Серонегативные спондилоартропатии (ССА): признаки, классификация и диагностические критерии, серонегативных спондилоартропатий

29-11-22; просмотров + 24545

Код МКБ-10: M46.8 - Другие уточненные воспалительные спондилопатии

Код МКБ-11:

В данную группу входят: анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и энтеропатический спондилоартрит.

Чаще встречается у мужчин младше 45 лет.

Общие черты серонегативных СпА: отсутствие РФ, отсутствие подкожных узелков, асимметричный артрит, рентгенологические признаки сакроилеита и/или анкилозирующего СпА, наличие клинических перекрестов, тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA–B27.

Характерны конституциональные симптомы.

Воспалительная боль в спине: постепенное начало, улучшение во время физической нагрузки, не проходит в покое, симптомы в ночное время, ассоциирована со скованностью, улучшается при приеме НПВС на ночь 1 р/сут

Характерны энтезиты: воспаление в местах прикрепления связок, сухожилий или капсулы сустава к кости. Проявляется болью при движении, в котором участвует соответствующая мышца, отечностью тканей и болезненностью при пальпации.

Локализация энтезитов: прикрепление ахиллова сухожилия к пяточной кости, подошвенного апоневроза к пяточной кости, сухожилия надколенника к бугру большеберцовой кости, верхняя и нижняя поверхности надколенника, головки плюсневых костей, основание 5-й плюсневой кости, места прикрепления длинных связок позвоночника к телам позвонков .

Сакроилеит: прогрессирует постепенно, может носить перемежающий характер и иррадировать в проксимальные отделы бедер.

К серонегативным СпА не относится синдром SAPHO: синовит, пустулез ладоней и подошв, гиперостоз, частое поражением грудинно–ключичных сочленений, развитие асептического остеомиелита, сакроилеита, осевым поражением позвоночника с наличием HLA–В27 у 30–40% больных.

Анкилозирующий спондилит: молодые мужчины; сакроилеит у 100%, двусторонний; Боль и скованность нижней части спины и шеи, ограничение движений в позвоночнике и скованность (на тесте Фабера); Самая частая внесуставная манифестация - односторонний острый передний увеит. Диагноз: клин. картина + повышение воспалительных маркеров, HLA-B27 + ( у 90% процентов), визуализация анкилоза сакроилеальных суставов и межпозвоночных суставов (могут отсутствовать на ранней стадии). Лечение: физиотерапия + фармакотерапия (НПВС и/или ингибиторы ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) .

Реактивный артрит: постинфекционное аутоиммунное состояние, связанное с бактериальными инфекциями ЖКТ (Shigella, Yersinia, Salmonella и Campylobacter) или МВП (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum). Поражает чаще молодых мужчин и манифестирует мышечно-скелетными (асимметричный или мигрирующий олигоартрит н.к., сакроилеит, энтезит, дактилит) или эстраартикулярными симптомами (конънктивит, цинцинарный баланит уретрит). Классическая триада: артрит, конъюнктивит и уретрит встречается тольо у ⅓ пациентов. Диагноз клинический, нет специфических тестов. Элевация провоспалительных маркеров, рентгенография при подозрении на артрит и МРТ при подозрении на синовит или энтезит. Обычно разрешается спонтанно через 6-12 мес. Лечение во время острой фазы симптоматическое (НПВС: напроксен 250-500 мг каждые 12 часов) + лечение инфекций. У некоторых пациентов при тяжелом артрите ГКС (преднизон 20-40 мг п/о с тейпированием) или БМАРП

ПсА: поражение руки, стопы и/или позвоночника у 30% пациентов с псориазом. Асимметричный олиартрит или симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, вовлечение позвоночника и сакроилеальных сочленений); энтезиты, дактилит, увеит и онихолизис. Диагноз клинический + визуализация для подтверждения диагноза (рентгенография, УЗИ допплерография или МРТ). Лечение: у большинства пациентов БМАРП (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид), биологические БМАРП (первая линия - ингибиторы ФНО-альфа), НПВС (напроксен, индометацин) для начальной терапии у пациентов с легкими симптомами или для симптоматической терапии.

Энтеропатический артрит: возраст начала любой, м:ж 1:1, сакроилеит у 20% односторонний, асимметричный периферический артрит н.к., дактилит нехарактерен, узловатая эритема, пиодермия, утолщение ногтей, хронический увеит, язвы полости рта, болезнь Крона и язвенный колит.

Признаки, классификация и диагностические критерии серонегативных спондилоартропатий

Серонегативные спондилоартропатии (ССА) составляют группу взаимосвязанных клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает:

• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (наиболее тиличная форма),
• реактивный артрит,
• псориатический артрит (ПА);
• энтеропатические артриты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечника.

Клинический спектр заболеваний оказался значительно шире, чем первоначально осознавалось, поэтому некоторые менее определенно очерченные формы были отнесены в категорию недифференцированных спондилоартропатий.

Дифференцирование среди этих форм особенно на ранних стадиях не всегда возможно в связи с неясной выраженностью клинических особенностей, однако это, как правило, не влияет на тактику их лечения.

Группа ССА была сформирована в 1970-е годы, после детального изучения случаев серонегативного ревматоидного артрита (РА).

• А. Анкилозирующий спондилоартрит
• Б. Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера
• В. Псориатический артрит
• Г. Энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом
• Д. Недифференцированные спондилоартриты

Оказалось, что у многих пациентов клиническая картина заболевания отличалась от таковой при серопозитивном варианте: часто наблюдается развитие спондилоартрита, поражение крестцовоподвздошных сочленений, артрит периферических суставов носит асимметричный характер, преобладает не синовит, а энтезиты, не выямяются подкожные узелки, имеется семейная предрасположенность к развитию болезни.

Прогностически эти «формы» оценивались как более благоприятные, чем остальные случаи серонегативного и серопозитивного РА. Позднее бьша обнаружена тесная ассоциативная связь между спондилоартрш-ами и носительством антигена гистосовместимости HLA-B27, которая отсутствует при РА.

Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам. Так, при болезни Бехчета отсутствует поражение осевого скелета и ассоциация с HLA-B27.

Болезнь Уиппла редко сопровождается сакроилеитом и спондилитом, данные о носительстве HLA-B27 при ней противоречивы (от 10 до 28%), а доказанная инфекционная природа отличает заболевание от других спондилоартропатий.

ЮХА, по общему мнению, является группой разнородных заболеваний, многие из которых эволюционируют впоследствии в ревматоидный артрит, и лишь отдельные варианты могут рассматриваться как предшественники развития ССА взрослых.

Остается нерешенным вопрос о принадлежности к ССА сравнительно недавно описанного SAPHO-синдрома, который проявляется синовитом, пустулезом ладоней и подошв, гиперостозом, частым поражением грудинно-ключичных сочленений, развитием асептического остеомиелита, сакроилеитом, осевым поражением позвоночника с наличием HLA-B27 у 30-40% больных.

Таким образом, ССА имеют ряд признаков, отличающих их от РА, и сходные, общие для всех заболеваний составляющих группу, черты:

• • отсутствие РФ;
• • отсутствие подкожных узелков;
• • асимметричный артрит;
• • рентгенологические признаки сакроилеита и/или анкилозирующего спондилоартрита;
• • наличие клинических перекрестов;
• • тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях;
• • ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27.

На ранней стадии заболевания сакроилеит и спондилоартрит не всегда могут быть верифицированы по данным рентгенографии, поэтому в последнее время рекомендуется прибегать ддя их выявления также к компьютерной или магнитно-резонансной томографии, учитывая, что корреляция с клиническими прояапениями недостаточна.

В случаях, когда имеются трудности в дифференциальной диагностике между ССА и РА, может быть проведено определение антицитрулиновых антител, которые являются в настоящее время самым чувствительным и специфичным маркером РА и обнаруживаются у 90—98 % больных этим заболеванием.

У большинства пациентов с ССА антицитрулиновые антитела не обнаруживаются. Исключением является ПА, при котором, по данным разных авторов, они определяются у 7-15% пациентов.

Наиболее характерная клиническая особенность семейства CCA — боль в спине, имеющая воспалительный характер. Другая отличительная черта — энтезит — воспаление в местах прикрепления связок, сухожилий или капсулы сустава к кости.

Считается, что энтезит является патогенетически главным, первичным поражением при спондилоартропатиях, в то время как синовит — основное поражение при ревматоидном артрите.

Наиболее частая локализация энтезитов при ССА

• Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости
• Место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости
• Место прикрепления сухожилия надколенника к бугру большеберцовой кости
• Верхняя и нижняя поверхности надколенника
• Головки плюсневых костей
• Основание пятой плюсневой кости
• Места прикрепления длинных связок позвоночника к телам позвонков

Часто триггерами энтезитов являются травма энтезисов или перегрузки сухожилий. Энтезиты проявляются болью при движении, в котором участвует соответствующая мышца.

Более отчетливо боль возникает при напряжении заинтересованной мышцы. Определяются отечность окружающих тканей и пальпаторная болезненность в области вовлеченного энтезиса.

Исходом энтезопатии является, как правило, оссификация энтезиса с развитием энтезофитов.

В типичных случаях, когда имеется хорошо очерченная клиническая симптоматика, отнести заболевание к группе ССА не является сложной проблемой.

В 1991 г. Европейская группа по изучению спондилоартритов разработала первые клинические рекомендации по диагностике ССА.

Эти критерии создавались как классификационные и не могут широко применяться в клинической практике, так как их чувствительность у пациентов с анамнезом болезни менее 1 года составляет менее 70%. Приведены чувствительность и специфичность отдельных классификационных признаков.

Столь низкая чувствительность многих признаков является результатом разнородности группы ССА и существованием большого количества недифференцированных и лимитированных форм.

Даже занимающим ведущее место в группе ССА заболеваниям присущи значительные вариации в частоте выявления одного и того же признака.

Разработанные в дальнейшем В. Amor и соавт. диагностические критерии показали в различных исследованиях большую чувствительность (79-87%) в какой-то мере за счет снижения их специфичности (87-90%).

Эти критерии позволяют оценить в баллах степень достоверности диагноза и дают лучшие результаты в диагностике недифференцированных СА и ранних случаев заболевания.

• 1. Позитивный семейный анамнез (по АС, псориазу, острому переднему увеиту, хроническому воспалительному заболеванию кишечника)
• 2. Псориаз
• 3. Хроническое воспалительное заболевание кишечника
• 4. Уретрит, цервицит, острая диарея за 1 месяц до артрита
• 5. Перемежающаяся боль в ягодицах
• 6. Энтезопатии
• 7. Сакроилеит двусторонний II-IV стадии или односторонний III-IV стадии

• А. Клинические или анамнестические признаки:
  • 1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице — 1 балл
  • 2. Олигоартрит асимметричный — 2 балла
  • 3. Периодические боли в ягодицах —1-2 балла
  • 4. Сосискообразные пальцы на кистях и стопах — 2 балла
  • 5. Талалгии или другие энтезопатии — 2 балла
  • 6. Ирит—2балла
  • 7. Негонококковый уретрит/цервицит менее чем за 1 мес до дебюта артрита — 1 балл
  • 8. Диарея менее чем за 1 месяц до дебюта артрита — 1 балл
  • 9. Наличие или предшествующие псориаз, баланит, хронический энтероколит— 2 балла
• В. Рентгенологические признаки:
  • 10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) — 3 балла
• С. Генетические особенности:
  • 11. Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе спондилоартрита, реактивного артрита, псориаза, увеита, хронического энтероколита — 2 балла
• D. Чувствительность к лечению:
  • 12. Уменьшение в течение 48 ч болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или стабилизация при раннем рецидиве — 1 балл

Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6

Страдают спондилоартропатиями обычно лица от 15 до 45 лет. Среди заболевших в целом превалируют мужчины. Как оказалось, распространенность ССА в популяции близка к таковой РА.

Комментарий врача

Анкилозирующий спондилит - это хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета. Более 90% пациентов мужчины. Клинически заболевание обычно проявляется болью и скованностью в нижней части спины и шеи, ограничение движений в позвоночнике, дактилитом (воспалением пальцев), воспалением точек прикрепления сухожилий к кости и других суставов (плечо, колено) и другие.

Диагноз обычно ставится на основании клинической картины после очного осмотра врача-ревматолога). Врач проводит функциональные пробы (например, тест Фабера). В лабораторных анализах обычно отмечается повышение воспалительных маркеров (СОЭ, С-реактивного белка), положительный тест на HLA-B27. Для установления диагноза также обычно рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию (исследование обычно выявляет анкилоз (неподвижность костных сочленений) сакроилеальных и межпозвоночных суставов.

Лечение обычно включает в себя физиотерапию и фармакологическое лечение (нестероидные противоспалительные препараты, или ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт). Также обычно рекомендуется отказ от курения. Первой линией терапии при невыраженных симптомах обычно являются нестероидные противовоспалительные препараты. У пациентов с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника или неэффективностью при использовании 2х НПВС обычно рекомендуются ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (например, инфликсимаб или адалимумаб). При невозможности использования ингибиторов фактора некроза опухоли альфа или при тяжелом периферическом артрите может быть использован сульфасалазин или метотрексат.

Плаквенил 200 мг по 1 таблетки 2 раза в день - 1 месяц, затем 1 таблетка в день - 2 месяца; Сульфасалазин 500мг - 1таблетка в день 5-7 дней, затем 1 таблетка утром+2 таблетки вечером - 1 месяц; Дексаметазон 0,5 мг 1 таблетка в день - 5 дней, затем 1/2 таблетка 1 р/день-10 дней, при необходимости курс повторить через 10-14 дней; Ибупрофен 400 мг 1-2 р/день; Ортофен мазь.

Видео: Спондилоартроз - что это...

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду M46.8:

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Сдавления нервных корешков и сплетений при других дорсопатиях (M45-M46+,M48.-+,M53-M54+) - код МКБ-10: G55.3
• - код МКБ-10: M46
• Энтезопатия позвоночника - код МКБ-10: M46.0
• Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках - код МКБ-10: M46.1
• Остеомиелит позвонков - код МКБ-10: M46.2
• Инфекция межпозвоночных дисков (пиогенная) - код МКБ-10: M46.3
• Дисцит неуточненный - код МКБ-10: M46.4
• Другие инфекционные спондилопатии - код МКБ-10: M46.5
• Другие уточненные воспалительные спондилопатии - код МКБ-10: M46.8
• Воспалительные спондилопатии неуточненные - код МКБ-10: M46.9

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии