Главная > Все статьи > Псориатический артрит: клиника

Выберите раздел

Медицинская клиника
Разное
Медицинская клиника
Травмы, переломы, вывихи
Медицинская клиника
Лечение скелетно-мышечной боли
Медицинская клиника
Лечение боли в коленном суставе
Медицинская клиника
Лечение боли в области тазобедренных суставов
Медицинская клиника
Лечение боли в голеностопных суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в локтевых суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в плечевых суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в лучезапястных суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в позвоночнике
Медицинская клиника
Лечение боли в шее
Медицинская клиника
Дисплазия тазобедренных суставов у детей
Медицинская клиника
Лечение боли в стопах

Псориатический артрит: клиника # 258 | Врач травматолог-ортопед онлайн

Posted by doc on 11.04.2022  •   •  (899)

Псориатический артрит (ПА): клинические проявления, диагностические критерии и классификация псориатического артрита

Внимание

Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь с врачом!

Не занимайтесь самолечением!

Псориатический артрит: клиника

 Кожные проявления в 80% появляются обычно за 5-10 лет до клинической манифестации артрита (Mease Р. et al., 2005), в 10—15% случаев могут совпадать или развиваться позже дебюта суставного синдрома, что значительно затрудняет нозологическую диагностику (Gladman D.D., 2005). 

Кожные проявления при псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение кожи в диаметре < 1 см) и бляшкой (> 1 см), четко очерченными, округлыми, красного цвета с чешуйками или сухим налетом серого или бело-серебристого цвета. 

Нередко поражение кожи располагается симметрично на голове, локтях, в области коленных суставах, пояснично-сакральной области, складках тела. 

Первые элементы могут появляться при травме и повреждении кожи, что известно как Koebners феномен. 

При значительном прогрессировании и неконтролируемом течении заболевания развивается такой вариант как генерализованная экссфолиативная эритродермия

Отмечено, что поражение ногтей в основном развивается у больных с ПА. Также клиницистам следует помнить, что псориатические изменения могут обнаруживаться на слизистой полости рта и языке. 

Выделяют следующие клинические формы псориаза: 

1. Бляшечный (вульгарный, обыкновенный) псориаз. 

2. Каплевидный псориаз (греч. gutta — капелька). 

3. Псориатическая эритродермия (генерализованная экссфолиативная) — тотальное или субтотальное поражение кожи псориазом возможно при постепенном прогрессировании основного процесса или в результате манифестации нестабильного процесса на фоне инфекции, приеме некоторых лекарственных препаратов или отмене глюкокортикостероидов, а также при переохлаждении, метаболических нарушениях, включая гипогаммоглобулинемию, железои В -дефицитную анемию, дефиците фолатов. 

Псориаз

4. Генерализованный пустулезный псориаз — развивается достаточно редко и обусловлен высокой активностью процесса. Клинически сопровождается лихорадкой, выраженной гиперемией и болезненностью кожи. Воспалительные изменения кожи представлены мономорфными стерильными пустулами с тенденцией к слиянию. 

5. Пальмарно-подошвенный пустуллез. 

6. Псориаз ногтей. 

Не отмечено четкой зависимости между выраженностью поражения кожи и суставов у больных ПА. По мнению D.D. Gladman и соавт., только у 35% пациентов обнаруживается связь между поражением суставов и кожи при ПА. Примерно в 15-20% случаев развитие артрита предшествует манифестации кожного псориаза. 

С другой стороны, поражение ногтей, проявляющееся симптомом «наперстка», бугристостью и онихолизисом, рассматривается как важный клинический признак кожного псориаза, значимо ассоциированный с развитием ПА. Характерное поражение ногтей встречается у 90% больных ПА и только у 41 % больных псориазом при отсутствии артрита (Gladman D.D. et al., 1986). 

В отношении ПА у врачей имеются определенные трудности в оценке клинических проявлений поражения суставов в связи с различными вариантами развития суставного синдрома. 

Особенно актуальным представляется дифференциальный диагноз ревматоидного артрита (РА) и ПА, так как: 

1) морфологические изменения, развивающиеся в синовиальной оболочке при ПА, представляют собой хронический синовит и напоминают таковой при РА, но с некоторыми особенностями. К ним относят прежде всего сосудистые нарушения — отек эндотелиальных клеток, воспалительную инфильтрацию и утолщение стенок сосудов; 

2) в отличие от РА при ПА отмечается в большей степени выраженное формирование вновь образуемых коллагеновых волокон в субсиновальной ткани, что клинически проявляется склонностью к развитию фиброзных контрактур; 

3) при ПА также отмечается формирование паннуса, но в заметно меньшей степени, чем при РА. Исходом может быть фиброзный и костный анкилоз.

Несмотря на сходность клинической картины ПА с другими воспалительными заболеваниями суставов, в частности с РА, характер поражения суставов и мягких тканей имеет ряд своих отличительных особенностей. 

Клинические особенности ПА 

1. Асимметричный олигомоноартрит: изменение формы суставов, припухлость околосуставных мягких тканей с синюшно-багровой окраской кожи над ними, что создает картину «симптома редиски». 

2. Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов. 

3. Артрит первых пальцев кистей и стоп. 

4. Поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. 

5. Дактилит (воспаление пальца), в основе которого может лежать тендовагинит сухожилий сгибателей, что приводит к выраженной боли, припухлости околосуставных мягких тканей (кожа над пораженными суставами приобретает багровую или багрово-синюшную окраску), ограничению подвижности, в основном, за счет сгибания, что придает пораженному пальцу «сосискообразный» вид. Дактилит может развиваться и за счет артритов (осевой артрит) — межфаланговых, плюснефаланговых или пястнофаланговых суставов одного пальца. 

6. Ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие талалгии. 

7. Энтезопатии (энтезиты) — частое проявление ПА, обусловленное воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Наиболее типичной локализацией является задневерхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, а также бугристость болыиеберцовой кости, место прикрепления связок плеча. 

Оценка энтезитов осуществляется с помощью индекса MASES (Maastricht Ankylosing Spondilitis Enthesis Score), включающего 13 точек прикрепления сухожилий и связок (Heulf-Dorenbosch L., 2003). Некоторые авторы считают, что анкилозы крестцово—подвздошных суставов, суставов позвоночника, фиброзный анкилоз тазобедренных суставов могут сформироваться и без предшествующего синовита. 

Так, H.G. Fassbender (1998) полагает, что при ПА первично наблюдается поражение энтезисов, т.е. мест прикрепления к кости суставной капсулы, сухожилий и связок с последующей оссификацией этих образований и лишь вторично в процесс вовлекается синовиальная оболочка с развитием ее воспаления. 

8. Мутилирующий артрит характеризуется остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Считается редким (менее 5 %), но очень характерным признаком ПА. 

9. Поражение малоподвижных суставов (грудинно-ключичных, акромиально-ключичных). 

Таким образом, можно выделить следующие особенности ПА по сравнению с RA: у 50 % больных вовлекаются ДМФС, одинаково страдают мужчины и женщины, артрит асимметричный, наличие дактилита, остеолиза и анкилоза суставов. С другой стороны, поражение позвоночника клинически и рентгенологически сближает ПА с анкилозирующим спондилоартритом (АС). 

Актуальность дифференциального диагноза таких схожих заболеваний обусловлена различиями в их морфопатогенезе, что в дальнейшем может помочь в разработке дифференцированного подхода к их лечению. 

Критерии ПА, предложенные исследователями Wright и Baker, были достаточно простыми и включали в себя периферический артрит и/или сакроилеит (или спондилит), наличие псориаза, отринательный (обычно) ревматоидный фактор, определяемый серолоi ическим методом. 

В настоящее время существуют модифицированные D. McGonagle ct al. критерии ПА (1999), наиболее адаптированные к современным представлениям о ПА. К таким критериям относят псориаз или псориаз у ближайших родственников плюс один из следующих критериев: 

 

  • • клинически выявляемая воспалительная энтезопатия; 
  • • рентгенологические признаки энтезита (включая данные MFT); 
  • • артрит ДМФ суставов; 
  • • сакроилеит/спондилит; 
  • • неуточненная артропатия (SAPHO-синдром, спондилодисцит, мутилирующий артрит, онихопахидермопериостит, хронический мультифокальный возвратный остеомиелит);
  • • дактилит; 
  • • моноартрит; 
  • • олигоартрит (4 и более припухших сустава). 

 

Однако международные критерии диагностики ПА в настоящее время не разработаны. В 2003 г. создана группа GRAPPA (Group for Research and Assessment Psoriasis and Psoriatic), одной из задач которой является разработка единых критериев и классификации ПА.

Нозологическая диагностика суставного синдрома представляет определенные трудности именно в ранний период заболевания. 

На кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова по результатам обследования больных ранним ПА описана доклиническая стадия заболевания (Магай М.П., Шостак НА., 2004), включавшая такие признаки, как упорные артралгии (38,2%) и утренняя скованность (45%). 

Клинико-анатомические варианты суставного синдрома (Moll J., WrightV., 1973-1976): 

 

  • • асимметричный моно-олигоартрит (70%); 
  • • артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%); 
  • • симметричный ревматоидноподобный артрит (15-53%); 
  • • мутилирующий артрит с сакроилеитом (5 %); 
  • • псориатический спондилит с или без поражения периферических суставов (2-5%). 

 

Спондилит встречается у 20—40% больных ПА (Gladman D.D., 2005; Harris E.D. et al., 2005). У некоторых пациентов поражение позвоночника, обусловленное ПА, может быть диагностировано голько при проведении рентгенографического исследования. Изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов. 

Так же как и при анкилозирующем спондилоартрите, оценивается подвижность позвоночника по следующим показателям: экскурсия грудной клетки, расстояние между пальцами кистей и полом, тест Шобера, ротация позвоночника, подвижность шейного отдела позвоночника по расстоянию «подбородок—яремная вырезка» при максимальном наклоне головы. 

Часто спондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника без перифирического артрита — большая редкость (встречается у 2-4% больных ПА). 

Однако в настоящее время стали выделять еще несколько вариантов суставного синдрома: 

 

  • • пустуллезный ладонно-подошвенный остеоартрит; 
  • • грудинно-ключичный остеоартрит; 
  • • онихопахидермопериостит; 
  • • изолированный периферический энтезит. 

 

Известно, что ПА не ограничивается только поражением кожи, суставов и позвоночника. Диапазон и частота внесуставных проявлений ПА часто соответствует тяжести суставного и кожного синдрома. 

Отечественные исследователи Института ревматологии РАМН в первую очередь среди внесуставных (системных) проявлений отмечали лихорадку и трофические нарушения у каждого пятого больного ПА. 

Трофические нарушения могут проявляться прогрессирующим похуданием, пролежнями, повышенным выпадением волос. Висцеральная патология при ПА обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы, печени, почек. 

По данным В.В. Бадокина, кардиальный синдром был обнаружен у 30 % больных ПА и был представлен в половине случаев миокардитом, реже — аортитом. 

Ранее зарубежными исследователями высказывалось мнение о более низкой частоте развития аортита, который диагностировался примерно у 4 % больных и в основном на поздних сроках заболевания (Wright V., Moll J., 1976). Эхо КГ-признаки могут варьировать от дилатации аорты до очагов уплотнения стенки аорты. 

Данные отечественных авторов также подтверждают возможность развития аортальной недостаточности у больных ПА, особенно при псориатическом анкилозирующем спондилоартрите (Бадокин В.В., 2004). 

Порадсение печени может быть представлено от умеренной гепатомегалии до цирроза печени, причем степень морфологических изменений не всегда соответствует функциональным нарушениям печени и лабораторной активности поражения печени. Возможен амилоидоз печени как проявление генерализованного амилоидоза. 

Поражение почек рассматривается как важное внесуставное проявление ПА, нередко определяющее прогноз заболевания и продолжительность жизни больных ПА. 

Варианты нефропатии у больных ПА: 

 

  • 1. Лекарственная нефропатия (прием НПВС, болезнь модифицирующих препаратов). 
  • 2. Гиперурикемический вариант гломерулонефрита (нарушения пуринового обмена у больных ПА). 
  • 3. Нефропатия в рамках иммунологических нарушения при ПА (мочевой синдром, артериальная гипертензия, диффузный гломерулонефрит). 
  • 4. Амилоидоз почек. 

 

Среди других проявлений ПА следует отметить поражения глаз. 

Наиболее частьши среди них являются конъюнктивиты или передний увеит (ирит) (у 7-33% пациентов) (Queiro R. et al., 2002). 

Глазные симптомы коррелируют с течением суставного синдрома. В редких случаях они могут появляться задолго до развития ПА, так же как и при АС. 

По данным В.В. Бадокина, поражение слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит) и/или полости рта обнаруживается у 10% больных ПА. В случае сочетания с поражением глаз могут возникнуть диагностические трудности исключения реактивного артрита. 

Следует ориентироваться на черты суставного синдрома, наличие или отсутствие хронологической связи с инфекцией, особенность поражения кожи (излюбленность локализации кератодерм ии при РеА и пустулезных высыпаний при ПА, эволюция кожного синдрома при ПА от вульгарного до пустулезного псориаза). 

Нейромышечный синдром клинически может проявляться ингенсивными болями в конечностях, не укладывающимися в суставной синдром, развитием амиотрофии, снижением чувствигельности. 

В диагностике нейромышечных нарушений следует ориентироваться на электромиографическое исследование.





Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!