Разрыв передней крестообразной связки (ПКС): что делать?

Во время игры в волейбол неудобно с разворотом приземлилась на песок. Возникла очень острая боль, сильный хруст, невозможность стоять на ноге. Боль нарастающая, возникла гематома и отёк.

Сделали рентген, перелом исключён.

Результат МРТ : признаки повреждения передней крестообразной связки, нельзя исключить полный разрыв. Синовит. Контузионныц отёк латерального мыщелчка большеберцовой кости. Дегенеративные изменения медиального мениска

Инфо-Справка

Коленный сустав не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка).

Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа мыщелка: наружный и внутренний.

Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis наружный), а внутренний медиальным (от латинского слова medialis внутренний).

Основное движение коленного сустава это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава.

К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

• Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
• Большеберцовая коллатеральная (внутренняя боковая) связка, которая удерживает голень от отклонения кнаружи.
• Малоберцовая коллатеральная (наружная боковая) связка, которая удерживает голень от отклонения кнутри.

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками.

Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало им такое название крестообразные связки.

Средняя длина передней крестообразной связки 3 см, а ширина7-12 мм.

Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110°.

Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнугри) становится понятна ее роль: удерживать голень от смещения кпереди и кнугри.

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передневнутренний и задненаружный.

Такая двухпучковая структуpa передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые выделяют третий, промежуточный пучок.

В чем причины?

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механизм травмы, при которой происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки.

Как правило, это кручение на опорной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте. Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее.

Принципиально в качестве причин ее разрыва можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т. д.).

Классификация повреждений передней крестообразной связки Американской медицинской ассоциации спортивных травм (American Medical Association for Athletic Injuries):

I степень малые растяжения (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава.

II степень умеренные растяжения (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, поскольку после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче.

III степень полные разрывы. Выраженная боль,отек, ограничение движений,часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава.

Клиническая картина. Симптомы повреждения передней крестообразной связки:

1. Боль и сильный отек коленного сустава.
2. При разрыве передней крестообразной связки часто слышен треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава.
3. Ощущение «вывихивания» голени кпереди или вбок.
4. Гемартроз.

Диагностика

Диагностика повреждения передней крестообразной связки основывается на обследовании здорового коленного сустава, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а также дая того, чтобы сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге.

Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов.

Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди: если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет свою функцию, то голень будет поддаваться и смещаться.

Существует несколько основных тестов, позволяющих выявить передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе, в том числе тест переднего выдвижного ящика и тест Лахмана (Lachman).

При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования.

Но так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), рекомендуется использовать и друте, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).

Рекомендации врача травматолога-ортопеда:

• Раз по МРТ нет полной уверености, разорвана ПКС полностью или частично, желательно через 1,5-2 мес сделать МРТ контроль.
• Тактика лечения будет зависеть от результатов контрольного МРТ.
• В случае полного разрыва ПКС это 100% показание к оперативному лечению в полном объеме. т.е. пластика передней крестообразной связки.
• Курс терапии:
  • Ограничение нагрузки + ортез средней степени фиксации. Например, BAUERFEIND GenuTrain A3 или ORLETT DKN-203 или аналогичных.
  • Индивидуально изготовленные ортопедические стельки.
  • Хондропротекторы 2 раза в год. Например Инъектран, Хондролон или Мукосат в\м в дозе 200 мг через день. Курс лечения 25-30 инъекций.
  • Мовалис 7.5мг 1 таб 2 р/д 10 дней
  • Нольпаза 40мг 1 таб 1 р/д 10 дней
  • Местно Кетопрофен гель 5% 3 р/д 14 дней
  • Ультрафонофорез с гидрокортизоном 10 процедур
  • Магнитотерапия 10 процедур
  • ЛФК, лучше с инструктором
  • При неэффективности терапии, сохранении болевого синдрома, выполняют блокаду Кеналог + Лидокаин 1р/неделю №3.
• По показаниям Операция делается в отсроченом порядке, по купированию острых посттравматических изменений в суставе (отек, гемартроз).
• При полном разрыве ПКС, к сожалению, Альтернатив операции нет.
• С учетом возможной необходимости пластики ПКС. Профессионально это делают в Федеральных центрах травматологии.
• Выбирайте ближайший и езжайте туда вместе с диском МРТ на платную консультацию.
• Там посмотрят и дадут заключение, на основании которого по м\ж выделят квоту.

Частичный разрыв ПКС что делать? https://travmakab.ru/news/553

После операции пластики ПКС поднимается температура это нормально? https://travmakab.ru/news/109

Разрыв мениска у ребенка что делать? https://travmakab.ru/news/360

Может ли передняя крестообразная связка восстановиться после травмы без оперативного лечения?

До 2023 года такое считалось весьма сомнительным или невозможным. Однако в этом году вышло исследование, в котором было обнаружено, что при применении специального протокола ортезирования связка может восстанавливаться без операции в 90% случаев.

Ссылка на исследование https://bjsm.bmj.com/content/57/23/1490

Но есть несколько моментов:

• Во-первых, это всего лишь одно исследование.
• Во-вторых, данный протокол требует довольно длительного ношения ортеза с очень сильно согнутым коленом, а также использование костылей.
• Ну и в-третьих, было выявлено, что восстановление в 90% случаев происходит только тогда, когда связка повреждена не очень сильно. При сильном повреждении связки с изменением её хода результаты были не очень.

Поэтому, если отвечать на этот вопрос "да" или "нет", то "да", однако это очень сильно зависит от остальных обстоятельств.

Специальное лечение

• Системная противовоспалительная терапия (в/м):
  • ГЕНИТРОН 1,5 мл 1раз в день, внутримышечно ежедневно. Курс — 5 инъекций
• Системная хондропротективная терапия (в/м):
  • ИНЪЕКТРАН по 2 мл внутримышечно. Курс — 25-30 инъекций с интервалом 1 день.
• Параартикулярно во время в/с инъекций для укрепления связок:
  • ПЛЕКСАТРОН по 6-10 мл. Курс 3-5 инъекций с интервалом 3-7 дней
• Внутрисуставно во время курса Инъектрана; В ситуациях, не требующих операции, или в случае отказа от операции:
  • КОМПОЗИТРОН-5 по 2 мл. 1 инъекция
  • Или:
  • КОМПОЗИТРОН-2 по 2 мл. Курс 3 инъекции на 1-й, 15-й, 45-й день терапии

Врачебные рекомендации:

На данный момент учитывая острый посттравматический период показано: 
- Покой, исключить нагрузки на сустав, 
- надежная гипсовая иммобилизация или ортез по типу тутора, 
- пункции сустава по показаниям, удаление синовиальной жидности, 
- при спадении отека и синовита можно планировать контрольное МРТ,
- ходьба при острой боли на костылях, по уменьшению боли можно перейти на канадскую трость.
- Симптоматически противовоспалительные Т. Аэртал по 1т. 2 р/д - 10 дн. + Капс. Омез по 1 капс. 2 р/д - 7 дн. 

_____________________

• План обследования
  • Рентгенография коленного сустава в двух проекциях, МРТ коленного сустава с целью исключения повреждения менисков и разрывов крестообразных связок. СКТ для исключения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости.
• План лечения
  • Под местной анестезией 1% раствором новокаина 20 мл лечебно-диагностическая пункция, эвакуация содержимого коленного сустава, ПМП, ЛФК.
  • 1. Гипсовая иммобилизация не менее 4 недель с полностью разогнутым коленным суставом.
  • 2. ЛФК.
  • 3. После снятия гипсовой повязки дозированная осевая нагрузка 3 месяца с момента травмы, ортопедическая фиксация коленного сустава при физической нагрузке.

__________________________

Мероприятия в III фазе реабилитации после пластики ПКС: 3-5 нед. после операции.

В этот период уже можно:

• снимать кратковременно полужесткий ортез и перейти на мягкий фиксатор. 
• Перейти с костылей на трость, но не давать нагрузку на оперированную ногу с силой больше 75% от общей массы тела (Как правило, это происходит к третьей неделе после операции. Полностью от костылей можно отказаться тогдас, когда восстановиться нормальная походка с перекатом с пятки на пальцы стопы).
• Сгибание в коленном суставе до угла в 125-135 градусов (но не преодаливая боль)
• Тренировка мышц бедра и голени. 

Весь период реабилитации занимает 4-6 мес. Дело тонкое, и поспешных действий не прощает, поэтому делайте все постепенно.