Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, прежнее название - рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия): что это, как лечить?

29-11-22; просмотров + 5723

Код МКБ-10: G90.8 - Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

Код МКБ-11: 8D8Y


Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, прежнее название - рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия) характеризуется диффузной болью в пределах конечности.   

Боль часто жгучая, обычно она является следствием повреждения или другого травматического воздействия. КРБС впервые был описан в 1864 г. в период Гражданской войны в США. 

Было замечено, что после поверхностных огнестрельных ранений большинство солдат выздоравливали, а у части развивался хронический болевой синдром

Боль характеризовалась сильным ощущением жжения и сопровождалась нарушением функции конечности. 

Локализация боли не ограничивалась пределами одного дерматома или областью иннервации какого-либо нерва. В пораженной конечности развивались изменения ногтей, волос и кожи. 

КРБС может возникнуть как после большого по объему вмешательства, например операции на коленном суставе, так и после незначительного ушиба. Провоцирующими факторами бывают травмы, операции, удары, воспаление, повреждение нервов и иммобилизация. 

КРБС бывает двух типов. 

 

  1. КРБС I типа, который раньше называли рефлекторной симпатической дистрофией, возникает без предшествующего повреждения нерва, например после растяжения связок. Корреляции между тяжестью травмы и интенсивностью боли нет. У 5-10% пациентов предшествующая травма отсутствует. 
  2. КРБС II типа, или каузалгия, возникает после повреждения нерва (по разным источникам, в 1-14% случаев). 

 

КРБС часто возникает у молодых, у женщин чаще, чем у мужчин. О каких-либо предрасполагающих факторах не известно. 

Патогенез заболевания до сих пор вызывает споры среди клиницистов. Одна из основных теорий предполагает, что после болевого стимула появляется симпатическая импульсация. 

Если она продолжается аномально долго, это приводит к развитию симпатического гипердинамического состояния. Его развитие ведет, в свою очередь, к повреждению периферических тканей, что провоцирует дальнейшую симпатическую импульсацию. 

Комплексный регионарный болевой синдром

Возникает порочный круг. 

Наконец, это приводит к изменениям в периферической и центральной нервной системе, независимо от нарушений симпатического тонуса. 

В последние годы концепция симпатической импульсации стала вызывать сомнения, так как ряд пациентов с предполагаемым КРБС не реагировали на симпатическую блокаду.

Анамнез и физикальное обследование 

При опросе пациенты часто говорят, что испытывают постоянную жгучую или ноющую боль в конечности. Симптомы обычно прогрессируют медленно, функция конечности страдает. 

Характерным признаком КРБС является гипералгезия (усиленная реакция на обычные болевые стимулы), а когда болезнь прогрессирует, возникает аллодиния (ощущение боли при неболевом воздействии, например легком касании). 

В начале заболевания симпатический тонус повышен: усиливается потоотделение и изменяется температура конечности. В результате вазомоторных нарушений кожа приобретает багрово-красный оттенок. У одних пациентов отмечается гипергидроз, у других - сухость кожи.

Важно помнить, что изменение цвета кожи и функции потовых желез меняются у одного пациента с течением времени. Позже могут возникнуть трофические нарушения: истончение кожи, ломкость ногтей и волос, атрофия мышц. 

Данные нарушения развиваются спустя месяцы после появления боли. КРБС может ограничиваться одной областью или частью тела, а может распространяться на смежные области, в другие части тела и отражаться зеркально. 

При варианте распространения на смежные области обычно это происходит от дистальных отделов конечное™ к проксимальным. При другом варианте изменения возникают в отдаленных от первичного очага участках тела (например, в левой руке при первичном поражении правой ноги). 

При зеркальном варианте изменения возникают симметрично в противоположной конечности. 

Данные физикального обследования могут различаться в зависимости от стадии заболевания. Однако на всех стадиях пациенты стараются щадить пораженную конечность: рука обычно согнута, а нога отведена назад. Прикосновение к больной конечности вызывает у пациента неприятные ощущения. Когда процесс переходит в хронический, кожа становится истонченной, возникает ее атрофия. 

На больной конечности ногти и волосы отличаются от ногтей и волос на здоровой. 

КРБС следует заподозрить, если регионарная боль и изменения чувствительности длятся свыше ожидаемого периода выздоровления после травмы. 

Успех лечения зависит от его раннего начала. Если вы заподозрили КРБС, следует начинать лечить его немедленно. 

Комплексный регионарный болевой синдром

Диагностика

Диагноз КРБС устанавливают, когда другие возможные причины боли и других симптомов исключены. Однако в некоторых случаях диагноз может подтвердить радиоизотопная сцинтиграфия костей. 

Отмечается повышение метаболизма костной ткани в виде усиления периартикулярного поглощения радионуклида в пораженной конечности. Однако это исследование не является обязательным для диагностики КРБС. 

Такие изменения появляются не ранее 3 мес. с момента возникновения боли. Дяя того чтобы лечение было максимально эффективным, его нужно начинать до проведения сцинтиграфии. 

Лечение 

Лечение базируется на восстановлении функции конечности. 

Требуется комплексный подход, который включает симпатические блокады, иногда метод ССМ, медикаментозное лечение, физиотерапию и коррекцию психологического статуса больного. У многих пациентов с КРБС возникают чувство тревоги, страха, депрессия и другие симптомы. Их рассматривают как результат, а не как причину КРБС. 

Симпатическая блокада

Обычно выполняют симпатическую блокаду пораженной области или части тела. При поражении верхней конечности анестетик вводят в область звездчатого ганглия, а при болях в нижней конечности выполняется блокада поясничной симпатической цепочки. 

Процедуру проводят под рентгенологическим контролем. 

Блокада помогает разорвать порочный круг боли. В течение многих лет эта процедура считалась «золотым стандартом» лечения КРБС. 

Однако, согласно последним данным, только 29% пациентов после симпатической блокады ощущали полное исчезновение боли, 41% пациентов отмечали лишь частичное облегчение. 

Чем дольше длится заболевание, тем менее эффективна симпатическая блокада. В ряде случаев прибегают к симпатэктомии, для ее успеха важно, чтобы она была выполнена не позднее 12 мес. с момента начала заболевания. 

Симпатическую блокаду проводят в комплексе с ЛФК, блокада уменьшает боль и позволяет пациенту более активно заниматься. 

ССМ

Этот метод лечения с успехом применяется при различных заболеваниях и состояниях, сопровождающихся невропатической болью. Аппарат для электростимуляции состоит из полиуретановых проводников и небольшой батареи; конструкция прибора аналогична конструкции водителя сердечного ритма (пейсмекера). Часто его называют «пейсмекером для снятия боли». 

Гибкие катетеры-проводники вводят в заднее эпидуральное пространство; они никогда не соприкасаются со спинным мозгом. 

Контролируемые электрические импульсы направляются к дорсальной поверхности спинного мозга и стимулируют миелиновые волокна заднего рога, известные своей способностью подавлять боль. 

В исследовании Taylor и соавт. пациенты с КРБС отмечали статистически значимое уменьшение боли через 24 мес. после имплантации стимулятора спинного мозга, а почти 2/3 пациентов отмечали уменьшение боли по крайней мере на 50% в течение 33-месячного периода наблюдения. 

По данным другого исследования, после лечения методом ССМ пациенты с КРБС I типа отмечали уменьшение боли и аллодинии, а также улучшение двигательной функции в течение 3-летнего периода наблюдения. Преимуществом этого метода является наличие 3-5-дневного тестового периода, позволяющего на практике выяснить, насколько он эффективен. 

Медикаментозное лечение

Имеется ограниченное количество плацебо-контролируемых исследований медикаментозного лечения КРБС. Обычно применяются антиконвульсанты и антидепрессанты. При назначении опиоидов в случае сильной боли наиболее предпочтительным препаратом является метадон, обладающий свойствами антагониста рецепторов М-метил-Оаспартата CNMDA). 

Физиотерапия и ЛФК

Физиотерапия и ЛФК помогают улучшить функции больной конечности. Целью является снижение чувствительности пораженной области, улучшение подвижности, увеличение силы и объема движений,а также профессиональная реабилитация. 

Как влияет физиотерапия на естественное течение болезни, неизвестно. Однако нужно помнить, что почти у всех больных с КРБС имеется миофасциальный болевой синдром из-за ограничения подвижности.

Из практики

Женщина 47 лет обратилась с жалобами на боль в правой ноге. 

Она получила травму на работе, когда полка с одеждой упала ей на голень. После ушиба женщина продолжала работать. На следующий день она заметила синяк. 

За последние 3 месяца боль в ноге усилилась и носит жгучий характер. Пациентка ранее была у другого врача общей практики, который выписал ей габапентин. Прием препарата в дозе 300 мг не принес облегчения. 

Во время обследования боль в конечности усиливалась от легкого прикосновения. Боль локализовалась вокруг нижней части икры, достигая стопы. Рентгенография не выявила патологии; других травм, а также операций у пациентки не было. 

Был заподозрен КРБС I типа,пациентка направлена к специалисту для проведения серии поясничных симпатических блокад. Через 10 мес. пациентка вновь обратилась за помощью. Несмотря на зимний сезон, она была обута в сандалии и держала правую ногу отведенной назад. 

Пациентка сказала, что боль за последнее время значительно усилилась, а вид голени изменился. Пояснила, что боится инъекций, и не обращалась к специалисту по блокадам. Правая стопа выглядела атрофичной, кожа на ней была истончена. 

Пациентка отмечала, что даже прикосновение постельного белья вызывает у нее боль. Было принято решение назначить прегабалин с увеличением дозы до максимально переносимой. 

Назначена консультация специалиста по блокадам, после чего пациентке провели серию поясничных симпатических блокад, которые уменьшили интенсивность боли, но не сняли ее полностью. На следующем этапе было решено попробовать метод ССМ. 

Во время пробного периода использования прибора пациентка почувствовала облегчение боли и решилась на постоянную имплантацию стимулятора. Процедуру провели 2 нед. спустя. 

Кроме того, пациентке было назначено физиотерапевтическое лечение и рекомендовано продолжение приема прегабалина. Боль существенно уменьшилась, однако женщина до настоящего времени не может вернуться к работе.


    Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду G90.8:
  • Болезнь вегетативной нервной системы уточненная - G90.8
  • Возбудимость симпатической нервной системы - G90.8
  • Нарушение походки при расстройстве автономной нервной системы - G90.8
  • Нарушение походки при расстройстве вегетативной нервной системы - G90.8
  • Нарушение походки при расстройстве симпатической нервной системы - G90.8
  • Паралич вазомоторный - G90.8
  • Паралич симпатический - G90.8
  • Раздражение периферической автономной нервной системы - G90.8
  • Раздражение периферической вегетативной нервной системы - G90.8
  • Раздражение симпатического нерва - G90.8
  • Расстройство автономной нервной системы уточненное - G90.8
  • Расстройство вегетативной нервной системы уточненное - G90.8



Комментарии

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, прежнее название - рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия): что это, как лечить?

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, прежнее название - рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия) характеризуется диффузной болью в пределах конечности

29-11-22

Симпатические блокады: что это, область применения

Симпатическая блокада позволяет прервать патологический круг боли. Если боль вызвана опухолью поджелудочной железы, сначала проводится диагностическая блокада с местным анестетиком

29-11-22

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

29-11-22

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения

Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.

29-11-22

Постторакотомический болевой синдром: что это, причины, как лечить?

Торакотомия представляет собой оперативное вмешательство на грудной клетке, выполняемое с целью обеспечения доступа к легким, сердцу, пищеводу, аорте и грудному отделу позвоночника.

29-11-22

Боль, иррадиирующая из медиальной лодыжки в стопу: тарзальный туннельный синдром, причины, симптомы, лечение

Тарзальный туннельный синдром возникает при ущемлении заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале

29-11-22

Ацетаминофен (парацетамол или тайленол): применение, эффекты, дозировки, побочные действия

Ацетаминофен (Тайленол - в США, парацетамол - в Европе) применяют для лечения различных болевых синдромов. Он ингибирует синтез простагландинов в ЦНС.

29-11-22

Плоскостопие: операция (реконструкция стопы, Z-образная остеотомия), рекомендации по лечению

Приобретенная плоская стопа. Двустороннее продольно-поперечное плоскостопие 3 степени. Синдром метатарзалгии.

29-11-22

Блокада заднего большеберцового нерва при тарзальном болевом синдроме: методика

Тарзальный туннельный синдром возникает при ущемлении заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале.

29-11-22

Боль в плече: субакромиальный импиджмент синдром, как лечить, когда показана операция?

Беспокоит сильная боль в плече. По заключению МРТ: Мр-признаки частичного повреждения сухожилия надкостной и подлопаточной мышцы, синовита, хронического бурсита. Остеоартроз акромиально-ключичного сочленения. Назначены только НПВП и физ.лечение. Улучшений нет уже месяц. Что предпринять?

29-11-22

Серонегативные спондилоартропатии (ССА): признаки, классификация и диагностические критерии, серонегативных спондилоартропатий

Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам

29-11-22

Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно

Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза

29-11-22

Дорсопатия и боль в нижней части спины (БНС): эпидемиология, определение и классификация

В настоящее время во всех индустриально развитых странах наблюдается высокая распространенность дорсопатий, осложненных болевым синдромом в спине

29-11-22

Миофасциальный болевой синдром (МФС): классификация, диагностика, критерии

Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает миофасциальный болевой синдром (МФС)

29-11-22

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ): определение, классификация, гипермобильный синдром (ГС)

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани, приводящее к изменению ее структуры и функций. 

29-11-22

Гипермобильность суставов (ГС) и гипермобильный синдром (ГМС): что это, симптомы, диагностика, критерии гипермобильности суставов

Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне

29-11-22

Дифференциальная диагностика гипермобильности суставов (ГМС)

Немаловажную роль в диагностике гипермобильном синдроме (ГС) играет оценка фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ)

28-11-22

Синдром медиопателлярной складки (СМПС): лечение, рекомендации врача

Лечение синдрома патологической МПС необходимо начинать с консервативных мероприятий, в число которых входят

29-11-22

Синдром беспокойных ног: что делать, как лечить?

Что б облегчить состояние что можно сделать или принимать. Гипертония и небольшой холестерин. Что б не навредить организму. Принимаем розувастин и остеогенон

29-11-22

Коксартроз 1й ст: как лечить?

МР-картина двустороннего остеоартроза тазобедренных суставов 0-I стадии по Kellgren mod. Признаки двустороннего ишио-феморального импинджмент-синдрома (требуют согласования с клинической картиной).

29-11-22

Грыжа межпозвонкового диска: как лечить на основании клинических рекомендаций, когда оперировать

Важным элементом лечения болевого синдрома является также локальная терапия, в ряде случаев имеющая отчетливые преимущества перед пероральными формами препаратов.

29-11-22

Ахиллобурсит: как лечить, рекомендации травматолога-ортопеда

Поставили ахилобурсит, при пальпации (в районе 2 см от пятки) остается болевой синдром (3 месяца), в этом месте имеется припухлось.

29-11-22

Боль в шее и синдром трапециевидной мышцы: почему долго болит шея, рассказывает врач

Подскажите пожалуйста, уже продолжительное время есть переодически боль в мышце спины (трапециевидной?) слева. 

29-11-22

Синдром Олбрайта: симптомы, дифференциальная диагностика, как лечить?

Совокупность поражений скелета по типу фиброзной дисплазии с нарушением полового созревания, пигментацией кожных покровов является определяющим в постановке диагноза (триада симптомов). При отсутствии одного из клинических признаков заболевания принято считать «неполным» синдромом Олбрайта (Волков М.В., Самойлова Л.И., 1973).

29-11-22

Коксо-вертебральный синдром: что это, критерии диагностики

Коксо-вертебральный синдром — патология опорно-двигательного аппарата, нередко приводящая к развитию болевого синдрома

06-12-22

Боль в голени и икроножной мышце (Шинсплинт синдром): что это, как лечить?

Сегодня во время тренировки появилась боль в верхней части икроножной мышцы

25-01-23

Будет ли с плоскостопием категория годности В или Д: плоскостопие и армия

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

2022-12-13 06:41:18

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

Рентген описание:

Левая стопа: угол внутреннего продольного подошвенного свода 155 , высота свода 21 мм. Отмечается неравномерное сужение щели таранно-ладьевидного сустава до 0,2см, субхондральный остеосклероз и заострение суставной поверхности ладьевидной кости. 

Угол между I и II плюсневыми костями —12 . 

Правая стопа: угол внутреннего продольного подошвенного свода 162 , высота свода 11 мм. Отмечается неравномерное сужение щели таранно-ладьевидного сустава до 0,2см, субхондральный остеосклероз и заострение суставной поверхности ладьевидной кости. 

Угол между I и II плюсневыми костями —12°.

Заключение -правостороннее продольное плоскостопие III степени, левостороннее продольное плоскостопие II-III степени. Двустороннее поперечное плоскостопие I степени. Остеоартроз таранно-ладьеаидного сустава стоп II стадии. 

Ответ врача травматолога-ортопеда:

На основани - Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 16.03.2019) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Согласно статьи 68 - С продольным плоскостопием 3 ст присваивается категория «В».

Категория годности «В» означает, что человек освобождается от призыва в армию по состоянию здоровья в мирное время.

Что касается других артритов и артрозов, то нужны рентгены и заключение областного (краевого) травматолога о степени нарушения функции.

При выраженном нарушении функции других суставов дают категорию Д. Категория Д в военном билете означает негодность к военной службе по состоянию здоровья.

Подробно о пригодности к армии и призыву с плоскостопием написано здесь https://doclvs.ru/medpop3/priziv.php

Перелом наружной лодыжки без смещения: как лечить, рекомендации врача травматолога

Перелом лодыжки закрытый. Очень болит, какое лекарство можно пить? Как долго ходить в гипсе? После снятия гипса какая реабилитация нужна? как быстро срастается кость обратно? Через сколько времени делать повторный рентген?

2022-12-12 06:32:37

1мес 26д 5ч 35мин
7141
Незрелость тазобедренного сустава у ребенка 1 мес, по УЗИ тип 2а по Графу
2022-12-02 06:00:04
1мес 26д 23ч 49мин
3260
Os trigonum: что это, перелом таранной кости или нет?
2022-12-01 11:46:00
1мес 27д 3ч 28мин
6905
Сколиоз: какие методы лечения эффективны и при какой стадии сколиоза
2022-12-01 08:07:03
1мес 27д 17ч 32мин
9590
Сколиоз: клиническая картина, диагностика, рентген, КТ, МРТ, диагностические тесты
2022-11-30 18:02:37
1мес 27д 19ч 37мин
5569
Сколиоз: обзор, классификации
2022-11-30 15:58:08
1мес 27д 23ч 5мин
2833
Осанка: что такое правильна и неправильная осанка, виды нарушений осанки
2022-11-30 12:29:40
1мес 28д 1ч 54мин
3124
Genum vara у ребенка: что это, когда это норма, как исключить болезнь Блаунта
2022-11-30 09:40:22
1мес 28д 2ч 34мин
7400
Антеверсия шейки бедра: что это, какой угол в норме, диагностика, как лечить
2022-11-30 09:00:36

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!