Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, прежнее название - рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия): что это, как лечить?

29-11-22; просмотров + 14700

Код МКБ-10: G90.8 - Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

Код МКБ-11: 8D8Y

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС, прежнее название - рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия) характеризуется диффузной болью в пределах конечности.   

Боль часто жгучая, обычно она является следствием повреждения или другого травматического воздействия. КРБС впервые был описан в 1864 г. в период Гражданской войны в США. 

Было замечено, что после поверхностных огнестрельных ранений большинство солдат выздоравливали, а у части развивался хронический болевой синдром. 

Боль характеризовалась сильным ощущением жжения и сопровождалась нарушением функции конечности. 

Локализация боли не ограничивалась пределами одного дерматома или областью иннервации какого-либо нерва. В пораженной конечности развивались изменения ногтей, волос и кожи. 

КРБС может возникнуть как после большого по объему вмешательства, например операции на коленном суставе, так и после незначительного ушиба. Провоцирующими факторами бывают травмы, операции, удары, воспаление, повреждение нервов и иммобилизация. 

КРБС бывает двух типов. 

1. КРБС I типа, который раньше называли рефлекторной симпатической дистрофией, возникает без предшествующего повреждения нерва, например после растяжения связок. Корреляции между тяжестью травмы и интенсивностью боли нет. У 5-10% пациентов предшествующая травма отсутствует. 
2. КРБС II типа, или каузалгия, возникает после повреждения нерва (по разным источникам, в 1-14% случаев). 

КРБС часто возникает у молодых, у женщин чаще, чем у мужчин. О каких-либо предрасполагающих факторах не известно. 

Патогенез заболевания до сих пор вызывает споры среди клиницистов. Одна из основных теорий предполагает, что после болевого стимула появляется симпатическая импульсация. 

Если она продолжается аномально долго, это приводит к развитию симпатического гипердинамического состояния. Его развитие ведет, в свою очередь, к повреждению периферических тканей, что провоцирует дальнейшую симпатическую импульсацию. 

Возникает порочный круг. 

Наконец, это приводит к изменениям в периферической и центральной нервной системе, независимо от нарушений симпатического тонуса. 

В последние годы концепция симпатической импульсации стала вызывать сомнения, так как ряд пациентов с предполагаемым КРБС не реагировали на симпатическую блокаду.

Анамнез и физикальное обследование 

При опросе пациенты часто говорят, что испытывают постоянную жгучую или ноющую боль в конечности. Симптомы обычно прогрессируют медленно, функция конечности страдает. 

Характерным признаком КРБС является гипералгезия (усиленная реакция на обычные болевые стимулы), а когда болезнь прогрессирует, возникает аллодиния (ощущение боли при неболевом воздействии, например легком касании). 

В начале заболевания симпатический тонус повышен: усиливается потоотделение и изменяется температура конечности. В результате вазомоторных нарушений кожа приобретает багрово-красный оттенок. У одних пациентов отмечается гипергидроз, у других - сухость кожи.

Важно помнить, что изменение цвета кожи и функции потовых желез меняются у одного пациента с течением времени. Позже могут возникнуть трофические нарушения: истончение кожи, ломкость ногтей и волос, атрофия мышц. 

Данные нарушения развиваются спустя месяцы после появления боли. КРБС может ограничиваться одной областью или частью тела, а может распространяться на смежные области, в другие части тела и отражаться зеркально. 

При варианте распространения на смежные области обычно это происходит от дистальных отделов конечное™ к проксимальным. При другом варианте изменения возникают в отдаленных от первичного очага участках тела (например, в левой руке при первичном поражении правой ноги). 

При зеркальном варианте изменения возникают симметрично в противоположной конечности. 

Данные физикального обследования могут различаться в зависимости от стадии заболевания. Однако на всех стадиях пациенты стараются щадить пораженную конечность: рука обычно согнута, а нога отведена назад. Прикосновение к больной конечности вызывает у пациента неприятные ощущения. Когда процесс переходит в хронический, кожа становится истонченной, возникает ее атрофия. 

На больной конечности ногти и волосы отличаются от ногтей и волос на здоровой. 

КРБС следует заподозрить, если регионарная боль и изменения чувствительности длятся свыше ожидаемого периода выздоровления после травмы. 

Успех лечения зависит от его раннего начала. Если вы заподозрили КРБС, следует начинать лечить его немедленно. 

Диагностика

Диагноз КРБС устанавливают, когда другие возможные причины боли и других симптомов исключены. Однако в некоторых случаях диагноз может подтвердить радиоизотопная сцинтиграфия костей. 

Отмечается повышение метаболизма костной ткани в виде усиления периартикулярного поглощения радионуклида в пораженной конечности. Однако это исследование не является обязательным для диагностики КРБС. 

Такие изменения появляются не ранее 3 мес. с момента возникновения боли. Дяя того чтобы лечение было максимально эффективным, его нужно начинать до проведения сцинтиграфии. 

Лечение 

Лечение базируется на восстановлении функции конечности. 

Требуется комплексный подход, который включает симпатические блокады, иногда метод ССМ, медикаментозное лечение, физиотерапию и коррекцию психологического статуса больного. У многих пациентов с КРБС возникают чувство тревоги, страха, депрессия и другие симптомы. Их рассматривают как результат, а не как причину КРБС. 

Симпатическая блокада

Обычно выполняют симпатическую блокаду пораженной области или части тела. При поражении верхней конечности анестетик вводят в область звездчатого ганглия, а при болях в нижней конечности выполняется блокада поясничной симпатической цепочки. 

Процедуру проводят под рентгенологическим контролем. 

Блокада помогает разорвать порочный круг боли. В течение многих лет эта процедура считалась «золотым стандартом» лечения КРБС. 

Однако, согласно последним данным, только 29% пациентов после симпатической блокады ощущали полное исчезновение боли, 41% пациентов отмечали лишь частичное облегчение. 

Чем дольше длится заболевание, тем менее эффективна симпатическая блокада. В ряде случаев прибегают к симпатэктомии, для ее успеха важно, чтобы она была выполнена не позднее 12 мес. с момента начала заболевания. 

Симпатическую блокаду проводят в комплексе с ЛФК, блокада уменьшает боль и позволяет пациенту более активно заниматься. 

ССМ

Этот метод лечения с успехом применяется при различных заболеваниях и состояниях, сопровождающихся невропатической болью. Аппарат для электростимуляции состоит из полиуретановых проводников и небольшой батареи; конструкция прибора аналогична конструкции водителя сердечного ритма (пейсмекера). Часто его называют «пейсмекером для снятия боли». 

Гибкие катетеры-проводники вводят в заднее эпидуральное пространство; они никогда не соприкасаются со спинным мозгом. 

Контролируемые электрические импульсы направляются к дорсальной поверхности спинного мозга и стимулируют миелиновые волокна заднего рога, известные своей способностью подавлять боль. 

В исследовании Taylor и соавт. пациенты с КРБС отмечали статистически значимое уменьшение боли через 24 мес. после имплантации стимулятора спинного мозга, а почти 2/3 пациентов отмечали уменьшение боли по крайней мере на 50% в течение 33-месячного периода наблюдения. 

По данным другого исследования, после лечения методом ССМ пациенты с КРБС I типа отмечали уменьшение боли и аллодинии, а также улучшение двигательной функции в течение 3-летнего периода наблюдения. Преимуществом этого метода является наличие 3-5-дневного тестового периода, позволяющего на практике выяснить, насколько он эффективен. 

Медикаментозное лечение

Имеется ограниченное количество плацебо-контролируемых исследований медикаментозного лечения КРБС. Обычно применяются антиконвульсанты и антидепрессанты. При назначении опиоидов в случае сильной боли наиболее предпочтительным препаратом является метадон, обладающий свойствами антагониста рецепторов М-метил-Оаспартата CNMDA). 

Физиотерапия и ЛФК

Физиотерапия и ЛФК помогают улучшить функции больной конечности. Целью является снижение чувствительности пораженной области, улучшение подвижности, увеличение силы и объема движений,а также профессиональная реабилитация. 

Как влияет физиотерапия на естественное течение болезни, неизвестно. Однако нужно помнить, что почти у всех больных с КРБС имеется миофасциальный болевой синдром из-за ограничения подвижности.

Из практики

Женщина 47 лет обратилась с жалобами на боль в правой ноге. 

Она получила травму на работе, когда полка с одеждой упала ей на голень. После ушиба женщина продолжала работать. На следующий день она заметила синяк. 

За последние 3 месяца боль в ноге усилилась и носит жгучий характер. Пациентка ранее была у другого врача общей практики, который выписал ей габапентин. Прием препарата в дозе 300 мг не принес облегчения. 

Во время обследования боль в конечности усиливалась от легкого прикосновения. Боль локализовалась вокруг нижней части икры, достигая стопы. Рентгенография не выявила патологии; других травм, а также операций у пациентки не было. 

Был заподозрен КРБС I типа,пациентка направлена к специалисту для проведения серии поясничных симпатических блокад. Через 10 мес. пациентка вновь обратилась за помощью. Несмотря на зимний сезон, она была обута в сандалии и держала правую ногу отведенной назад. 

Пациентка сказала, что боль за последнее время значительно усилилась, а вид голени изменился. Пояснила, что боится инъекций, и не обращалась к специалисту по блокадам. Правая стопа выглядела атрофичной, кожа на ней была истончена. 

Пациентка отмечала, что даже прикосновение постельного белья вызывает у нее боль. Было принято решение назначить прегабалин с увеличением дозы до максимально переносимой. 

Назначена консультация специалиста по блокадам, после чего пациентке провели серию поясничных симпатических блокад, которые уменьшили интенсивность боли, но не сняли ее полностью. На следующем этапе было решено попробовать метод ССМ. 

Во время пробного периода использования прибора пациентка почувствовала облегчение боли и решилась на постоянную имплантацию стимулятора. Процедуру провели 2 нед. спустя. 

Кроме того, пациентке было назначено физиотерапевтическое лечение и рекомендовано продолжение приема прегабалина. Боль существенно уменьшилась, однако женщина до настоящего времени не может вернуться к работе.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду G90.8:



• Болезнь вегетативной нервной системы уточненная - G90.8
• Возбудимость симпатической нервной системы - G90.8
• Нарушение походки при расстройстве автономной нервной системы - G90.8
• Нарушение походки при расстройстве вегетативной нервной системы - G90.8
• Нарушение походки при расстройстве симпатической нервной системы - G90.8
• Паралич вазомоторный - G90.8
• Паралич симпатический - G90.8
• Раздражение периферической автономной нервной системы - G90.8
• Раздражение периферической вегетативной нервной системы - G90.8
• Раздражение симпатического нерва - G90.8
• Расстройство автономной нервной системы уточненное - G90.8
• Расстройство вегетативной нервной системы уточненное - G90.8

Заболевания в разделе МКБ-10:

• ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G90-G99) - код МКБ-10:
• Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы - код МКБ-10: G90
• Идиопатическая периферическая вегетативная невропатия - код МКБ-10: G90.0
• Семейная дизавтономия [Райли-Дея] - код МКБ-10: G90.1
• Синдром Горнера - код МКБ-10: G90.2
• Полисистемная дегенерация - код МКБ-10: G90.3
• Автономная дизрефлексия - код МКБ-10: G90.4
• Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы - код МКБ-10: G90.8
• Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное - код МКБ-10: G90.9

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии