Передача болевых импульсов осуществляется соматосенсорной нервной системой.
Существуют два основных типа боли: ноцицептивная и невропатическая*.
Ноцицептивная боль возникает в результате повреждения тканей (кроме тканей нервной системы. - Прим. ред.). Импульсы из поврежденной ткани по нормально функционирующим нервам передаются в головной мозг, где происходит их интерпретация.
Примером ноцицептивной боли является артрит. Мозг воспринимает ноцицептивную боль по характеру как острую или тупую.
Невропатическая боль возникает, когда повреждается нерв, а не окружающие его ткани. Поврежденные нервы возбуждаются аномально, иногда даже при отсутствии стимулов. Примером невропатической боли является болевая диабетическая невропатия.
Мозг воспринимает невропатическую боль как жгучую, напоминающую удар электрическим током, колющую. Надпороговый стимул служит триггером для запуска механизма нейротрансмиссии. Болевые импульсы идут сначала по мелким периферическим нервам, затем по более крупным магистральным нервам в спинной мозг и далее поступают в головной мозг для интерпретации.
На периферическом уровне минимальный надпороговый стимул запускает механизм обработки болевого сигнала и распространение потенциала действия вдоль аксона.
При этом натрий входит, а калий выходит из аксона в области перехватов Ранвье.
Наконец, в области терминали аксона через кальциевые каналы происходит высвобождение нейротрансмиттеров в синаптическую щель, что обеспечивает передачу импульса к следующему нейрону. При повреждении нерва по ходу нервных волокон образуются эктопические пейсмекеры.
Кроме того, возникает аномальная реакция на стимулы, которые в норме не являются болевыми.
Поводом для широкого применения некоторых антидепрессантов для лечения невропатической боли стали клинические наблюдения.
Пациенты сообщали своим лечащим врачам, что на фоне приема этих препаратов, независимо от их эффективности при депрессии, у них уменьшалась жгучая боль в стопах.
Врачи заметили, что некоторые антидепрессанты особенно эффективны у пациентов с невропатиями.
Вначале факт снижения интенсивности боли был расценей как результат уменьшения вираженности депрессии, однако в дальнейшем было показано, что обезболивающий эффект возникает только при использовании определенных антидепрессантов и развивается он независимо от их антидепрессивного действия.
Было установлено, что анальгетическое действие этих препаратов развивается быстрее, чем антидепрессивное, причем требуются меньшие дозы.
Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина. Механизм действия ТЦА при невропатической боли изучен не до конца.
ТЦА можно разделить на два класса: вторичные и третичные амины. Считается, что третичные амины более эффективны, но обладают большей способностью вызывать побочные эффекты. Наиболее часто назначаемые препараты - амитриптилин (третичный амин) и нортриптилин (вторичный амин).
Если антидепрессанты, блокирующие обратный нейрональный захват как норадреналина, так и серотонина, обладают доказанным эффектом при невропатической боли, то результаты клинических исследований эффективности селективных ингибиторов обратного захвата только серотонина (СИОЗС) при невропатической боли противоречивы.
Такие СИОЗС, как сертралин, пароксетин и флуоксетин, не рекомендуют использовать для лечения невропатической боли.
Дулоксетин
Дулоксетин является ингибитором обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, в равной степени воздействуя на оба нейромедиатора.
Механизм его обезболивающего действия изучен не до конца, однако полагают, что он модулирует активность нисходящих ингибирующих механизмов на уровне спинного и головного мозга.
Известны два пути прохождения болевых импульсов: восходящий, по которому болевые импульсы попадают в головной мозг, и нисходящий, модулирующий силу обратного ответа.
В 2004 г. FDA одобрило дулоксетин для лечения боли при диабетической невропатии.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Невропатическая боль
Повреждение нервов происходит вследствие различных причин. Периферические нервы страдают при неконтролируемом сахарном диабете, ВИЧ, злоупотреблении алкоголем.
В США заболеваемость сахарным диабетом растет в прогрессии, а следовательно, в прогрессии увеличивается число больных с диабетической невропатией. По данным одного исследования, на момент установления диагноза «сахарный диабет 2-го типа», обусловленная им невропатия была выявлена у 8,3% пациентов. Через 10 лет в этой группе больных невропатией страдали уже 41,9%.
Нервы могут повреждаться некоторыми лекарственными средствами, например противотуберкулезным препаратом этамбутолом. Ущемление нервов происходит при туннельных синдромах и вследствие грыж межпозвонковых дисков.
К другим часто встречающимся типам невропатий относятся постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, межреберная невралгия, неврома культи.
В ряде случаев точный диагноз невропатической боли установить не представляется возможным, но в то же время, если пациент описывает боль как «удар электрическим током», жгучую, представляется целесообразным сделать попытку ее лечения с помощью препаратов, подавляющих невропатическую боль, например антидепрессантов.
Следует принимать во внимание, что эти препараты предназначены для симптоматического лечения боли.
Во всех случаях нужно прилагать максимальные усилия, чтобы определить причину боли. Однако симптоматическое лечение следует начинать, не дожидаясь выявления причины.
Предупредить дальнейшее повреждение нервов можно, ограничив употребление алкоголя, контролируя уровень сахара в крови и уровень тиреоидных гормонов.
Фибромиалгия
Фибромиалгия - это заболевание, при котором боль можно успешно лечить антидепрессантами. Фибромиалгия характеризуется хронической диффузной болью и тактильной аллодинией. Для ее лечения FDA одобрены два препарата из группы антидепрессантов: дулоксетин и милнаципран.
Можно использовать и другие антидепрессанты, но их эффективность недостаточно изучена.
Эффективность дулоксетина и милнаципрана при фибромиалгии
В исследовании, благодаря которому FDA одобрило применение дулоксетина при фибромиалгии, пациенток (в исследовании принимали участие только женщины) разделили на две группы.
Одна группа получала дулоксетин по 60 мг 2 раза в сутки, вторая - плацебо. Для оценки результатов лечения использовали специальный опросник симптомов фибромиалгии (Fibromyalgia Impact Questionnaire).
В группе, получавшей дулоксетин, улучшение было отмечено в 30%, в группе плацебо в 16% случаев. На фоне приема дулоксетина у пациенток отмечалось уменьшение количества болезненных точек, выявляемых при обследовании.
Милнаципран также одобрен FDA для лечения фибромиалгии. Механизм его действия обусловлен ингибированием обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина. В исследовании, на основании которого было получено одобрение FDA, пациентов разделили на три группы.
Первая группа получала милнаципран в дозе 200 мг/сут., вторая - 100 мг/сут., третья группа получала плацебо. Через 15 нед. количество пациентов, сообщивших об улучшении состояния, составило в группе, получавшей 200 мг препарата, - 51%, 100 мг - 48,3%, в группе плацебо - 32,9%.
Значимое облегчение боли наблюдалось уже через 1 нед. терапии, достигая максимума к 9-й неделе.
В отличие от других антидепрессантов, милнаципран не одобрен для лечения невропатической боли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Начальные дозы и схемы титрации представлены ниже.
Одна из ключевых ошибок при назначении антидепрессантов для лечения невропатической боли - неправильный подбор дозы.
Доза амитриптилина которая подавляет боль, составляет от 10 до 150 мг/суг., однако было показано, что 73% пациентов получают препарат в дозе по 50 мг/сут. и менее. Препараты эффективны только при правильной титрации.
Эффективность дулоксетина в дозе 20 мг/сут. сомнительна, а в дозе 60 мг/сут. 51% пациентов с диабетической невропатией отмечали уменьшение боли по крайней мере на 30%. Дозу этих препаратов следует повышать до появления значимого обезболивающего эффекта.
О неэффективпости данных лекарственных средств можно говорить только в том случае, если препарат назначался в максимально переносимой дозе или когда прием был прекращен из-за возникновения непереносимых побочных эффектов. Например, пациент утверждает, что дулоксетин ему не помогает, однако во время опроса выясняется, что он принимает всего 20 мг/сут.
Если при назначении одного препарата в полной дозе боль у пациента уменьшилась незначительно, может потребоваться второй, дополнительный препарат.
Это называется рациональной полифармакотерапией.
Дополнительный препарат - это обычно препарат другого класса, например к антидепрессанту можно добавить антиконвульсант.
Ниже представлены рекомендации по подбору дозы препаратов для лечения фибромиалгии.
Дозу милначипрана обычно повышают постепеннно, в течение 2 нед. по следующей схеме: 25 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней, затем по 25 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней, затем 25 мг утром и 50 мг вечером в течение 4 дней и, наконец, 50 мг 2 раза в сутки.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Абсолютных противопоказаний для назначения этих препаратов не много.
Необходимо помнить, что данные препараты ингибируют обратный захват серотонина, поэтому следует назначать их с осторожностью в комбинации с другими лекарственными средствами, имеющими аналогичный механизм действия из-за риска возникновения серотонинового синдрома.
Не следует комбинировать дулоксетин, милнаципран и ТЦА с препаратом из группы миорелаксантов циклобензаприном, слабым опиоидом трамадолом, антидепрессантами из группы СИОЗС и препаратами для лечения мигрени из группы триптанов.
Серотониновый синдром
Серотониновый синдром, хотя и встречается редко, является потенциально опасным для жизни.
Характерны следующие симптомы: возбуждение, диарея, тахикардия, повышение температуры и нарушение сознания.
При возникновении таких симптомов в процессе лечения следует отменить все вышеупомянугые препараты. Отменять их рекомендуется постепенно, в течение 1-2 нед. Если совместно с пациентом принято решение перейти на другой препарат из этого же класса, можно использовать метод перекрестной титрации.
Суть метода заключается в следующем: доза текущего препарата постепенно, в течение 1-2 нед. снижается, а доза вновь назначенного повышается согласно схеме его титрации до среднетерапевтической, а при необходимости и выше.
Из практики
Для обследования и лечения обратилась женщина 55 лет с болевой диабетической невропатией.
Даны рекомендации по контролю уровня сахара в крови, и для облегчения боли назначен амитриптилин. Через месяц пациентка обратилась с жалобами на отсутствие эффекта от приема препарата и сохраняющееся жжение в стопах с эпизодами прострелов, похожих на удар электрическим током. При назначении лечения ей было рекомендовано начать прием препарата с 25 мг/сут.
Больная была проинформирована, что в случае, если лекарство не будет помогать, следует с периодичностью 1 раз в неделю увеличивать дозу в 2 раза. Пациентка в нарушение инструкций постоянно, не увеличивая дозу, принимала препарат в дозе 25 мг/сут. и самостоятельно его отменила за 6 дней до визита к врачу. Больной было объяснено, что препарат эффективен при данном заболевании, но доза его недостаточна.
Сказано следующее: «Вы хорошо переносите этот препарат, побочных эффектов не возникло. Дальше следует постепенно увеличивать дозу».
Вновь был назначен амитриптилин по 25 мг/сут, с последующим еженедельным увеличением дозы на 25 мг. На следующем приеме женщина сообщила, что через 4 мед. - при достижении дозы 75 мг/сут. - боль прекратилась и она вновь смогла вернуться к своей повседневной активности.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания
Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.
Y45.3 | 29-11-22
Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания
Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.
Y55.1 | 29-11-22
Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания
Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина
Y49.0 | 29-11-22
Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания
Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.
| 29-11-22
Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания
Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.
Y84.2 | 29-11-22
Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания
Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании
При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна
| 29-11-22
Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания
Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.
M79.1 | 29-11-22
Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания
Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».
| 29-11-22
Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания
Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли
| 29-11-22
Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания
Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.
| 29-11-22
Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания
Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?
Что представляет собой эндопротез, как его подбирают для пациентов и как он фиксируется в костной ткани, могут ли возникнуть осложнения после операции и как с ними бороться.
09-05-23
Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой один из важных этапов лечения деструкции тазобедренного сустава, возникающей в резуаьтате заболевания или травматического повреждения.
Количество таких операций с каждым годом растет как в нашей стране, так и за рубежом. Установлено, что во всем мире ежегодно выполняется примерно 1,5 млн операций.
• уменьшается количество выданных больничных листов.
Вместе с тем выполненная операция не завершает лечение, а, наоборот, переводит его на новый уровень.
Такая терапия может иметь различное течение, что зависит от многих факторов. Основным фактором нового лечения является эффективность проведения послеоперационной реабилитации.
Что представляет собой эндопротез, как его подбирают для пациентов и как он фиксируется в костной ткани, могут ли возникнуть осложнения после операции и как с ними бороться.
Вопросом эндопротезирования тазобедренного сустава хирурги занимались еще в позапрошлом веке (например, Фемистокл Глюк в Германии), тогда в качестве материала для изготовления эндопротезов использовалась слоновая кость. Внедрение эндопротезов прошло большой и сложный путь, на котором было больше неудач, чем успехов.
Но хирурги интуитивно верили в то, что больной сустав можно заменить на искусственный. И примечательно то, что одним из первьпс изобретателей эффективных эндопротезов бьш наш соотечественник - талантливый травматолог, заслуженный изобретатель СССР, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор К.М.Сиваш.
Именно с его изобретения эндопротеза тазобедренной) сустава в Советском Союзе началось очень эффективное выполнение операций по замене сустава. В 1959 г. в Центральном институте травматологии и ортопедии (ЦИТО) он впервые провел тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава оригинальной конструкцией. В дальнейшем на протяжении 40 лет проведено более 3000 таких операций.
Развитие техники, материаловедения, создание новых сплавов металлов и открытие новых технологий сказалось на дальнейшем совершенствовании эндопротезостроения. Появились большие компании, которые проводят много различных исследовании, посвященных изучению всех характеристик имплантатов, их взаимодействию с костной тканью и организмом в целом, которые продолжаются и по сей день.
Характеристика эндопротеза тазобедренного сустава
Эндопротез тазобедренного сустава состоит из вертлужного компонента, головки и ножки. Каждый из этих компонентов имеет свои характеристики, о которых следует упомянуть.
Вертлужный компонент представляет собой полусферу чашу, внешняя часть которой имеет пористое металлическое покрытие. Такая шероховатая поверхность плотно прилегает к поверхности костной ткани, что способствует активному врастанию кости внутрь этой шероховатости, обеспечивая хорошую биологическую фиксацию имплантата.
Иногда для усиления процесса костного врастания на поверхность чаши наносят гидроксиалатит или трикальцийфосфат. В случаях, когда получить первичную стабильность такой чаши невозможно, применяют винты, которые вводят со стороны чаши в костную ткань. Для этого в чаше предусмотрено несколько отверстий специально для винтов. Как правило, затем в чашу устанавливается полиэтиленовый вкладыш, имеющий специальное ложе для сочленения с головкой эндопротеза.
Вкладыши часто имеют дополнительный выступ по периферии - это так называемый антилюксационный козырек, который предупреждает вывихи головки.
Головка эндопротеза представляет собой шар с гнездом для внедрения в нее шейки ножки. Головки бывают металлические и керамические. Основньм материалом дта изготовления головок является сплав комохрома, который по своей прочности превосходит многие другие металлы и хорошо шлифуется. Намного реже применяются головки из медицинской стали.
Самыми эффективными в использовании считаются головки из керамики. Керамика также имеет свою историю применения. Сегодня используют композитную керамику, в состав которой входят окись алюминия и циркония. Наиболее часто применяются керамические головки фирмы СегатТес.
Эти головки невозможно использовать с любыми ножками. Для их применения и установки нужны определенные размеры шейки.
Еще один вид керамики, который используется в эндопротезах тазобедренного сустава, - нитридная керамика. Для ее получения разработаны технологии ионно-плазменного нанесения оксида азота на поверхность металла. Таким образом, на поверхности головки формируется нанослой керамики, который обладает всеми свойствами оксидной композитной керамики.
Эта технология позволила использовать титановые головки с нитридной керамикой. Чисто титановые головки в эндопротезах не используют, потому что титан - мягкий металл и быстро изнашивается, но он является идеальным материалом для сочленения с титановой ножкой, так как исключается возникновение коррозии.
Еще одна положительная особенность нитридной керамики - препятствие выходу из сплава ионов металлов, которые могут вызывать аллергические реакции вплоть до отторжения эвдопротеза.
Головки отличаются между собой глубиной гнезда для шейки (различают короткие, средние, длинные и сверхдлинные головки), а также диаметром: 28, 32 и 36 мм.
Ножка эндопротеза представляет собой самую большую часть имплантата.
Чаще всего ножки изготавливаются из сплава титана, реже из медицинской стали или сплава комохрома. Существует много разновидностей ножек. Есть одно правило, которому следуют все хирурги, устанавливающие эндопротезы: бережное сохранение максимально большего количества материнской кости.
В зависимости от этого, а также от места основной фиксации различают ножки шеечные, короткие проксимальные, прокси мальные, промежуточные и дистальные.
Фиксация таких ножек происходит на разных уровнях бедренной кости. Для лучшей фиксации на ножки наносят, как и на чаши, пористое покрытие, в которое врастает губчатая кость, что усиливает биологическую фиксацию.
По своей форме в поперечном сечении ножки имеют довольно разнообразную картину: плоские, круглые, овальные, фигурные, резьбовые, с наличием ребер.
Иногда на ножки наносят гидроксиапатит или трикальцийфосфат дпя усиления костного врастания в металлическую поверхность ножки.
Ножка эндопротеза начинается шейкой, которая имеет коническую форму размером 12х14 мм. Это так называемый евроконус. Ось шейки и ось самой ножки образуют шеечно-диафизарный угол, который в разных эндопротезах отличается по величине.
Но они, как правило, находятся в анатомических рамках, т.е. соответствуют углу нормального сустава. Иногда шейки делают съемными; они устанавливаются в гнезда ножки и головки. Такие шейки имеют различные углы отклонения от прямой оси (сгибание или разгибание, отклонение кпереди или кзади).
Примерно 40% больнья нуждаются в использовании таких модульных (съемных) шеек.
Есть ножки, в которых головки составляют единое целое с шейками, - это так называемые моноблочные ножки. Они производились в прошлом, сейчас их не используют.
Фиксация эндопротезов тазобедренного сустава
Ранее уцелялось большое внимание вопросу закрепления эндопротеза в костной ткани. Этот важный момент активно обсуждается и сегодня, так как от него зависит стабильность имплантата.
Различают фиксацию первичную (или механическую) и вторичную (или биологическую).
Первичная фиксация достигается за счет плотного контакта имплантата (ножки) с кортикальной частью бедренной кости. Если этого контакта нет - ножка будет нестабильной. Во время операции каждый хирург пытается достичь первичной механической фиксации ножки — это залог успеха операции.
Вторичная фиксация эндопротеза происходит в течение 6 мес. после его установки, когда в поверхность имплантата врастает губчатая кость. Такое врастание возможно только при наличии первичного механического закрепления эндопротеза. Процесс костного врастания усиливает гидроксиапатит (иля трикальцийфосфат), находящийся на поверхности ножки.
Эта фиксация называется бесцементной. Данный термин применяется везде и всегда, в том числе в научной литературе.
Цементная фиксация эндопротеза
Сам термин «цементная фиксация» говорит о том, что имггаантат фиксируется с помощью костного цемента. Костный цемент представляет собой синтетическое вещество полиметилметакрилат, состоящее из двух фракций: жидкой и порошкообразной. Они находятся в разных упаковках, и перед использованием их смешивают. При смешивании происходит полимеризация с выделением мономера, токсичного по характеру и имеющего специфический запах.
В результате полимеризации происходит повышение температуры костного цемента до 70-80°С. Длится этот процесс от 5 до 12 мин, в результате чего костный цемент приобретает очень твердую консистенцию. Во время полимеризации костного цемента в него вводят ножку эндопротеза или полиэтиленовый вертлужный компонент.
Существуют определенные требования к эдцопротезу тазобедренного сустава, который закрепляется в костном цементе. Ножка должна быть гладкой, без шероховатостей, на конце ее обычно размещается центратор, который центрирует ножку в бедренном канале во время ее введеняя в костный цемент.
Таким образом мы достигаем равномерного распределения костного цемента по периферии от ножки. Цементная часть вокруг ножки называется цементной мантией. Иногда в костный цемент добавляют антибиотики, которые после полимеризации цемента постепенно (в течение 7 дней) выходят в окружающие мягкие ткани и кость. Это служит хорошей профилактикой и лечением местной инфекции.
Вертлужный компонент эндопротеза для цементной фиксации изготавливается из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. На внешней поверхности имеются радиально и концентрически расположенные бороздки для увеличения контакта с костным цементом. Костный цемент служит прослойкой между губчатой костью и поверхностью эндопротеза.
Иногда ножку фиксируют на костном цементе, а вертлужный компонент - бесцементно.
К специальным упражнениям при нарушениях осанки относятся: упражнения для укрепления мышц задней и передней поверхности бедра, упражнения на растягивание мышц передней поверхности бедра и передней поверхности туловища при увеличении физиологических изгибов
Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания .jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
