Грыжа межпозвонкового диска— основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого и среднего возраста (30—50 лет).
Под грыжей МПД понимают выпячивание пульпозного ядра в позвоночный канал с нарушением целостности наружных слоев фиброзного кольца.
Грыжа межпозвонкового диска - это выпячивание студенистого ядра через фиброзное кольцо в центральный канал за счет тонкой задней продольной связки и более толстой передней продольной связки вдоль средней линии тел позвонков. Это приводит к сдавлению нервного корешка с вытекающей специфической симптоматикой в зависимости от уровня расположения.
Учитывая направления грыжевого выпячивания, выделяют следующие их виды:
- дорсальные (медианные, парамедианные, фораминальные) — проникают в спинномозговой канал или межпозвонковые отверстия и сопровождаются клинической симптоматикой;
- вентральные и латеральные — протекают большей частью бессимптомно;
- грыжи Шморля образуются вследствие внедрения пульпозного ядра МПД в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластины.
Причины грыжи диска
Дегенерация дисков часто является причиной болей в пояснице, при этом в каждом отдельном случае сложно выявить, что же явилось причиной. Такая ситуация сложилась потому что причин чаще всего несколько и выявить ведущую не всегда возможно.
В нашем сознание причина грыжи чаще всего ассоциирована с какой-то нагрузкой. Например, обычные бытовые дела могут закончится именно ей. Но тут может крыться одна логическая ошибка - после не значит вследствие!
То есть если бы диск изначально был в лучшей форме, обычные домашние дела прошли как надо и спина осталась цела.
Недавнее исследование изучило влияние различных модифицируемых факторов риска на дегенерацию межпозвонковых дисков. В ходе исследования были выявлены следующие:
- 1. Курение и употребление алкоголя: Генетическая предрасположенность к этим привычкам увеличивает риск.
- 2.Уровень образования и доход домохозяйства: Эти факторы обладают защитным эффектом.
- 3. Бессонница, гипертония и сахарный диабет 2 типа значительно повышают риск.
- 4. Метаболические нарушения, такие как повышенные уровни триглицеридов, глюкозы натощак и HbA1c (гликированный гемоглобин), также увеличивают вероятность
Интересно, что метаболические нарушения оказывают большее влияние на дегенерацию диска, чем биомеханические изменения.
Это открытие подчеркивает необходимость дальнейших исследований для разработки стратегий лечения и профилактики.
Наиболее частой локализацией грыж МПД является пояснично-крестцовый отдел позвоночника.
При дорсальном грыжевом выпячивании МПД боль вначале появляется в результате раздражения болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, сопровождающегося спазмом сегментарных мышц (рефлекторная люмбалгия/люмбоишиалгия).
Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвоночного отверстия, грыжа МПД может компримировать спинномозговой корешок, что ведет к возникновению корешкового синдрома (радикулопатии).
Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении.
Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании.
Пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (чаще, но не всегда).
Если пациент из-за боли не может стоять, то он лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой.
При объективном осмотре поясничный лордоз сглажен, может быть анталгический сколиоз. При пальпации поясничной области определяются мышечный спазм и усиление болезненности, особенно выраженные на уровне выпячивания диска.
Для грыж МПД характерно асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе (в отличие от спондилоартритов и спондилоартроза, при которых характерно симметричное повреждение).
Необходимо помнить о том, что при грыже МПД больших размеров боль может не распространяться на нижнюю конечность. Точно также единственным болевым проявлением грыжи МПД может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице.
Характерные особенности клинической картины болевого синдрома (БС), вызванной грыжей МПД, и основные подходы к диагностике представлены на схеме ниже.
Алгоритм диагностики грыжи диска в практике терапевта и ревматолога
Поясничная боль + боль в ноге NB!
-
I. Боль усиливается при кашле, чихании, смехе
-
II. Боль усиливается в вертикальном положении и стихает в горизонтальном (в отличие от стеноза корешковых каналов, когда интенсивность боли нарастает лежа, особенно по ночам)
-
III. Характерен анталгический сколиоз— наклон туловища в сторону, чаще влево (исчезает лежа)
-
IV. Тест поднятия прямой ноги (снижен до 50°)
-
V. Ограничение сгибания и разгибания (например, при умывании, одевании носков и обуви)
Наличие выраженного болевого синдрома в спине и/или ноге, отсутствие эффекта от стационарного курса комплексной консервативной терапии в течение 4-6 недель являются показанием для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также консультации нейрохирурга (цит. по: Hadler M.N., 1997).
Показания для хирургического вмешательства — «правило пяти» (GrunoughC.G., 1999)
- Два симптома
- Боль в ногах больше, чем боль в спине
- Специфические неврологические симптомы (парестезия)
- Два признака
- Прямая нога поднимается менее чем на 50° от нормы и/или положительный перекрестный тест, и/или положительный симптом натяжения
- Два или четыре неврологических признака (альтернирующий рефлекс, атрофия, слабость, потеря чувствительности)
- Одно исследование
- Позитивная визуализация (магнитно-резонансная томография позвоночника)
