Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

29-11-22; просмотров + 4058

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Еще древние римляне, начиная с 1 века, лечили электричеством головную боль и подагру, используя для этих целей морскую рыбу - электрических скатов. 

Последующие многочисленные попытки применения электричества для лечения боли привели к созданию стимулятора спинного мозга.

В 1965 г. Wall и Melzack сформулировали теорию «входных ворот». Согласно этой теории боль передается в мозг через «ворота», которые находятся в желатинозной субстанции дорсальной части спинного мозга (на уровне задних рогов).

Здесь сосредоточены как толстые миелинизированные волокна, отвечающие за передачу ощущений давления, прикосновения и вибрации, так и тонкие слабомиелинизированные (А-) и немиелинизированные (C-) волокна, передающие болевые импульсы.

В каждый момент времени через эти «ворога» может проходить только один вид импульсов. Если работают миелинизированные волокна, немиелинизированные не способны передавать сигнал. 

Стимулятор спинного мозга активирует толстые миелинизированные волокна (несущие информацию от механорецепторов) и полисинаптические интернейроны, закрывая «ворота» для болевых импульсов. 

Активированные полисинаптические интернейроны посылают импульсы в задний рог, блокируя болевые рецепторы. 

Чем выше активность толстых миелинизированных волокон и полисинаптических интернейронов, тем ниже активность тонких волокон и тем менее выражено ощущение боли. 

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернейронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли. 

Это можно сделать, не вызывая дискомфорта и не влияя на двигательные функции. 

Если, например, вас укусила пчела, первой реакцией будет желание потереть то место, где вы ощущаете боль. 

Таким образом вы стимулируете механорецепторы, которые вызывают ощущение вибрации. Эти импульсы, достигнув желатинозной субстанции, перекрывают «ворота» для болевых ощущений и ослабляют их. 

Таковы основные теоретические предпосылки к использованию метода, однако механизм действия ССМ изучен не до конца.

Метод ССМ ослабляет боль, влияя и на нисходящие проводящие пути. После передачи болевых импульсов в головной мозг нисходящие проводящие пути активируются, в том числе активируются и ГАМКергические интернейроны. Кроме того, ССМ подавляет симпатические импульсы. Это приводит к усилению кровообращения и уменьшению потребности в кислороде тех тканей, которые испытывают ишемию.

Интересно, что после ССМ у пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике уменьшается уровень сосудистого эндотелиального фактора роста в СМЖ. Полагают, что этот фактор модулирует передачу нервного импульса и способствует развитию хронической невропатической боли. 

Гибкие катетерные электроды стимулятора никогда не вступают в прямой контакт со спинным мозгом. Они находятся в заднем эпидуральном пространстве. 

Эпидуральное пространство - это внешняя часть позвоночного канала, которая расположена между твердой мозговой оболочкой и надкостниней позвонков. Управляемый электрический ток подводят к задней поверхности спинного мозга для стимуляции  толстых миелиновых волокон заднего рога. 

Объясняя суть процедуры своим пациентам, сравнивается стимулятор спинного мозга с кардиостимулятором. 

«Сердце работает от электричества, поэтому, когда оно начинает "сбиваться с ритма", пациенту устанавливают пейсмекер. 

Нервная система тоже работает от электричества, поэтому, тогда она начинает "сбиваться с ритма", ей может помочь примерно такой же прибор». 

Стимулятор спинного мозга состоит из двух электродов-катетеров и генератора электрических импульсов - батареи, которую размещают под кожей. Большинство стимуляторов спинного мозга производят те же компании, которые выпускают кардиостимуляторы. 

Электроды представляют собой гибкие полиуретановые цилиндрические катетеры с несколькими равномерно распределенными контактами. Размер батареи в настоящее время не превышает 4 см.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Значительная часть работы по внедрению в практику ССМ выполнена нейрохирургами. Стимулом послужило отсутствие эффекта от повторных операций у тех пациентов, которым первая операция также не принесла облегчения. 

Первый стимулятор спинного мозга был имплантирован в 1967 г. пациенту с синдромом неудачной операции на позвоночнике. 

Помимо данного синдрома показаниями для ССМ являются:

• КРБС, 
• шейная и поясничная радикулопатия, 
• арахноидит, 
• периферическая невропатия и некупирующаяся боль при постгерпетической невралгии. 

ССМ применяют главным образом при невропатической, а не ноцицептивной боли. ССМ более эффективна при боли в конечностях, чем при аксиальной боли (боли в позвоночнике). 

В Европе ССМ часто применяют для лечения боли, обусловленной ишемией вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей. 

Было показано, что ССМ улучшает перфузионное давление и увеличивает скорость перемещения эритроцитов в больной конечности, тем самым позволяя избежать ампутации.

ССМ - метод, к которому следует обращаться, когда уже испробованы другие, менее инвазивные способы лечения. 

Перед имплантацией постоянного генератора проводят тестовую стимуляцию, которая позволит определить, целесообразно ли данному пациенту проводить ССМ в полном объеме. 

Для тестовой стимуляции в эпидуральное пространство под флюороскопическим контролем вводят гибкие электроды катетерного типа.

Эта процедура не требует разрезов, так как доступ в эпидуральное пространство осуществляется с помощью иглы. Чтобы процедура легче переносилась пациентом, выполняют местную анестезию лидокаином. Врач вводит электроды в эпидуральное пространство через иглу-проводник и устанавливает их в нужное положение под флуороскопическим контролем. 

Пациент сообщает врачу, при каком положении электродов стимуляция перекрывает область боли, а аномальная стимуляция отсутствует. Электроды прикрепляют к коже швами или при помощи фиксирующего устройства для перкутанных катетеров. 

После того как врач присоединит электроды к маленькому соединительному проводу, область вмешательства закрывают стерильной повязкой (обычно это стерильная повязка размером 4х4 см и пленочная прозрачная наклейка). 

Соединительный провод подключают к внешнему генератору, находящемуся в сумочке, которую пациент носит с собой. С помощью пульта управления прибор можно включать и выключать, изменять интенсивность стимуляции и выбирать одну из программ стимуляции. Вскоре после процедуры пациент отправляется домой. 

Во время тестовой стимуляции пациент может оценить возможности прибора, прежде чем принять решение об установке постоянного стимулятора. Ни одна другая хирургическая операция не дает такой возможности. 

Если пациенту имплантировали, например, коленный или тазобедренный сустав, ничего изменить уже нельзя. 

Тестовая ССМ - это «аренда с правом покупки». 

Пациент изучает возможности прибора в условиях обычной жизни, при различных физических нагрузках и положениях тела. Он регулирует работу прибора с помощью пульта управления, чтобы выбрать оптимальные характеристики стимуляции. 

Во время пробной стимуляции нельзя принимать душ (можно мыться губкой) и поднимать предметы, масса которых превышает 4,5 кг. По окончании тестового периода, который обычно продолжается от 3 до 7 дней, пациент приходит к врачу, чтобы удалить электроды. Врач снимает швы и слегка тянет за электроды; при этом они легко выскальзывают. 

Пробная стимуляция считается положительной, если боль уменьшилась по крайней мере на 50%, не возникло побочных эффектов и пациент согласен на установку постоянного генератора импульсов. 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Тестовая стимуляция при боли в нижней половине тела 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. 

Для профилактики инфекции назначают антибиотик, например 2 г цефазолина. 

Процедура проводится в кабинете, где находятся аппарат для флюороскопии и рентгенопроницаемый операционный стол. 

Пациент располагается на столе в прон-позиции. 

Под живот ему подкладывают одну или две подушки, что открывает доступ к эпидуральному пространству между поясничными позвонками. 

Перед началом процедуры еще раз уточняют, готов ли пациент к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. 

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. 

При необходимости аппарат наклоняют таким образом, чтобы лучше визуализировать концевые пластинки тел позвонков. 

Оптимальным местом для вхождения иглы в эпидуральное пространство является участок между пластинками позвонков Т12 и L1. 

В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, можно вводить иглу выше Т12 или на два уровня ниже L1. Угол, под которым вводят иглу, должен быть не больше 45°, чтобы электроды могли свободно скользить внутри эпидурального пространства. 

С целью добиться этого прокол кожи нужно делать не над тем участком эпидуралыюго пространства, в который вы хотите попасть,а на один-два уровня ниже. 

Иглу Туохи следует вводить парамедиально и продвигать в медиальном направлении, так чтобы войти в эпидуральное пространство у срединной линии. 

Пример

С помощью металлического маркера ставят метку «Х» над правой частью пластинки позвонка L2.

Выполняют анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 250 длиной 38 мм.

После этого, чтобы процедура легче переносилась пациентом, с помощью спинальной иглы 22G длиной 90 мм выполняют анестезию глубжележащих тканей по траектории прохождения иглы Туохи. Затем с помощью иглы 18G делают прокол кожи для облегчения введения более тупой иглы Туохи.

Ее вводят в точку «Х» перпендикулярно поверхности кожи и параллельно флуороскопу. 

Иглу продвигают в краниальном направлении до тех пор, пока она не достигнет пластинки позвонка L1, Затем направление иглы меняют и начинают продвигать ее вверх и медиально, к эпидуральному пространству на уровне T12-L1.

Здесь игла входит в желтую связку - появляется ощущение, что плотная связка «захватывает» иглу. В этой точке из иглы Туохи удаляют мандрен и присоединяют к ней стеклянный шприц. 

Предпочитается набирать в шприц 2 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. 

Пока кончик иглы находится в желтой связке, жидкость не выходит из шприца, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень. Как только игла преодолевает связку, жидкость всасывается в эпидуральное пространство благодаря отрицательному давлению.

Правильное положение иглы проверяют с помощью флуороскопии в боковой проекции. Затем, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд или интратекальное пространство, проводят аспирационную пробу. 

Если кровь или СМЖ в шприце отсутствуют, через иглу Туохи в эпидуралыюе пространство под флуороскопическим контролем вводят электрод.

Если игла расположена правильно, электрод входит без сопротивления. Иногда во время продвижения электрод может отклониться вбок, в этом случае его нужно вновь направить медиально. 

Следует помнить о том, что эпидуральное пространство имеет неправильную форму. Если в него войти слишком латерально, электрод может провалиться в «желоб», а затем сместиться в переднебоковые отделы. 

Электрод продвигают до того уровня спинного мозга, который обеспечивает чувствительную иннервацию болезненной области тела. Продвигать электрод нужно медленно, так как размеры эпидурального пространства у разных людей различаются. 

Во время продвижения электрода пациенты с узким эпидуральным пространством могут испытывать простреливающие ощущения в ноге. Когда электрод достигнет нужного уровня, следует убедиться, что он находится в задней части эпидурального пространства. Это делают с помощью флуороскопии в боковой проекции. 

Затем, совершая такие же манипуляции, вводят второй электрод, пользуясь доступом либо с той же стороны, либо с противоположной. После установки электроды располагаются рядом друг с другом.

Во время процедуры пациент бодрствует. Когда электроды установлены, с них снимают защитные колпачки. 

После этого электроды присоединяют к стерильной распределительной коробке, которая, в свою очередь, соединена проводами с компьютером. Компьютер помогает убедиться в том, что электроды занимают правильное положение. Врач медленно начинает стимуляцию, уточняя у пациента его ощущения. 

Амплитуду, длительность и частоту импульсов регулируют до тех пор, пока пациент не сообщит о том, что болезненная область полностью перекрыта парестезией. 

Если с помощью компьютера не удается добиться идеального режима стимуляции, электроды приходится перемещать на один сегмент выше или ниже того уровня, на котором они находятся. 

Например, положение сегмента спинного мозга, который соответствует правой ноге, немного различается у разных пациентов. 

Пациент должен сообщить об отсутствии аномальной стимуляции в тех областях, где он обычно не испытывает боли. Когда пациент полностью удовлетворен режимом стимуляции, электроды отключают от компьютера, мандрены удаляют. 

Затем электроды прикрепляют к коже швами или при помощи фиксирующего устройства. 

Делают последний флюороскопический снимок, который понадобится для последующей постоянной имплантации или в случае миграции электродов. 

Тестовая стимуляция при боли в верхней половине тела

При боли в верхней половине тела электроды устанавливают в эпидуральном пространстве шейного отдела. 

Пациент ложится на стол лицом вниз. 

Под грудную клетку ему подкладывают подушку, чтобы облегчить доступ в интерламинарное пространство. Так как эпидуральное пространство шейного отдела узкое, в него вводят только один электрод. 

Оптимальным местом для введения иглы в эпидуралыюе пространство является участок между пластинками позвонков Т1 и Т2. Угол, под которым вводят иглу, составляет 45-55 , что обеспечивает продвижение электрода в эпидуральном пространстве вверх в соответствии с естественным изгибом позвоночника. 

Электрод продвигают до того уровня спинного мозга, который обеспечивает чувствительную иннервацию болезненной области тела.

Имплантация постоянного стимулятора спинного мозга 

Установку постоянного стимулятора выполняют в операционной. Разрез делают ниже уровня, на котором будет осуществляться вход в эпидуральное пространство. 

Например, если планируют войти в эпидуральное пространство на уровне T12—L1, разрез делают на L1-L2. 

Проводят анестезию кожи. Делают разрез длиной примерно 2 см по срединной линии. Затем кожу отслаивают до уровня надостистой связки путем сочетания тупой и острой диссекции. Гемостаз обеспечивается при помощи электрокоагуляции. 

Электрод вводят в эпидуральное пространство через разрез, производя те же манипуляции, что и при временной установке. После того как подтверждено правильное положение электрода, иглу Туохи извлекают. 

К каждому электроду подводят фиксатор. Еще раз проверяют положение электродов с помощью флюороскопии в переднезадней и боковой проекциях. 

Фиксаторы прикрепляют к надостистой связке и замыкают вокруг электродов. Затем еще раз проверяют правильность расположения электродов с помощью флюороскопии. В ягодичной области после анестезии кожи делают разрез длиной 5 см, используя диссекиию, на глубине не более 2 см формируют карман для имплантируемого генератора импульсов (батареи). 

Чтобы проверить, соответствует ли карман размеру батареи, используют шаблон, который также есть в наборе. Чтобы подвести к сформированному карману электроды, в разрез, где они находятся, вводят приспособление для создания туннеля (туннельный стержень) и продвигают его по направлению к карману. 

Стержень извлекают, на его месте остается пластиковая трубка, которая служила ему оболочкой. Через трубку электроды выводятся в карман, после чего ее удаляют. Электроды присоединяют к батарее и проверяют, проходит ли электрический сигнал от нее к электродам. 

Если контакта нет, это чаще всего объясняется тем, что электроды вставлены в батарею недостаточно глубоко. 

Если контакт имеется, электроды закрепляют с помощью специального инструмента, имеющегося в наборе. Затем оба разреза промывают. 

Батарею помещают в карман. 

Избыточную часть электрода сворачивают в кольцо и укладывают в карман позади батареи, чтобы обеспечить пациенту свободу движений. Оба разреза зашивают. 

Для послеоперационной анестезии автор предпочитает вводить 10 мл 0,5% раствора бупивакаина в область обоих разрезов. Пациента переводят в палату, тщательно наблюдают за ним в течение часа, затем отпускают домой. Обычно пациент приходит на обследование в течение первой недели после имплантации. 

Пациент не должен поднимать груз массой более 4,5 кг в течение 6 нед. после процедуры. 

В некоторых осложненных случаях большие, весловидные электроды устанавливают не перкутанным способом, а посредством нейрохирургической операции (ламинэктомии). 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями для пробной стимуляции и установки постоянного генератора являются следующие состояния: 

• сопутствующая системная инфекция; 
• аллергия на материалы, из которых изготовлен прибор;
• сопутствуют некурабельные психические заболевания; 
• злоупотребление наркотиками; 
• неспособность к адекватной оценке тестовой стимуляции; 
• крайняя степень рубцевания эпидурального пространства, спондилез или сколиоз, препятствующие введению электродов. 

Общепринято, что перед процедурой всем пациентам необходимо провести психологическое тестирование. 

Важно, чтобы у пациента не было каких-либо психических нарушений, которые препятствовали бы проведению тестового периода и окончательной имплантации прибора. Также пациент должен понимать, что тестовая стимуляция может оказаться безрезультатной и боль не исчезнет. 

К осложнениям процедуры относятся послеоперационная инфекция, гематома, прокол твердой мозговой оболочки с последующим развитием головной боли. Кроме того, осложнения могут быть связаны с неисправностью генератора и поломкой электродов, хотя это случается редко. 

Самым частым осложнением является миграция электродов. 

Электроды всегда немного смещаются вниз, пока не образуется рубцовая ткань. Истинный процент случаев миграции электродов неизвестен, так как перепрограммирование прибора позволяет врачу восстановить необходимый объем стимуляции. 

Однако бывают случаи, когда требуется повторная операция для коррекции положения электродов. 

Пациентам с имплантированным стимулятором спинного мозга, как и пациентам с кардиостимулятором, противопоказано МРТ. 

Проводить КТ разрешается. 

Наличие стимулятора не вызывает проблем при досмотрах в аэропортах. Ныряние с аквалангом разрешено на глубину не более 10 м.

Из практики

Мужчина 54 лет обратился с жалобами на боль, которая иррадиирует в правое бедро и левую ногу до уровня пальцев. Боль напоминает удары электрическим током, постоянная и усиливается при физической активности. 

Два года назад он перенес операцию на позвоночнике, в результате которой боль уменьшилась лишь частично. Снимки, выполненные после операции, свидетельствовали о хорошей декомпрессии и не выявляли каких-либо патологических иэменений. Перед операцией пациент перенес серию инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство, которые оказались неэффективными. 

После операции ему был выполнен еще один курс эпидуральных инъекций кортикостероидов. Пациент занимался ЛФК и принимал оксикодон/ацетаминофен и амитриптилин. 

По его словам, боль мешает его повседневной жизни, и он предпочел бы прекратить прием таблеток. 

Пациент был направлен к специалисту по ССМ. 

Во время тестового периода боль уменьшалась на 75%, поэтому было принято решение имплантировать стимулятор. В настоящее время пациент может частично управлять чувствительностью в правой и полностью в левой ноге. 

Боль значительно уменьшилась. Это позволило прекратить прием всех обезболивающих препаратов и оставить только амитриптилин.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: A17.23.003 - Электронейростимуляция спинного мозга

Коды парентных медицинских услуг:

• Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - код: A17.23.001
• Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - код: A17.23.002
• Электронейростимуляция спинного мозга - код: A17.23.003
• Электронейростимуляция головного мозга - код: A17.23.004
• Транскраниальная магнитная стимуляция - код: A17.23.004.001
• Воздействие токами надтональной частоты (ультратонотерапия) головы, шеи, воротниковой зоны - код: A17.23.005
• Воздействие токами ультравысокой частоты трансцеребрально - код: A17.23.006

Комментарии