Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания

29-11-22; просмотров + 16686

Код МКБ-10: Y49.0 - Трициклические и тетрациклические антидепрессанты

Код МКБ-11:

Передача болевых импульсов осуществляется соматосенсорной нервной системой. 

Существуют два основных типа боли: ноцицептивная и невропатическая*. 

Ноцицептивная боль возникает в результате повреждения тканей (кроме тканей нервной системы. - Прим. ред.). Импульсы из поврежденной ткани по нормально функционирующим нервам передаются в головной мозг, где происходит их интерпретация. 

Примером ноцицептивной боли является артрит. Мозг воспринимает ноцицептивную боль по характеру как острую или тупую. 

Невропатическая боль возникает, когда повреждается нерв, а не окружающие его ткани. Поврежденные нервы возбуждаются аномально, иногда даже при отсутствии стимулов. Примером невропатической боли является болевая диабетическая невропатия. 

Мозг воспринимает невропатическую боль как жгучую, напоминающую удар электрическим током, колющую. Надпороговый стимул служит триггером для запуска механизма нейротрансмиссии. Болевые импульсы идут сначала по мелким периферическим нервам, затем по более крупным магистральным нервам в спинной мозг и далее поступают в головной мозг для интерпретации. 

На периферическом уровне минимальный надпороговый стимул запускает механизм обработки болевого сигнала и распространение потенциала действия вдоль аксона. 

При этом натрий входит, а калий выходит из аксона в области перехватов Ранвье. 

Наконец, в области терминали аксона через кальциевые каналы происходит высвобождение нейротрансмиттеров в синаптическую щель, что обеспечивает передачу импульса к следующему нейрону. При повреждении нерва по ходу нервных волокон образуются эктопические пейсмекеры. 

Кроме того, возникает аномальная реакция на стимулы, которые в норме не являются болевыми. 

Поводом для широкого применения некоторых антидепрессантов для лечения невропатической боли стали клинические наблюдения. 

Пациенты сообщали своим лечащим врачам, что на фоне приема этих препаратов, независимо от их эффективности при депрессии, у них уменьшалась жгучая боль в стопах. 

Врачи заметили, что некоторые антидепрессанты особенно эффективны у пациентов с невропатиями. 

Вначале факт снижения интенсивности боли был расценей как результат уменьшения вираженности депрессии, однако в дальнейшем было показано, что обезболивающий эффект возникает только при использовании определенных антидепрессантов и развивается он независимо от их антидепрессивного действия. 

Было установлено, что анальгетическое действие этих препаратов развивается быстрее, чем антидепрессивное, причем требуются меньшие дозы. 

Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина. Механизм действия ТЦА при невропатической боли изучен не до конца. 

ТЦА можно разделить на два класса: вторичные и третичные амины. Считается, что третичные амины более эффективны, но обладают большей способностью вызывать побочные эффекты. Наиболее часто назначаемые препараты - амитриптилин (третичный амин) и нортриптилин (вторичный амин). 

Если антидепрессанты, блокирующие обратный нейрональный захват как норадреналина, так и серотонина, обладают доказанным эффектом при невропатической боли, то результаты клинических исследований эффективности селективных ингибиторов обратного захвата только серотонина (СИОЗС) при невропатической боли противоречивы. 

Такие СИОЗС, как сертралин, пароксетин и флуоксетин, не рекомендуют использовать для лечения невропатической боли.

Дулоксетин

Дулоксетин является ингибитором обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, в равной степени воздействуя на оба нейромедиатора. 

Механизм его обезболивающего действия изучен не до конца, однако полагают, что он модулирует активность нисходящих ингибирующих механизмов на уровне спинного и головного мозга. 

Известны два пути прохождения болевых импульсов: восходящий, по которому болевые импульсы попадают в головной мозг, и нисходящий, модулирующий силу обратного ответа. 

В 2004 г. FDA одобрило дулоксетин для лечения боли при диабетической невропатии.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Невропатическая боль 

Повреждение нервов происходит вследствие различных причин. Периферические нервы страдают при неконтролируемом сахарном диабете, ВИЧ, злоупотреблении алкоголем. 

В США заболеваемость сахарным диабетом растет в прогрессии, а следовательно, в прогрессии увеличивается число больных с диабетической невропатией. По данным одного исследования, на момент установления диагноза «сахарный диабет 2-го типа», обусловленная им невропатия была выявлена у 8,3% пациентов. Через 10 лет в этой группе больных невропатией страдали уже 41,9%. 

Нервы могут повреждаться некоторыми лекарственными средствами, например противотуберкулезным препаратом этамбутолом. Ущемление нервов происходит при туннельных синдромах и вследствие грыж межпозвонковых дисков. 

К другим часто встречающимся типам невропатий относятся постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, межреберная невралгия, неврома культи. 

В ряде случаев точный диагноз невропатической боли установить не представляется возможным, но в то же время, если пациент описывает боль как «удар электрическим током», жгучую, представляется целесообразным сделать попытку ее лечения с помощью препаратов, подавляющих невропатическую боль, например антидепрессантов. 

Следует принимать во внимание, что эти препараты предназначены для симптоматического лечения боли. 

Во всех случаях нужно прилагать максимальные усилия, чтобы определить причину боли. Однако симптоматическое лечение следует начинать, не дожидаясь выявления причины. 

Предупредить дальнейшее повреждение нервов можно, ограничив употребление алкоголя, контролируя уровень сахара в крови и уровень тиреоидных гормонов. 

Фибромиалгия 

Фибромиалгия - это заболевание, при котором боль можно успешно лечить антидепрессантами. Фибромиалгия характеризуется хронической диффузной болью и тактильной аллодинией. Для ее лечения FDA одобрены два препарата из группы антидепрессантов: дулоксетин и милнаципран. 

Можно использовать и другие антидепрессанты, но их эффективность недостаточно изучена. 

Эффективность дулоксетина и милнаципрана при фибромиалгии

В исследовании, благодаря которому FDA одобрило применение дулоксетина при фибромиалгии, пациенток (в исследовании принимали участие только женщины) разделили на две группы. 

Одна группа получала дулоксетин по 60 мг 2 раза в сутки, вторая - плацебо. Для оценки результатов лечения использовали специальный опросник симптомов фибромиалгии (Fibromyalgia Impact Questionnaire). 

В группе, получавшей дулоксетин, улучшение было отмечено в 30%, в группе плацебо в 16% случаев. На фоне приема дулоксетина у пациенток отмечалось уменьшение количества болезненных точек, выявляемых при обследовании. 

Милнаципран также одобрен FDA для лечения фибромиалгии. Механизм его действия обусловлен ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина. В исследовании, на основании которого было получено одобрение FDA, пациентов разделили на три группы. 

Первая группа получала милнаципран в дозе 200 мг/сут., вторая - 100 мг/сут., третья группа получала плацебо. Через 15 нед. количество пациентов, сообщивших об улучшении состояния, составило в группе, получавшей 200 мг препарата, - 51%, 100 мг - 48,3%, в группе плацебо - 32,9%.

Значимое облегчение боли наблюдалось уже через 1 нед. терапии, достигая максимума к 9-й неделе. 

В отличие от других антидепрессантов, милнаципран не одобрен для лечения невропатической боли. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 

Начальные дозы и схемы титрации представлены ниже. 

Одна из ключевых ошибок при назначении антидепрессантов для лечения невропатической боли - неправильный подбор дозы. 

Доза амитриптилина которая подавляет боль, составляет от 10 до 150 мг/суг., однако было показано, что 73% пациентов получают препарат в дозе по 50 мг/сут. и менее. Препараты эффективны только при правильной титрации. 

Эффективность дулоксетина в дозе 20 мг/сут. сомнительна, а в дозе 60 мг/сут. 51% пациентов с диабетической невропатией отмечали уменьшение боли по крайней мере на 30%. Дозу этих препаратов следует повышать до появления значимого обезболивающего эффекта. 

О неэффективпости данных лекарственных средств можно говорить только в том случае, если препарат назначался в максимально переносимой дозе или когда прием был прекращен из-за возникновения непереносимых побочных эффектов. Например, пациент утверждает, что дулоксетин ему не помогает, однако во время опроса выясняется, что он принимает всего 20 мг/сут. 

Если при назначении одного препарата в полной дозе боль у пациента уменьшилась незначительно, может потребоваться второй, дополнительный препарат. 

Это называется рациональной полифармакотерапией. 

Дополнительный препарат - это обычно препарат другого класса, например к антидепрессанту можно добавить антиконвульсант. 

Ниже представлены рекомендации по подбору дозы препаратов для лечения фибромиалгии. 

Дозу милначипрана обычно повышают постепеннно, в течение 2 нед. по следующей схеме: 25 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней, затем по 25 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней, затем 25 мг утром и 50 мг вечером в течение 4 дней и, наконец, 50 мг 2 раза в сутки. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

Абсолютных противопоказаний для назначения этих препаратов не много. 

Необходимо помнить, что данные препараты ингибируют обратный захват серотонина, поэтому следует назначать их с осторожностью в комбинации с другими лекарственными средствами, имеющими аналогичный механизм действия из-за риска возникновения серотонинового синдрома. 

Не следует комбинировать дулоксетин, милнаципран и ТЦА с препаратом из группы миорелаксантов циклобензаприном, слабым опиоидом трамадолом, антидепрессантами из группы СИОЗС и препаратами для лечения мигрени из группы триптанов. 

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром, хотя и встречается редко, является потенциально опасным для жизни. 

Характерны следующие симптомы: возбуждение, диарея, тахикардия, повышение температуры и нарушение сознания. 

При возникновении таких симптомов в процессе лечения следует отменить все вышеупомянугые препараты. Отменять их рекомендуется постепенно, в течение 1-2 нед. Если совместно с пациентом принято решение перейти на другой препарат из этого же класса, можно использовать метод перекрестной титрации. 

Суть метода заключается в следующем: доза текущего препарата постепенно, в течение 1-2 нед. снижается, а доза вновь назначенного повышается согласно схеме его титрации до среднетерапевтической, а при необходимости и выше.

Из практики

Для обследования и лечения обратилась женщина 55 лет с болевой диабетической невропатией. 

Даны рекомендации по контролю уровня сахара в крови, и для облегчения боли назначен амитриптилин. Через месяц пациентка обратилась с жалобами на отсутствие эффекта от приема препарата и сохраняющееся жжение в стопах с эпизодами прострелов, похожих на удар электрическим током. При назначении лечения ей было рекомендовано начать прием препарата с 25 мг/сут. 

Больная была проинформирована, что в случае, если лекарство не будет помогать, следует с периодичностью 1 раз в неделю увеличивать дозу в 2 раза. Пациентка в нарушение инструкций постоянно, не увеличивая дозу, принимала препарат в дозе 25 мг/сут. и самостоятельно его отменила за 6 дней до визита к врачу. Больной было объяснено, что препарат эффективен при данном заболевании, но доза его недостаточна. 

Сказано следующее: «Вы хорошо переносите этот препарат, побочных эффектов не возникло. Дальше следует постепенно увеличивать дозу». 

Вновь был назначен амитриптилин по 25 мг/сут, с последующим еженедельным увеличением дозы на 25 мг. На следующем приеме женщина сообщила, что через 4 мед. - при достижении дозы 75 мг/сут. - боль прекратилась и она вновь смогла вернуться к своей повседневной активности.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду Y49.0:

Заболевания в разделе МКБ-10:

• Психотропные средства, не классифицированные в других рубриках - код МКБ-10: Y49
• Трициклические и тетрациклические антидепрессанты - код МКБ-10: Y49.0
• Ингибиторы моноаминоксидазы - код МКБ-10: Y49.1
• Другие и неуточненные антидепрессанты - код МКБ-10: Y49.2
• Антипсихотические и нейролептические препараты фенотиазинового ряда - код МКБ-10: Y49.3
• Нейролептики - производные бутирофенона и тиоксантена - код МКБ-10: Y49.4
• Другие антипсихотические и нейролептические препараты - код МКБ-10: Y49.5
• Психодислептики [галлюциногены] - код МКБ-10: Y49.6
• Психостимулирующие средства, характеризующиеся возможностью пристрастия к ним - код МКБ-10: Y49.7
• Другие психотропные препараты, не классифицированные в других рубриках - код МКБ-10: Y49.8
• Психотропные средства неуточненные - код МКБ-10: Y49.9

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии