Патологический процесс при РА в первую очередь развивается в суставах и околосуставных тканях и имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
Синовит выявляется рано, даже в клинически неизмененном суставе. Нарушения в синовиальной мембране обусловлены иммунологическими процессами.
В начальных стадиях процесса строма скудно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, лаброцитами (тучными клетками) и макрофагами.
Т-лимфоциты (CD4+) имеют морфологические и иммунологические характеристики антигензависимых клеток. На ранней стадии синовита имеет место пролиферация кроющих синовиоцитов типа В.
Клетки формируют несколько слоев с очаговым «частоколом». Встречаются капилляриты и продуктивные васкулиты. Особенностью этой стадии является преобладание экссудативных и альтеративных процессов в синовиальной мембране, а именно отек, полнокровие и очаги фибриноидных изменений.
Для развернутой стадии РА характерна картина хронического пролиферативного процесса, при этом отмечаются выраженная гиперплазия и гипертрофия ворсинок с формированием паннуса.
При электронной микроскопии выявляется очаговая пролиферация синовиоцитов типа В и А. Наряду с продуктивной реакцией видны дистрофические и некротизированные синовиоциты с фрагментацией ядрышек, неравномерным распределением хроматина и появлением ядерных телец.
На поверхности синовиальной мембраны отмечаются наложения фибрина различной степени зрелости. Строма диффузно инфильтрирована воспалительными клетками. Видны лимфоидные фолликулы с герментативными центрами. Значительно увеличено число плазматических клеток.
В субсиновиальном слое пролиферируют фибробласты с последующим разрастанием грануляционной ткани. Организация фибринозного экссудата и созревание грануляционной ткани способствуют формированию паннуса и спаек между суставными поверхностями. На фоне склероза можно видеть очаги гиалиноза. Глубокие слои синовиальной мембраны постепенно замещаются жировой тканью.
В морфогенезе ревматоидного синовита важное место занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла — васкулиты и ангиоматоз. Характерным признаком является утолщение базальных мембран капилляров и посткапиллярных венул. Наряду с альтерацией эндотелиальных клеток видна их пролиферация.
На этой стадии РА в синовиальной мембране могут формироваться ревматоидные узелки, а в случае присоединения амилоидоза — амилоидные массы. Особенностью позднего периода болезни является выраженный ангиоматоз, сочетающийся с продуктивньили васкулигами и тромбозами. Волнообразное течение РА находит отражение и в морфологии синовиальной мембраны.
Под синовиальной мембраной, в перихондральной ее части формируется синовиальный паннус, который является сосудистой и фиброзной тканью. В процессе его развития он врастает в хрящ, разрушая его.
Синовиальные клетки паннуса экспрессируют фенотип дендритических клеток и зрелых макрофагов, которые не встречаются в нормальной синовиальной мембране. В субсиновиальном слое имеются периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из Т-лимфоцитов, а также макрофагов и моноцитов.
Морфологическая картина паннуса неоднородна.
Вьщеляют клеточный и фиброзный его варианты. Участки клеточного паннуса содержат большое количество фибробластоподобных и макрофагоподобных клеток. Встречаются бессосудистые очаги наряду с участками ангиоматоза. Фиброзный паннус характеризуется большим количеством толстых коллагеновых пучков, между которыми располагаются единичные фибробласты.
В местах врастания паннуса в хрящ видно большое количество тонкостенных сосудов. Хрящевая и костная ткани вокруг них резорбированы. В зонах краевых эрозий макрофаги и фибробластные клетки проникают в глубь хряща.
Хрящ под паннусом истончен, с глубокими трещинами, нарушены его тинкториальные свойства. Отмечаются неравномерная эозинофилия, пятнистая пикринофилия при окраске по Ван-Гизону, значительное неравномерное уменьшение метахромазии матрикса.
Эти изменения обусловлены имбибицией белковыми массами, фиксацией IgG и активностью протеолитических ферментов. Снижается клеточность суставного хряща с увеличением числа пустых лакун. Наряду с этим встречаются очаги с двух- и трехклеточными лакунами.
В далеко зашедших случаях видна грубая деструкция хряща: глубокие трещины, отторжение фрагментов ткани, участки обызвестыения.
Минерализация хряща является особенностью его поражения при РА. Вслед за ней следует замещение хряща фиброзной и пластинчатой костью. Метахромазия почти полностью исчезает. Количество хондроцитов резко уменьшено, большинство из них дистрофично или некротизировано.
Наиболее выраженные изменения костной ткани наблюдаются в периартикулярных зонах еще до развития паннуса.
Периостальные фибробласты пролиферируют и придают изрытый вид кортикальной поверхности кости. В субхондральной пластинке выявляются множественные эрозии, вызванные остеокластами, хондрокластами и мононуклеарами.
Остеокласты крупные и расположены неравномерно. Исследование субхондральных псевдокист показало, что они соответствуют структуре ревматоидного узелка. Наряду с деструкцией костной ткани отмечается и ее репарация.
При прогрессировании процесса выраженные деструктивные процессы сочетаются с врастанием в расширенную зону обызвествления сосудов и паннуса.
Местами субхондральная костная пластинка полностью разрушается. Между ее остатками видны грануляционная и фиброзная ткань с очагами фибриноидного некроза и лимфоцитарной инфильтрацией.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Ревматоидный артрит: что происходит с суставным хрящом, патоморфология хряща при ревматоидном артрите
Патологический процесс при РА в первую очередь развивается в суставах и околосуставных тканях и имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
В настоящее время ключевое значение в развитии болезни придается воспалению и изменениям субхондральной кости.
M19.9 | 29-11-22
Ревматоидный артрит (РА): определение, причины развития заболевания
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное ревматическое заболевание аутоиммунной природы, неизвестной этиологии, характеризующееся персистирующим воспалением преимущественно периферических (синовиальных) суставов, деструкцией хряща, эрозиями кости и их деформацией с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита
M06.9 | 29-11-22
Боль в спине: анатомические аспекты, что такое позвонково-двигательный сегмент (ПДС)
Межпозвонковый диск содержит протеогликаны, представленные сульфатированными глюкозаминогликанами, которые гомологичны таковым в суставных хрящах периферических суставов, и коллаген I и II типов
M54 | 29-11-22
Экзостоз (экзостозная дисхондроплазия): что это, причины, симптомы, диагностика, как лечить?
Экзостозная дисхондроплазия — порок развития эпифизарного хряща, выражающийся в появлении разрастаний в метаэпифизарных отделах кости. Встречается часто, в 27% всех случаев опухолей костей. У мальчиков экзостозы встречаются в 2–3 раза чаще, чем у девочек (Рейнберг С.А., 1964).
D16 | 30-11-22
Коллагеновые мембраны (КМ): что такое направленная регенерация кости и суставного хряща
Направленная регенерация кости и хряща представляет собой хорошо зарекомендовавшую себя процедуру наращивания кости и суставного хряща, которая может проводиться с использованием нескольких видов мембран и трансплантатов.
M35.9 | 28-01-23
Классификации разрывов мениска: обзор
Разрывы мениска могут сочетаться с повреждениями других структур коленного сустава: разрывы медиального мениска в сочетании с повреждением гиалинового хряща встречаются в 42,6% случаев, с повреждением передней крестообразной связки – в 24%, с патологической медиопателлярной складкой – в 16%, а травма наружного мениска – в 31,1, 28,3 и 14,6% соответственно.
M23.2 | 18-03-23
Подагра: как лечить?
Это заболевание, которое возникает в результате нарушения обмена мочевой кислоты и ее отложением в виде кристаллов. Наиболее часто подагра начинается с так называемой “подагрической атаки” - приступа боли и отека одного сустава, чаще всего первого плюснефалангового сустава стопы, однако могут поражаться и другие суставы. При отсутствии своевременного лечения болезнь может приобретать хроническое течение с отложением кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, суставах, хрящах и так далее.
M10.0 | 08-06-23
Задержка оссификации головок бедренных костей, ребенок 4 мес: почему это происходит, что нужно делать?
Ребёнку 4 мес сегодня сделали узи Заключение врача: структурной патологии тазобедренных суставов не выявлено. Задержка оссификации.
M25.8 | 03-04-23
Дипроспан (Бетаметазон, Betamethasone) для блокад: что происходит после инъекции?
Действующее вещество: Бетаметазон (Betamethasone) представлен в Дипроспане в двух формах: бетаметазона динатрия фосфат, обеспечивающий быстроту наступления терапевтического эффекта, и бетаметазона дипропионат, служащий для продления действия препарата.
| 13-04-23
После операции эндопротезирования сустава: период пребывание в стационаре, что происходит, какие рекомендации
Операция может проводиться под общим обезболиванием или спиноэпидуральной анестезией, когда пациент находится в бодрствующем состоянии, но нижняя часть тела нечувствительна к боли и ноги утрачивают двигательную способность.
| 14-05-23
Стеноз позвоночного канала (СПК): что происходит и почему болит позвоночник?
Стеноз позвоночного канала в целом относится к любому месту сужения в центральном канале, латеральных карманах или межпозвонковых отверстиях. В пожилом возрасте эти подтипы часто встречаются вместе.
M48.0 | 24-05-23
Боль в плече: причины, первичное обследование, рекомендации
Причины данного состояния могут быть разные, однако у взрослых боль в плече чаще всего связана с поражение структур вне сустава, чаще всего субакромиальный импиджмент синдром - состояние, при котором во время движений в плечевом суставе происходит ущемление сухожилий ротаторной манжеты (анатомической структуры, включающая в себя сухожилия нескольких мышц).
M75 | 16-06-23
Центральный понтинный миелинолиз
Состояние связанное с адаптивными способностями мозга, которые уменьшают его отёк при гипонатриемии, но одновременно делают уязвимым, если происходит слишком быстрая обратная коррекция (ранее синдром назывался центральным миелинолизом моста).
| 29-06-23
Серонегативные спондилоартропатии (ССА): признаки, классификация и диагностические критерии, серонегативных спондилоартропатий
Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам
Отмечается импрессионный дефект по заднему контуру головки плечевой кости с минимальным трабекулярным отеком по периферии - повреждение Хилл-Сакс.
28-02-23
Была сделана артроскопическая операция Латарже на левом плечевом суставе.
После просмотра контрольного МРТ.
Травматолог поставил диагноз - Тендинит надостной подлопаточной мышц левого плеча. Рекомендовал сделать инъекции (3 укола / раз в неделю) Хронотрона под контролем УЗИ и дальнейшее тейпирование + продолжать ЛФК.
Стоит ли колоть Хронотрон (дорого стоит) или вполне достаточно будет продолжать делать ЛФК на регулярной основе?
МРТ плечевого сустава
На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением:
В полости сустава и в субакромиальной сумке минимальное количество выпота.
Определяется металлический артефакт в области переднего края суставного отростка лопатки от фиксирующих конструкций, целостность губы гленоида на этом фоне достоверно не нарушена, МР-сигнал минимально повышен. Определяется минимальная деформация сухожилия подлопаточной мышцы и одноименной мышцы за счет фиксирующей конструкции с минимальным повышением МР-сигнала от них за счет отечных изменений.
Отмечается импрессионный дефект по заднему контуру головки плечевой кости с минимальным трабекулярным отеком по периферии - повреждение Хилл-Сакс.
Структура костной ткани в остальном изменена за счет минимального субхондрального фиброзирования. Суставная щель равномерная, минимально сужена, признаков подвывиха головки плечевой кости не выявлено. Краевых остеофитов не выявлено. Суставной гиалиновый хрящ минимально истончен.
Определяется интралигаментозное повышение МР-сигнала сухожилия надостной и подостной мышц, целостность достоверно не нарушена. Целостность остальных сухожилий ротаторной манжеты (малой круглой мышц) сохранена.
Сухожилие длинной головки бицепса определяется в одноименной борозде, по его ходу определяется минимальное количество выпота, МР-сигнал от сухожилия не изменен, целостность его не нарушена.
Величина субакромиального пространства 0.65 см /норма 0.62-0.91 см/. Сигнал хрящевого компонента сустава снижен, суставной гиалиновый хрящ неравномерно истончен.
Начальные признаки остеоартроза акромиально-ключичного сочленения в виде костных заострений сочлененных поверхностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
МР-картина повреждения Хилл-Сакс головки плечевой кости; минимальных дистрофических изменений сухожилий надостной и подостной мышц; минимальной деформации и минимальных отечных изменений сухожилия подлопаточной мышцы и одноименной мышцы; минимальных дистрофических изменений фиброзно-хрящевой губы гленоида; начальных проявлений омартроза, артроза акромиально-ключичного сочленения; минимального синовита, субкоракоидального бурсита и теносиновита сухожилия длинной головки бицепса.
Инфо-Справка
При вывихе плечевой кости могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе.
Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).
Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)).
Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции.
Рекомендации врача травматолога-ортопеда
На данный момент у Вас острый посттравматический период позади.
Сейчас идет реабилитация.
Все лечение направлено на укрепление суставного хряща, связок сустава и мышц.
Эта схема позволяет стимулировать регенерацию тканей после артроскопии и не зависит от наличия\отсутствия тендинитов. Через пару мес проводят курс PRP терапии.
Эти методики позволяют добиться лучших отдаленных результатов после артроскопии. Поэтому все это делать весьма желательно, а делать или нет - решать Вам.
ЛФК, конечно, нужно продолжать на регулярной основе вне зависимости от того.
После такой операции в период реабилитации рекомендуется:
ЛФК с инсруктором,
изометрия и лечение положением,
гидрокинезотерапия,
магнитотерапия в ранний послеоперационный период,
электростимуляция дельтовидной мышцы и коротких ротаторов после снятия швов,
курсовой ручной массаж.
По препаратам:
Хронотрон считаю «тяжелым» препаратом для плеча.
Более уместно будет PRGF - терапия, или СфероГель. (все препараты этой группы не бюджетные).
Добавить уколы хондропротекторы Инъектран или Мукосат по 2,0 мл в/м 1 раз в день через день на курс 20-25 уколов.
Ревматоидный артрит: что происходит с суставным хрящом, патоморфология хряща при ревматоидном артрите 
