Кожные проявления в 80% появляются обычно за 5-10 лет до клинической манифестации артрита (Mease Р. et al., 2005), в 10—15% случаев могут совпадать или развиваться позже дебюта суставного синдрома, что значительно затрудняет нозологическую диагностику (Gladman D.D., 2005).
Кожные проявления при псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение кожи в диаметре < 1 см) и бляшкой (> 1 см), четко очерченными, округлыми, красного цвета с чешуйками или сухим налетом серого или бело-серебристого цвета.
Нередко поражение кожи располагается симметрично на голове, локтях, в области коленных суставах, пояснично-сакральной области, складках тела.
Первые элементы могут появляться при травме и повреждении кожи, что известно как Koebners феномен.
При значительном прогрессировании и неконтролируемом течении заболевания развивается такой вариант как генерализованная экссфолиативная эритродермия.
Отмечено, что поражение ногтей в основном развивается у больных с ПА. Также клиницистам следует помнить, что псориатические изменения могут обнаруживаться на слизистой полости рта и языке.
Выделяют следующие клинические формы псориаза:
1. Бляшечный (вульгарный, обыкновенный) псориаз.
2. Каплевидный псориаз (греч. gutta — капелька).
3. Псориатическая эритродермия (генерализованная экссфолиативная) — тотальное или субтотальное поражение кожи псориазом возможно при постепенном прогрессировании основного процесса или в результате манифестации нестабильного процесса на фоне инфекции, приеме некоторых лекарственных препаратов или отмене глюкокортикостероидов, а также при переохлаждении, метаболических нарушениях, включая гипогаммоглобулинемию, железои В -дефицитную анемию, дефиците фолатов.
4. Генерализованный пустулезный псориаз — развивается достаточно редко и обусловлен высокой активностью процесса. Клинически сопровождается лихорадкой, выраженной гиперемией и болезненностью кожи. Воспалительные изменения кожи представлены мономорфными стерильными пустулами с тенденцией к слиянию.
5. Пальмарно-подошвенный пустуллез.
6. Псориаз ногтей.
Не отмечено четкой зависимости между выраженностью поражения кожи и суставов у больных ПА. По мнению D.D. Gladman и соавт., только у 35% пациентов обнаруживается связь между поражением суставов и кожи при ПА. Примерно в 15-20% случаев развитие артрита предшествует манифестации кожного псориаза.
С другой стороны, поражение ногтей, проявляющееся симптомом «наперстка», бугристостью и онихолизисом, рассматривается как важный клинический признак кожного псориаза, значимо ассоциированный с развитием ПА. Характерное поражение ногтей встречается у 90% больных ПА и только у 41 % больных псориазом при отсутствии артрита (Gladman D.D. et al., 1986).
В отношении ПА у врачей имеются определенные трудности в оценке клинических проявлений поражения суставов в связи с различными вариантами развития суставного синдрома.
1) морфологические изменения, развивающиеся в синовиальной оболочке при ПА, представляют собой хронический синовит и напоминают таковой при РА, но с некоторыми особенностями. К ним относят прежде всего сосудистые нарушения — отек эндотелиальных клеток, воспалительную инфильтрацию и утолщение стенок сосудов;
2) в отличие от РА при ПА отмечается в большей степени выраженное формирование вновь образуемых коллагеновых волокон в субсиновальной ткани, что клинически проявляется склонностью к развитию фиброзных контрактур;
3) при ПА также отмечается формирование паннуса, но в заметно меньшей степени, чем при РА. Исходом может быть фиброзный и костный анкилоз.
Несмотря на сходность клинической картины ПА с другими воспалительными заболеваниями суставов, в частности с РА, характер поражения суставов и мягких тканей имеет ряд своих отличительных особенностей.
Клинические особенности ПА
1. Асимметричный олигомоноартрит: изменение формы суставов, припухлость околосуставных мягких тканей с синюшно-багровой окраской кожи над ними, что создает картину «симптома редиски».
2. Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов.
3. Артрит первых пальцев кистей и стоп.
4. Поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит.
5. Дактилит (воспаление пальца), в основе которого может лежать тендовагинит сухожилий сгибателей, что приводит к выраженной боли, припухлости околосуставных мягких тканей (кожа над пораженными суставами приобретает багровую или багрово-синюшную окраску), ограничению подвижности, в основном, за счет сгибания, что придает пораженному пальцу «сосискообразный» вид. Дактилит может развиваться и за счет артритов (осевой артрит) — межфаланговых, плюснефаланговых или пястнофаланговых суставов одного пальца.
7. Энтезопатии (энтезиты) — частое проявление ПА, обусловленное воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Наиболее типичной локализацией является задневерхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, а также бугристость болыиеберцовой кости, место прикрепления связок плеча.
Оценка энтезитов осуществляется с помощью индекса MASES (Maastricht Ankylosing Spondilitis Enthesis Score), включающего 13 точек прикрепления сухожилий и связок (Heulf-Dorenbosch L., 2003). Некоторые авторы считают, что анкилозы крестцово—подвздошных суставов, суставов позвоночника, фиброзный анкилоз тазобедренных суставов могут сформироваться и без предшествующего синовита.
Так, H.G. Fassbender (1998) полагает, что при ПА первично наблюдается поражение энтезисов, т.е. мест прикрепления к кости суставной капсулы, сухожилий и связок с последующей оссификацией этих образований и лишь вторично в процесс вовлекается синовиальная оболочка с развитием ее воспаления.
8. Мутилирующий артрит характеризуется остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Считается редким (менее 5 %), но очень характерным признаком ПА.
9. Поражение малоподвижных суставов (грудинно-ключичных, акромиально-ключичных).
Таким образом, можно выделить следующие особенности ПА по сравнению с RA: у 50 % больных вовлекаются ДМФС, одинаково страдают мужчины и женщины, артрит асимметричный, наличие дактилита, остеолиза и анкилоза суставов. С другой стороны, поражение позвоночника клинически и рентгенологически сближает ПА с анкилозирующим спондилоартритом (АС).
Актуальность дифференциального диагноза таких схожих заболеваний обусловлена различиями в их морфопатогенезе, что в дальнейшем может помочь в разработке дифференцированного подхода к их лечению.
Критерии ПА, предложенные исследователями Wright и Baker, были достаточно простыми и включали в себя периферический артрит и/или сакроилеит (или спондилит), наличие псориаза, отринательный (обычно) ревматоидный фактор, определяемый серолоi ическим методом.
В настоящее время существуют модифицированные D. McGonagle ct al. критерии ПА (1999), наиболее адаптированные к современным представлениям о ПА. К таким критериям относят псориаз или псориаз у ближайших родственников плюс один из следующих критериев:
Однако международные критерии диагностики ПА в настоящее время не разработаны. В 2003 г. создана группа GRAPPA (Group for Research and Assessment Psoriasis and Psoriatic), одной из задач которой является разработка единых критериев и классификации ПА.
Нозологическая диагностика суставного синдрома представляет определенные трудности именно в ранний период заболевания.
На кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова по результатам обследования больных ранним ПА описана доклиническая стадия заболевания (Магай М.П., Шостак НА., 2004), включавшая такие признаки, как упорные артралгии (38,2%) и утренняя скованность (45%).
Клинико-анатомические варианты суставного синдрома (Moll J., WrightV., 1973-1976):
• асимметричный моно-олигоартрит (70%);
• артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%);
• псориатический спондилит с или без поражения периферических суставов (2-5%).
Спондилит встречается у 20—40% больных ПА (Gladman D.D., 2005; Harris E.D. et al., 2005). У некоторых пациентов поражение позвоночника, обусловленное ПА, может быть диагностировано голько при проведении рентгенографического исследования. Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов.
Так же как и при анкилозирующем спондилоартрите, оценивается подвижность позвоночника по следующим показателям: экскурсия грудной клетки, расстояние между пальцами кистей и полом, тест Шобера, ротация позвоночника, подвижность шейного отдела позвоночника по расстоянию «подбородок—яремная вырезка» при максимальном наклоне головы.
Часто спондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника без перифирического артрита — большая редкость (встречается у 2-4% больных ПА).
Однако в настоящее время стали выделять еще несколько вариантов суставного синдрома:
• пустуллезный ладонно-подошвенный остеоартрит;
• грудинно-ключичный остеоартрит;
• онихопахидермопериостит;
• изолированный периферический энтезит.
Известно, что ПА не ограничивается только поражением кожи, суставов и позвоночника. Диапазон и частота внесуставных проявлений ПА часто соответствует тяжести суставного и кожного синдрома.
Отечественные исследователи Института ревматологии РАМН в первую очередь среди внесуставных (системных) проявлений отмечали лихорадку и трофические нарушения у каждого пятого больного ПА.
Трофические нарушения могут проявляться прогрессирующим похуданием, пролежнями, повышенным выпадением волос. Висцеральная патология при ПА обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы, печени, почек.
По данным В.В. Бадокина, кардиальный синдром был обнаружен у 30 % больных ПА и был представлен в половине случаев миокардитом, реже — аортитом.
Ранее зарубежными исследователями высказывалось мнение о более низкой частоте развития аортита, который диагностировался примерно у 4 % больных и в основном на поздних сроках заболевания (Wright V., Moll J., 1976). Эхо КГ-признаки могут варьировать от дилатации аорты до очагов уплотнения стенки аорты.
Данные отечественных авторов также подтверждают возможность развития аортальной недостаточности у больных ПА, особенно при псориатическом анкилозирующем спондилоартрите (Бадокин В.В., 2004).
Порадсение печени может быть представлено от умеренной гепатомегалии до цирроза печени, причем степень морфологических изменений не всегда соответствует функциональным нарушениям печени и лабораторной активности поражения печени. Возможен амилоидоз печени как проявление генерализованного амилоидоза.
Поражение почек рассматривается как важное внесуставное проявление ПА, нередко определяющее прогноз заболевания и продолжительность жизни больных ПА.
2. Гиперурикемический вариант гломерулонефрита (нарушения пуринового обмена у больных ПА).
3. Нефропатия в рамках иммунологических нарушения при ПА (мочевой синдром, артериальная гипертензия, диффузный гломерулонефрит).
4. Амилоидоз почек.
Среди других проявлений ПА следует отметить поражения глаз.
Наиболее частьши среди них являются конъюнктивиты или передний увеит (ирит) (у 7-33% пациентов) (Queiro R. et al., 2002).
Глазные симптомы коррелируют с течением суставного синдрома. В редких случаях они могут появляться задолго до развития ПА, так же как и при АС.
По данным В.В. Бадокина, поражение слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит) и/или полости рта обнаруживается у 10% больных ПА. В случае сочетания с поражением глаз могут возникнуть диагностические трудности исключения реактивного артрита.
Следует ориентироваться на черты суставного синдрома, наличие или отсутствие хронологической связи с инфекцией, особенность поражения кожи (излюбленность локализации кератодерм ии при РеА и пустулезных высыпаний при ПА, эволюция кожного синдрома при ПА от вульгарного до пустулезного псориаза).
Нейромышечный синдром клинически может проявляться ингенсивными болями в конечностях, не укладывающимися в суставной синдром, развитием амиотрофии, снижением чувствигельности.
В диагностике нейромышечных нарушений следует ориентироваться на электромиографическое исследование.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений
M06.9 | 29-11-22
Особенности внесуставных проявлений ревматоидного артрита
Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением РА. Они настолько специфичны для РА, что включены в критерии диагноза
| 29-11-22
Классификация ревматоидного артрита (РА): классификация Ассоциации ревматологов России (АРР) 2007 г.
В России с 2007 г. используется клиническая классификация РА, утвержденная Ассоциацией ревматологов России (АРР)
M06.9 | 29-11-22
Лечение ревматоидного артрита: препараты, таблетки применяемые в лечении РА
Основой современного лечения РА является назначение комбинированной терапии, включающей как быстродействующие противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды), так и медленнодействующие, болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты (БМПП)
При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений
| 29-11-22
Псориатический артрит (ПА): эпидемиология
Псориатический артрит (ПА) представляет собой хроническое системное прогрессирующее заболевание, обычно ассоциированное с псориазом, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.
L40.5 | 29-11-22
Псориатический артрит (ПА): патогенез и патофизиология псориатического артрита
В этиопатогенезе ПА обсуждаются как генетические, таки внешние средовые (травма, нервно-психический стресс, вирусная, стрептококковая инфекция) факторы, но ведущую роль отводят иммунологическим (гуморальным и клеточным) нарушениям
Кожные проявления при псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение кожи в диаметре < 1 см) и бляшкой (> 1 см), четко очерченными, округлыми, красного цвета с чешуйками или сухим налетом серого или бело-серебристого цвета
L40.5 | 29-11-22
Псориатический артрит (ПА): лабораторные и инструментальные методы исследования
Патогномоничным симптомом ПА считаются внутрисуставные костные анкилозы ПМФС и ДМФС (при исключении травмы и гнойного артрита)
L40.5 | 29-11-22
Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно
Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза
L40.5 | 29-11-22
Боль в плечевых суставах: по УЗИ дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий мышц сухожилия надостной мышцы плеча справа, сухожилия подлопаточной мышцы слева (УЗ-признаки тендинита)
Все изменения описанные на УЗИ в основном воспалительно-дегенеративные и укладываются в понятие плечелопаточного периартрита.
M75.3 | 29-11-22
Профилактика посттравматического артроза коленного сустава, реабилитация: что это и как проводится
Комплекс мер, который включает обучение пациентов, диетотерапию, дозированную физическую активность в сочетании с правильно выбранными препаратами, способствует достижению лучших результатов в лечении остеоартрита.
M17.3 | 29-01-23
Эпифизеолиз (физис): что это, классификация, симптомы, как лечить?
Так как зона роста слабый участок кости, то подвывих в суставе взрослого может вызывать повреждение связок, а у детей, при том же механизме травмы эпифизеолиз.
S72.8 | 24-01-23
Перипротезная инфекция (ППИ): классификация, диагностика, как лечить?
С ростом числа первичных артропластик крупных суставов увеличивается и количество пациентов с инфекционными осложнениями после этих операций.
При ходьбе пациенту необходимо активно следить за осанкой и держать спину прямо, смотря вперед, ставить ногу прямо перед собой или немного отвода ее в сторону.
13-05-23
Поздний послеоперационный период (до 3 мес. после операции)
Задачи:
• увеличение амплитуды движений в тазобедренном суставе;
Период восстановления после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава длится несколько месяцев. Продолжительность зависит от возраста, общего состояния здоровья пациента и степени двигательных нарушении до операции, которые обусловлены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника.
Однако в любом случае, даже если сразу после операции получен желаемый результат, в течение нескольких месяцев необходимо продолжать восстановительное лечение и строго придерживаться следующих рекомендаций.
Постепенно увеличивать продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли.
При ходьбе пациенту необходимо активно следить за осанкой и держать спину прямо, смотря вперед, ставить ногу прямо перед собой или немного отвода ее в сторону.
Сгибание коленного сустава должно осуществляться в тот момент, когда нижняя конечность находится на весу, а выпрямление - когда стопа опирается о пол. Ходить пациентам лучше несколько раз в день, но одномоментно не более 30 мин, постепенно увеличивая дистанцию и темп ходьбы.
Необходимо рекомендовать соблюдать рамки физической активности: например, не подниматься более чем на один пролет лестницы в первые 2 месяца после операции.
Отдыхать лучше в позиции лежа на спине, 3-4 раза в день. Допускается лежать на боку, но при этом необходимо продолжать пользоваться валиком или подушкой между бедрами, как и ранее, при нахождении в стационаре. Не следует спать на слишком мягкой или низкой кровати, желательно, чтобы она была выше уровня коленных суставов (когда больной стоит).
Одеваться следует, сидя на стуле.
Пациенту рекомендуется пользоваться посторонней помощью или специальными приспособлениями, надевая носки, чулки, обувь, а также чтобы дотянуться до далеко лежащих предметов (с пола, ступа, стола, стоящего далеко, и т.д.), так как, если он буцет наклонять туловище вниз, это приведет к чрезмерному сгибанию в новом тазобедренном суставе.
Не следует доставать предметы, находя щиеся сзади или сбоку от пациента, за счет поворота туловища с фиксированными нижними конечностями.
Для того чтобы взять эти предметы, сначала следует повернуться в нужную сторону, встав к предмету лицом. Категорически запрещается поднимать тяжести. Не следует стоять на одной ноге и разворачивать ногу при надевании обуви.
В положении сидя тазобедренные суставы должны быть выше коленных. Для этого необходимо сидеть на жестком стуле с подушкой под ягодицами. Не следует сидеть в низком кресле и откидываться назад, так как важно исключить наклон вперед при вставании.
В положении сидя стопы должны стоять на полу, с расстоянием между ними 15-20 см. Не следует сидеть в положении «нога на ногу» и скрестив ноги, а также не вставая более 40 мин.
Можно принимать душ, однако следует соблюдать меры предосторожности, чтобы не поскользнуться на мокром полу или в ванне. При мытье ног ниже коленных суставов лучше попросить дополнительную помощь. Новый сустав не должен сгибаться более чем на 90°, в связи с этим, например, нежелательно садиться на низкое сиденье в туалетной комнате. Чтобы исправить это положение, можно подложить надувной круг или установить специальное приспособление.
Можно готовить пищу, протирать пыль (без использования пылесоса), мыть посуцу, но не следует убирать постель, выподнять работы, которые требуют значительных физических усилий.
Через 2-3 нед. после оперативного вмешательства
Через 2-3 нед. после оперативного вмешательства возможны занятия на велотренажере. Через 3-4 нед. назначают лечебную гимнастику в бассейне.
Полная осевая нагрузка на оперированную ногу разрешается через 12 нед. после однополюсного эндопротезирования, через 6 нед. после бесцементного и спустя 4-5 нед. после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава.
В течение 6 нед. после операции:
Положение сидя:
• В течение дня больному следует сидеть по полчаса не более 3 раз в день. Не рекомендуется сидеть на низких стульях, лучше всего - на твердом стуле с прямой спинкой, высоким сиденьем и подлокотниками, которые могут быть использованы пациентом при вставании. Правильное положение тела больного сидя - так называемое «скользящее»: слегка откинувшись назад и выставив вперед оперированную ногу.
* Весьма желательно рекомендовать при сидении периодически класть оперированную ногу на скамейку, а также держать ноги врозь на расстоянии 7—15 см, слегка выставив оперированную ногу вперед и следя за тем, чтобы носок оперированной ноги не поворачивался внутрь или кнаружи.
* В автомобиле больной должен садиться на переднее сиденье, предварительно положив на сиденье две подушки и максимально отодвинув его от приборной панели.
• Садясь на сиденье автомобиля, больной должен максимально откинуться на спинку, а затем, опираясь на здоровую ногу, медленно внести в салон оперированную ногу, держа ее впереди себя.
• Во время езды больному следует помнить, что ноги надо всегда держать врозь и что скользить оперированной ногой в машине лучше, чем сгибать ногу в тазобедренном суставе.
Положение лежа:
• Спать больному рекомендуется на спине. Нежелательно спать на здоровой стороне. Каждое утро и вечер рекомендуется лежать на животе или на спине на ровной поверхности в течение 20 мин. В положении лежа и сидя нельзя скрещивать ноги. Не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°.
• При одевании или поднимании вещей с пола можно использовать какое-либо захватывающее приспособление.
• Рекомендуется носить обувь с нескользящимии подошвами. Надевать обувь лучше всего в таком положении сидя, когда лодыжка оперированной ноги находится на колене здоровой.
Нельзя носить высокие каблуки, поднимать тяжелые предметы.
• Рекомендуется ношение эластичных чулок в течение 3 нед. после операции, а при наличии отечности и чувства усталости в ногах — и дольше.
• Гигиенические процедуры. Не следует принимать ванну в положении лежа, предпочтительнее - душ. Во время мытья рекомендуется использовать специальную скамеечку для сидении. В саму ванну следует положить резиновые коврики, чтобы исключить скольжение ног. Губку можно прикрепить к палке, чтобы избежать наклонов тела во время мьггья ног.
• Дома следует убрать маленькие коврики, закрепить свободные концы ковровых покрытии в комнатах и разместить предметы на высоте тазобедренного и плечевого суставов во избежание ненужных наклонов и нагрузки.
Основное правило
! Основное правило для больных, перенесших эндопротезирование, заключается в следующем: важно избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном тазобедренном суставе.
Руководствуясь этим правилом, !нельзя приседать, наклоняться вниз или свешиваться с края кровати, чтобы поднять вещи с пола; нельзя тянуться к нижним ящикам или шкафчикам, сгибаться при совершении туалета, надевать (или снимать) обувь в положении максимального сгибания, приведения и внутренней ротации.
Кроме того, существуют ряд других положений и поз, при которых наиболее велик риск возникновения нестабильности в оперированном тазобедренном суставе, а именно: вставание со ступа или присаживание на него из положения, когда оперированная нога приведена и внутренне ротирована; наклон туловища вперед или поворот его в сторону оперированного сустава из такого положения сидя, когда колени соединены вместе, а стопы стоят врозь.
Для улучшения функции нового сустава
Для улучшения функции нового сустава следует продолжить выполнение физических упражнений, которым пациента учили в стационаре, постепенно усложняя их и увеличивая число повторений каждого движения. Упражнения помогут пациентам восстановить подвижность в суставе и подготовить мышцы к передвижению без дополнительных средств опоры.
Перечень основных специальных упражнений
Исходное положение - лежа на спине:
1. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая стоп от пола (кровати).
2. Попеременное отведение ног в сторону, скользя по полу.
3. Имитация езды на велосипеде.
4. Поочередное разгибание ног в коленныхсуставах с подложенной под колени подушкой (валиком).
5. Согнуть ноги в коленях и попеременно выпрямлять, удерживая их на весу.
6. Если сустав сгибается до 90°, то можно добавить попеременное подтягивание согнутых ног к животу при помощи рук.
Исходное положение - лежа на боку (на неоперированной стороне) с подушкой (валиком) между бедрами:
Поднимание прямой ноги вверх (отведение бедра).
Движение выпрямленной ноги назад (разгибапие бедра).
Исходное положение - лежа на животе:
1. Сгибание ног в коленных суставах.
2. Разгибание ног в коленных суставах при опоре на пальцы стоп с одновременным напряжением ягодичных мышц.
3. Подъем прямой ноги.
Исходное положение - стоя на здоровой ноге с опорой руками на спинку стула:
Подъем прямой ноги вперед.
Подъем прямой ноги в сторону.
Подъем прямой ноги назад.
При выполнении упражнений не должно быть болевых ощущений, повторять эти движения следует в медленном темпе от 5 до 8 раз. Представленные упражнения нужно чередовать с движениями рук и дыхательными упражнениями.
Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава: ранний послеоперационный период https://travmakab.ru/news/866
Псориатический артрит (ПА): клинические проявления, диагностические критерии и классификация псориатического артрита 
