Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить

Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить

29-11-22; просмотров + 13469

Код МКБ-10: Q66.0 - Конско-варусная косолапость

Код МКБ-11: LB98.00


Врожденная косолапость — это стойкая приводящесгибательно-супинационная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок голени.

По последним данным литературы частота встречаемости врожденной косолапости у детей в Российской Федерации составляет 1–3 на 1000 новорожденных.

Двусторонняя косолапость встречается примерно в 46,6–50% случаев от общего числа заболеваний.

По одной из самых распространенных классификаций Зацепина–Бома выделяют две формы косолапости — типичная и нетипичная. 

  • К типичной форме (80%) относят: мягкотканную (варусные контрактуры, связочные формы), когда деформация у большинства больных корригируется полностью или же частично поддается коррекции, и костную косолапость (выраженные изменения и деформация костей, не поддающиеся коррекции.) 
  • К нетипичной же форме (20%) можно отнести сочетание врожденной косолапости с другими патологическими состояниями, такими как врожденный вывих бедра, артрогриппоз, мышечная кривошея, синдактилия, незаращение твердого и мягкого нёба, а также амниотические перетяжки различной локализации, в некоторых случаях может являться следствием синдрома миелодисплазии и т.д.

В последние годы все большее количество отественных ортопедов обращают свои взгляды в сторону оценочной системы Pirani 2004 г., которая включает шесть параметров: 

  1. латеральный край стопы, 
  2. медиальную складку, 
  3. открытую латеральную головку таранной кости, 
  4. заднюю складку, 
  5. полую стопу, 
  6. угол дорзифлексии. 

Первые три показателя оценивают средний отдел стопы, остальные три задний. Каждый показатель оценивается в 0; 0,5 и 1 балл.

Лучшая сумма по всем категориям 0 баллов, максимальная (худшая) — 6 баллов. Популярна также шкала Dimeglio, основанная на градусной оценке угловых характеристик четырех плоскостей деформации. Эти оценочные системы позволяют определить тяжесть заболевания и вести мониторинг коррекции.

Этиология и патогенез врожденной косолапости

Этиология и патогенез врожденной косолапости остаются до конца не изученными и представлены несколькими теориями. Согласно механической теории, причиной деформации стоп являются такие факторы, как внутриутробное давление плода, амниотическая болезнь.

К экзогенным факторам относят, в первую очередь, неблагоприятные условия окружающей среды, пагубные привычки и неправильный образ жизни родителей (Воронов В.Г., 2002; Николаев С.Н. и соавт., 1999; Skelly A.C. et al., 2002).

Сторонники генетической теории считают, что косолапость является следствием генетической мутации одного или нескольких генов, так как встречаются и семейные случаи изолированной деформации. Косолапость встречается также в сочетании с синдромами Дауна, ФрименаШелдона (Rebbek T.R. et al., 1993), указанными выше.

У мальчиков косолапость встречается в 2–3 раза чаще, чем у девочек. Известно, что родители, имеющие новорожденного мальчика с косолапостью, имеют шанс родить второго ребенка с косолапостью в 2,5% случаев. Если больной ребенок девочка, то шанс родить мальчика с косолапостью — 6,5%, а девочку — 2,5% (Вавилов М.А. 2007). Деформации стопы у большинства детей встречаются как спорадические случаи, но могут носить и семейный характер и наследоваться как доминируемый признак.

Некоторые авторы отмечают, что косолапость — это задержка развития стопы на одном из этапов развития, так как физиологическое положение стопы эмбриона между 8-й и 10-й неделей внутриутробного развития напоминает косолапость, однако не ясно, является ли данная деформация результатом внешних факторов (например, формирование плода), или внутренних факторов, таких как бластемальные (хрящевые) дефекты, идиопатический фиброз или атипичное прикрепление сухожилий (Kawashima T., 1990). 

Однако противники этой теории в качестве контраргумента приводят патологоанатомические данные, в частности, о том, что не было найдено ни одного подвывиха или вывиха в таранно-ладьевидном суставе в здоровых стопах (Ponseti I.V., 1996). Имеет место теория об атипичном прикреплении и врожденном укорочении сухожилий в области стопы.

Однако несмотря на все вышеперечисленное нейромышечная теория на данный момент является самой распространенной. Мы, как ее сторонники, связываем косолапость с недоразвитием терминальных отделов спинного мозга и дизрафией, что в конечном счете ведет к нарушению иннервации мышц голени и стопы преимущественно передненаружной группы, что может вызывать рецидивы косолапости как после консервативного, так и после оперативного лечения.

Таким образом, существование нескольких теорий этиопатогенеза врожденной косолапости указывает на то, что данный вопрос изучен недостаточно и требует дальнейшей разработки.

Клиническая картина

Дети с врожденной косолапостью имеют внутреннюю торсию и гипотрофию мышц голени. Патологически измененная стопа, как правило, шире и короче здоровой на 1–2 размера. Пропорционально тяжести косолапости отмечается наличие вертикальной кожной складки по медиальной стороне стопы с переходом на подошву.

Клиническое обследование пациента должно включать в себя выявление патологических изменений со стороны спины (стигмы дизэмбриогенеза), неврологических отклонений и синдромов, зачастую проявляющихся синдромом миелодисплазии, в виде тяжелых деформаций позвоночника, грудной клетки, патологическими изменениями конечностей (врожденная косолапость). 

Деформациям стопы сопутствуют снижение объема голени в сравнении со здоровой стороной и укорочение конечности, внутренняя торсия большеберцовой кости. При осмотре необходимо определение мышечной силы и чувствительности, особенно передней и наружной групп. Необходимо учитывать степень и ригидность поражения. Наличие и глубину кожных складок, плотность мышц и их силу.

При тяжелой косолапости в патологический процесс вовлечены голеностопный сустав, подтаранный, предплюсневые суставы, что клинически проявляется эквинусом и варусом заднего отдела с аддукцией переднего отдела стопы.

Дополнительные методы обследования

Рентгенография стоп. Наиболее доступным методом обследования детей с врожденной косолапостью является рентгенография.

Существуют всевозможные методики измерения углов и проведения рентгенографии стоп. В основном используют переднезаднюю и боковую проекции. Рентгенография может выполняться как в среднем положении, так и в положении максимально возможного тыльного или же подошвенного сгибания. При выполнении переднезадней рентгенографии необходимо выполнять максимально наружную ротацию стопы, чтобы определить объем пассивной коррекции (Шевцов В.И., 2004).

Наиболее часто используются показатели углов между осями таранной и пяточной костей. Они в норме сходятся, образуя угол, как на боковой, так и на переднезадней рентгенограмме, а оси таранной и первой плюсневой костей на переднезаднем снимке являются параллельными. Степень отклонения угловых величин от нормы характеризует тяжесть заболевания. При тыльной флексии пораженной стопы продольные оси таранной и пяточной костей в боковой проекции параллельны. Рентгенографическими признаками определяется тяжесть торсионных изменений заднего отдела стопы. Углы между осями таранной и пяточной костей в боковой и переднезадней проекциях способствуют косвенному суждению о степени поражения.

Сумма двух таранно-пяточных углов в боковой и переднезадней проекциях должна составлять 50° или больше. В такой ситуации коррекция стопы считается удовлетворительной (Simons G.W., 1977).

Только при окостенении ладьевидной кости ортопед получает возможность оценить истинное соотношение в таранно-ладьевидном суставе. Соотношение в пяточно-кубовидном суставе можно оценить на переднезадней рентгенограмме (Miyagi N. et al., 1997).

У детей первых месяцев жизни при врожденной косолапости ядро окостенения таранной кости отличается от нормы. Последнее заострено и имеет недоразвитие передненаружной части головки, а также выпуклость и избыточный медиальный изгиб шейки. Ядро окостенения пяточной кости деформированной стопы с ростом ребенка меняет свою форму, а к году жизни происходит уплощение поддерживающего отростка вплоть до полного сглаживания (Захаров Е.С., 1995).

При исследовании костей заднего и среднего отделов стопы отмечается отставание развития ядер окостенения от нормальных величин (Волков С.Е., 1999).

Ультрасонография и триплексное сканирование при врожденной косолапости. Используя ультрасонографию, у детей с врожденной косолапостью можно определить изменения структуры передней и наружной групп мышц голени: отсутствие характерного мышечного рисунка, гиперэхогенные участки, утолщение межмышечных перегородок, неравномерное утолщение фасции голени по передней поверхности.

Триплексное сканирование показало, что при врожденной косолапости часто встречается нарушение кровоснабжения стопы. Тыльная артерия стопы отсутствует или недоразвита в 45% случаев в сравнении с контрольной группой, у которой данная дисплазия встречается в 8%. При тяжелой косолапости дисплазия тыльной артерии стопы встречалась в 54%, а при легкой степени — в 20% (Янкакова О.М., Клычкова И.Ю., 2010).

Компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансное исследование при врожденной косолапости. Концепция понимания врожденной косолапости претерпела изменение с появлением компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии. Результаты данных методов исследования подтверждают вышеуказанную патологическую анатомию костных и мягкотканных структур при косолапости. В настоящее время данные методики как скрининг не используются, а применяются только при атипичных формах заболевания, иногда для уточнения взаиморасположения костей стопы в преди послеоперационном периодах при наличии или подозрении на врожденные аномалии.

Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало ее высокую эффективность в оценке спинального дизрафизма. Возможности МРТ одновременно визуализировать спинной мозг и субарахноидальное пространство ставят ее на первое место среди методов неинвазивной диагностики пороков позвоночника и спинного мозга у детей (Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Николаев С.Н. и соавт., 1999).

Консервативное лечение

Более двух тысячелетий назад Гиппократ лечил врожденную косолапость с помощью ручных манипуляций и наложения шин.

В 1838 г. Гуерин впервые сообщил об использовании гипса для фиксации стопы.

Как писал в 30-е годы прошлого столетия Шанц, а позднее Зацепин, наиболее физиологичным является метод ручной коррекции с закреплением достигнутого результата этапными гипсовыми повязками, основанный на постепенном растяжении тканей с внутренней стороны стопы.

За рубежом метод этапного гипсования в направлении противоположном деформации с одномоментным устранением всех компонентов известен как Kite, в отечественной практике — метод Зацепина, Виленского. Длительные (этап — до 4 месяцев) повторяющиеся периоды гипсования чередуются тепловыми физиопроцедурами, массажем, для удержания коррекции используются лонгеты. В дальнейшем применяются вкладные ортезы, сложная ортопедическая обувь.

В последние годы отечественные ортопеды обратили внимание на наиболее гуманный по отношению к ребенку безболезненный способ лечения косолапости, позволяющий добиться хороших результатов в кратчайшие сроки. Метод был разработан американским ортопедом Игнасио Понсети

Подробно о методе лечения косолапости по Понсети описано здесь https://doclvs.ru/medpop2/ponseti.php

Еще в 50-е годы XX в. И. Понсети пришел к выводу, что проведение операций при косолапости приводит к образованию грубых рубцов и неподвижности стопы. Кроме того, он отметил, что при операции нарушается порядок между связками стопы, что в дальнейшем не позволяет освободить подтаранный сустав для восстановления правильных соотношений в среднем отделе стопы. Поняв функциональную анатомию стопы, Понсети предложил новую технику гипсования, при которой cвязки ребенка могут быть максимально растянуты в необходимом направлении, не причинив боли. 

Затем в течение 5–7 дней образуется новый коллаген, который в свою очередь позволяет провести следующие растяжения. Гипсования обязательно предварять мануальной коррекцией в течение нескольких минут. Лечение можно начинать с 5–7-дневного возраста.

Последовательно исправляются кавус, затем варус, инверсия и аддукция одновременно, потому что суставы предплюсны тесно взаимосвязаны, при этом стопа ротируется вокруг головки таранной кости. Принципиальным является не допускать пронации стопы.

При сохраняющейся эквинусной деформации для исправления подошвенного сгибания применяется тенотомия (полное подкожное пересечение ахиллова сухожилия), после чего накладывается гипс на 3–4 нед. Таким образом, вся коррекция занимает от 4 до 8 нед.

По окончании гипсования для предотвращения рецидива ребенок должен носить специализированную абдукционную шину (брейсы), предусматривающую положение стоп с абдукцией до 70° для откорректированной стопы и тыльным сгибанием в голеностопном суставе до 10–20°, при односторонней патологии здоровая стопа отводится на 40°. 

Фиксатор представляет собой планку с прикрепленными ботиночками, которые устанавливаются на расстоянии ширины плеч и с вышеупомянутым разворотом. Первые 3 мес. после окончания гипсования ребеноку назначается 23-часовой режим ношения фиксатора, затем время сокращается до 13 ч/сут и позже только на ночной сон. Режим ношения брейсов у конкретного пациента может изменяться врачом в зависимости от клинической ситуации. Очень важно объяснить родителям важность соблюдения сроков ношения шины, первые недели без гипса целесообразны более частые осмотры для контроля за состоянием кожных покровов, правильности положения стоп. 

По данным И. Понсети, лишь у 6% детей, родители которых соблюдали режим ношения фиксатора, был отмечен рецидив. В случаях возникновения вторичной деформации применяется повторное гипсование, с целью возврата коррекции возможна повторная ахиллотомия в сроки более чем через 6 месяцев после первой, только при исправленном среднем отделе стопы.

Известны случаи проведения тенотомии пяточного сухожилия в 9-ти и 12-летнем возрасте, основная масса приверженцев метода Понсети рекомендует выполнение процедуры до 2–4-летнего возраста. 

В случае возникновения динамической супинации или как альтернатива ношению брейсов в возрасте ребенка после 2–4 лет (после появления на рентгенограмме зоны окостенения боковой клиновидной кости) показана операция по перемещению сухожилия передней большеберцовой мышцы к третьей клиновидной кости. После данной операции шина не используется.

Также как и у пациентов, ранее получавших лечение по другим методикам, в случае тяжелых рецидивов, не поддающихся вышеописанному лечению, возможно проведение различных релизов стопы, костно-пластических операций. 

Предварительно необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком, поскольку при синдромальной форме врожденной косолапости (в частности, при артрогрипозе) в 30% может быть сочетание с синдромом Фримена—Шелдона, в связи с которым имеется высокий риск развития злокачественной гипертермии. 

Последняя связана с применением ингаляционного наркоза, что может привести к летальному исходу, поскольку препарат, купирующий данное состояние, в нашей стране не сертифицирован.

Судить о полном излечении врожденной косолапости можно не ранее чем через 5 лет.

Необходимо диспансерное наблюдение ортопеда.

Рекомендации по лечению косолапости от врача травматолога-ортопеда https://travmakab.ru/news/381




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Стеноз спиномозгового канала

Стеноз позвоночного канала: что это, причины, симптомы, диагностика, методы лечения

Стеноз позвоночного канала - это уменьшение его переднезаднего и бокового диаметров. Данное состояние может наблюдаться в поясничном и шейном отделах позвоночника, реже в грудном отделе.

M48.0 | 28-11-22
Фасеточные суставы

Фасеточные суставы: функции, источник позвоночной боли, диагностика, РЧ-аблации

Фасеточные (межпозвонковые, дугоотростчатые) суставы имеют синовиальную оболочку, они соединяют тела двух смежных позвонков, замыкая позвоночный канал сзади.

| 29-11-22
Артроз: диагностика

Артроз: диагностика, критерии (Kellgren и Lawrence), рентгеноглогические критерии

Инструментальная диагностика включает в себя такие виды исследований, как рентгенография, магнитно-резонансная томография, артроскопия.

M17.0 | 29-11-22
Миофасциальный болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром (МФС): классификация, диагностика, критерии

Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает миофасциальный болевой синдром (МФС)

M79.1 | 29-11-22
Гипермобильность суставов

Гипермобильность суставов (ГС) и гипермобильный синдром (ГМС): что это, симптомы, диагностика, критерии гипермобильности суставов

Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне

M35.7 | 29-11-22
Диагностика гипермобильности

Дифференциальная диагностика гипермобильности суставов (ГМС)

Немаловажную роль в диагностике гипермобильном синдроме (ГС) играет оценка фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ)

| 28-11-22
болезнь Шпренгеля

Врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля): причины, симптомы, диагностика, как лечить

Впервые эта деформация была описана Эйленбургом (A. Eulenburg) в 1826 г. Более подробную характеристику ей дал Шпренгель (Sprengel O.K., 1891).

Q74.0 | 29-11-22
Диагностика дисплазии

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография

Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях.

M24.8 | 29-11-22
Косолапость

Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить

Врожденная косолапость — это стойкая приводящесгибательно-супинационная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок голени. По последним данным литературы частота встречаемости врожденной косолапости у детей в Российской Федерации составляет 1–3 на 1000 новорожденных. Двусторонняя косолапость встречается примерно в 46,6–50% случаев от общего числа заболеваний.

Q66.0 | 29-11-22
Вертикальная таранная кость

Врожденная плосковальгусная стопа (вертикальная таранная кость, pes valgus convexus cong., talus verticalis): клиника, диагностика, лечение

Врожденная плосковальгусная стопа (вертикальная таранная кость) (pes valgus convexus cong., talus verticalis). Вертикальное положение таранной кости — аномалия развития стопы, клинически проявляющаяся в резко выраженной плосковальгусной деформации.

Q66.8 | 29-11-22
Гипоплазия плюсневых костей

Гипоплазия плюсневых костей: причины, диагностика, как лечить?

Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта.

Q72.8 | 29-11-22
Болезнь Легга—Кальве—Пертеса

Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости): симптомы, диагностика, как лечить?

Заболевание описано A. Legg, J. Calve и G. Perthes в 1910 г. У детей до 5 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто возникает в возрасте 5–10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.

M91.1 | 29-11-22
Болезнь Келера I и Келера II у детей

Болезнь Келера I и Келера II у детей: симптомы, диагностика, лечение

Заболевание впервые описано А. Kohler в 1908 г. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы чаще развивается в возрасте 3–7 лет, обычно с одной стороны.

M92.7 | 29-11-22
Болезнь Кальве

Болезнь Кальве (остеохондропатия тел позвонков): симптомы, диагностика, как лечить?

Болезнь Кальве (впервые описана J. Calve в 1925 г.) — деструктивный процесс в области тел позвонков. Наблюдают у детей возрасте от 2 до 15 лет, наиболее часто — в 4–7 лет.

M42.0 | 29-11-22
Болезнь Осгуд—Шлаттера

Болезнь Осгуд—Шлаттера: симптомы, диагностика, лечение

Заболевание чаще встречают у мальчиков-подростков в возрасте 10–16 лет, увлекающихся спортом, особенно игрой в футбол.

M92.5 | 29-11-22
чат с врачом