 г. в Новосибирском НИИТО была образована функциональная группа оптико-электронных методов в вертебрологии из специалистов Сибирского НИИ оптических систем, приглашенных во главе с канд. техн. наук В.Н. Сарнадским. Под научным руководством д-ра мед. наук, профессора Н.Г. 

Фомичева функциональной группой был разработан метод компьютерной оптической топографии для определения формы тела человека, и в короткие сроки создана установка для обследования дорсальной поверхности туловища и нижней границы, не имеющая аналогов в России и других странах СНГ. 

При структуральном сколиозе на вершине его дуги обязательно должна присутствовать торсия, поэтому параметр Р очень важен и используется для дифференцирования функциональных и структуральных сколиотических дуг (при Р равном или большим 1,6° дуга считается структуральной).

Сколиоз: классификации - https://travmakab.ru/news/506

Сколиоз 1й ст. - как лечить: рекомендации врача - https://travmakab.ru/news/380

Сколиоз 2й ст. - риск прогрессирования: https://travmakab.ru/news/326

Прогрессирование сколиоза, угол Кобба - https://travmakab.ru/news/259

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду M41.0:

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Сколиоз - код МКБ-10: M41
• Инфантильный идиопатический сколиоз - код МКБ-10: M41.0
• Юношеский идиопатический сколиоз - код МКБ-10: M41.1
• Другие идиопатические сколиозы - код МКБ-10: M41.2
• Торакогенный сколиоз - код МКБ-10: M41.3
• Нервно-мышечный сколиоз - код МКБ-10: M41.4
• Прочие вторичные сколиозы - код МКБ-10: M41.5
• Другие формы сколиоза - код МКБ-10: M41.8
• Сколиоз неуточненный - код МКБ-10: M41.9

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии