Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
29-11-22; просмотров + 15890
Межреберные нервы образуются из корешков грудных (Т1-Т12) спинномозговых нервов.
Каждый из них идет вдоль нижнего края ребра и обеспечивает чувствительную иннервацию грудной клетки.
Традиционно полагают, что в бороздке ребра анатомические структуры расположены в следующем порядке (сверху вниз): вена, артерия, нерв.
Однако исследования анатомического материала показали, что на самом деле взаимное расположение этих структур варьирует у разных людей.
Блокада межреберных нервов показана при постгерпетической невралгии, внутрирубцовых невромах, переломах ребер.
Проводят также диагностические блокады, чтобы установить, что служит источником боли: грудная клетка или внутренние органы.
Так как области иннервации межреберных нервов перекрываются, выполняют блокаду трех смежных нервов.
Каждый нерв представляет собой три или четыре отдельных пучка волокон с хорошо развитыми межпучковыми соединениями, где нервы отличаются сравнительно небольшой толщиной. Это облегчает проведение блокады.
У пациентов гипостенического телосложения блокаду можно выполнять, не прибегая к флюороскопии.
Пациентам с избыточной массой тела, у которых трудно пропальпировать ребра, процедуру проводят под флюороскопическим контролем.
Пациент ложится на живот или на бок либо сидит.
Рассмотрим вариант процедуры в положении сидя.
Итак, пациент сидит, немного наклонясь вперед, с вытянутыми вперед руками.
При этом лопатки перемещаются латерально, что облегчает доступ к задним углам ребер. Первым ориентиром служит угол ребра, который находится в 6-8 см от срединной линии.
В этой точке реберная бороздка наиболее широкая, а ребро находится относительно неглубоко. Стоя позади пациента, находят XII ребро и, поднимаясь вверх, отсчитывают нужное ребро.
Нащупывают нижний край ребра (на расстоянии примерно 8 см от срединной линии) и маркером ставят метку «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.
Для обеспечения лучшей переносимости процедуры место пункции инфильтрируют 1-2 мл 2% раствора лидокаина иглой 25G.
В шприц объемом 10 мл через иглу 18G набирают смесь местного анестетика и кортикостероида.
Предпочитается использовать смесь, состоящую из 1,5 мл 0,25% бупивакаина и 10 мг триамцинолона ацетонида, для блокады одного межреберного нерва.
Так как необходимо выполнить блокаду трех нервов, количество ингредиентов увеличивают в 3 раза. После того как шприц заполнен, иглу 18G заменяют иглой 22G длиной 38 мм.
Иглу вводят в точку «Х» и продвигают, пока она не достигнет ребра. После этого иглу медленно продвигают вниз с помощью «переступания», пока она не достигнет межреберного промежутка.
Можно направить иглу каудально, слегка надавливая на кожу и оттягивая ее книзу.
Когда игла достигнет цели, преодолев фасцию внутренней межреберной мышцы, можно услышать щелчок. Затем иглу поворачивают на 20° краниальнее, при этом ее кончик направляется под ребро.
Проводят аспирационную пробу, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Если кровь в шприце отсутствует, вводят лечебный раствор. Те же манипуляции повторяют на двух других уровнях.
После завершения процедуры накладывают повязку.
Пациент ложится на стол лицом вниз. Кожу спины обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом.
Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. Первым ориентиром служит угол ребра, который находится в 6-8 см от срединной линии.
В этой точке реберная бороздка наиболее широкая, а ребро находится относительно неглубоко. С помощью металлического маркера нужную точку помечают значком «Х».
Для обеспечения лучшей переносимости процедуры место пункции инфильтрируют 1-2 мл 2% раствора лидокаина иглой 25G. В шприц объемом 10 мл через иглу 18G набирается смесь местного анестетика и кортикостероида.
Предпочитается использовать смесь, состоящую из 1,5 мл 0,25% бупивакаина и 10 мг триамцинолона ацетонида, для блокады одного межреберного нерва.
Так как нужно сделать блокаду трех нервов, количество ингредиентов увеличивают в 3 раза.
После того как шприц заполнен, его откладывают на стерильный стол. Берется игла 22G длиной 38 мм и вводится в точку «Х» перпендикулярно поверхности кожи и параллельно флуороскопу. Иглу продвигают, пока она не достигнет ребра.
После этого иглу медленно продвигают вниз с помощью «переступания», пока она не достигнет межреберного промежутка. Когда игла достигнет цели, преодолев фасцию внутренней межреберной мышцы, можно услышать щелчок.
Затем иглу поворачивают на 20° краниальнее, при этом ее кончик направляется под ребро.
Аналогичные манипуляции повторяют на двух других уровнях.
Затем к первой игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой. В него предварительно набирают KB.
Трубка нужна, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и была защищена от облучения. KB должно равномерно распределиться в реберной бороздке.
То же самое делают с двумя другими иглами.
После того как KB распределилось должным образом, к трубке присоединяют заранее подготовленный шприц с медикаментозным раствором и вводят его по очереди в три точки.
После завершения процедуры накладывают повязку.
При блокаде межреберных нервов существует опасность развития пневмоторакса, так как нервы расположены в непосредственной близости к плевре.
Частота этого осложнения составляет 1%, но увеличивается у пациентов с хроническими обструктивними заболеваниями легких. Прежде чем проводить процедуру, нужно взвесить, насколько ее польза превышает риск развития пневмоторакса.
Постгерпетическая невралгия - https://travmakab.ru/news/123