Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Фибромиалгия: современные критерии диагностики, симптомы, лечение, эффективные препараты

Фибромиалгия: современные критерии диагностики, симптомы, лечение, эффективные препараты

29-11-22; просмотров + 10075

Код МКБ-10: M79.7 - Фибромиалгия

Код МКБ-11:


 В 1904 г. британский врач William Cowers описал симптомы фибромиалгии и назвал ее фиброзитом, так как полагал, что причиной заболевания является воспаление мышечных волокон.

Однако в дальнейшем его предположение не подтвердилось, и в 1976 г. был официально принят термин «фибромиалгия». 

Четкого определения фибромиалгии не существовало до 1990 г., пока Американская ассоциация ревматологов не выработала критерии этого диагноза. 

Фибромиалгия определяется как диффузная, разлитая боль, которая продолжается по меньшей мере 3 мес

Диффузной считается боль, когда она локализуется в обеих половинах тела, выше и ниже пояса, а также присутствует и в осевом скелете. Дополнительно необходимо наличие болезненности при пальпации в 11 из 18 специфических тендерных точек.

Новое, более точное определение фибромиалгии позволило исследователям лучше изучить патогенез заболевания. 

Некоторые эксперты полагают, что фибромиалгия - это синдром центральной гиперчувствительности к боли, обусловленный нарушением контроля и восприятия боли в ЦНС. 

Функциональная МРТ у пациентов с фибромиалгией демонстрирует усиление активности ЦНС в ответ на болевые стимулы малой интенсивности. Для появления такой же активности в ЦНС у пациентов контрольной группы интенсивность стимулов должна была быть на 75% выше. 

Тем не менее причина фибромиалгии пока не известна, не найдено нарушений со стороны рецепторов, нейротрансмиттеров или генов, а также повреждения тканей, присущих этому заболеванию. Отсутствуют специфические лабораторные исследования и методы визуализации, позволяющие подтвердить или опровергнуть данный диагноз. 

Возраст пациентов и момент появления симптомов фибромиалгии обычно составляет 25-40 лет. Женщины страдают в 10 раз чаще, чем мужчины. Возможно, имеет значение генетическая предрасположенность. 

Для ближайших родственников пациентов с фибромиалгией риск возникновения этого заболевания в 8 раз выше, чем в общей популяции. 

У больных фибромиалгией в 2-7 раз выше риск возникновения депрессии, тревоги, головной боли, синдрома раздраженного кишечника, системной красной волчанки и ревматоидного артрита, чем в общей популяции. 

В США ежегодно тратится 16 млрд долларов на лечение и социальные выплаты по инвалидности лицам, страдающим фибромиалгией. Пациенты обычно жалуются на боль «везде». 

В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключать другие заболевания: гипотиреоз, ревматическую полимиалгию, системную красную волчанку, болезнь Лайма, ревматоидный артрит

Важно помнить, что пациент может страдать одним из этих заболеваний наряду с фибромиалгией. 

* Согласно новейшим критериям фибромиалгии, принятым Американской ассоциацией ревматологов, для постановки диагноза более не требуется наличие болезненности в 11 из 18 тендерных точек. Требуется подсчет индекса распространенности боли и наличие дополнительных симптомов, таких как невосстанавливающий сон, общая слабость, когнитивная дисфункция и соматические нарушения. - Прим. ред.

Анамнез и физикальное обследование 

фибромиалгия

Пациенты с фибромиалгией жалуются на диффузную скелетно-мышечную боль, которая ощущается как глубокая, ноющая. 

Боль следует локализовать не менее чем в трех из четырех квадрантов тела. Часто пациенты отмечают усталость и плохой сон. 

Общая слабость наблюдается в 80% случаев, сон не освежает и не восстанавливает силы. 

Невосстанавливающий сон отличается от бессонницы. Если при бессоннице пациент не может заснуть или просыпается среди ночи, то невосстанавливающий сон - это качественный феномен. Невосстанавливающий сон сопровождается тревожностью, головной болью, синдромом раздраженного кишечника. 

Кроме того, у пациентов есть проблемы с концентрацией внимания и памятью. При физикальном обследовании обычно изменений не обнаруживается, за исключением болезненности по крайней мере в 11 из 18 специфических тендерных точек. Боль определяется как минимум в трех из четырех квадрантов тела.

Отечности в области суставов обычно не отмечается. Во время проверки болезненных точек сила нажатия на них должна быть такой, чтобы на коже пациента образовалось вдавление, а ноготь пальца исследователя побелел. Пациенты с фибромиалгией чувствуют боль в особых тендерных точках, тогда как лица из контрольной группы ее не ощущают. 

Двусторонние тендерные точки при фибромиалгии: * 

  • - Передняя область шеи на уровне поперечных отростков позвонков С5-С7. 
  • - II ребро в месте костно-хрящевого сочленения. 
  • - Затылок: место прикрепления мышц. 
  • - Трапециевидная мышца: средняя точка у верхней границы. 
  • - Надостные мышцы: медиальная граница ости лопатки. 
  • - Латеральный надмыщелок плечевой кости, 2 см дистальнее. 
  • - Ягодичная мышца: верхний наружный квадрант. 
  • - Большой вертел: кзади от вертлужной впадины. 
  • - Колено: медиальная жировая подушка. 

Лечение 

При фибромиалгии продемонстрирована эффективность милнаципрана, дулоксетина, прегабалина и трамадола

Опиоиды при фибромиалгии неэффективны, поэтому назначать их не рекомендуется, за исключением трамадола, который является слабым опиоидом и одновременно ингибитором обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина. 

НПВС также неэффективны

! FDA для лечения фибромиалгии одобрило - прегабалин, дулоксетин и милнаципран. 

Милнаципран

В исследовании, благодаря которому FDA одобрило назначение препарата при фибромиалгии, пациентов разделили на три группы. Первая группа получала милнаципран в дозе 200 мг/суг., вторая - 100 мг/сут., третья группа получала плацебо. 

Через 15 нед. количество пациентов. сообщивших об улучшении состояния, составило в группе, получавшей 200 мг препарата,-51%, 100 мг-48,3%, в группе плацебо - 32,9%. Значимое облегчение боли наблюдалось уже через 1 нед. терапии, достигая максимума к 9-й неделе. 

Дулоксетин

В исследовании, на основании которого было получено одобрение FDA для использования препарата в терапии фибромиалгии, пациенток (в исследовании принимали участие только женщины) разделили на две группы. Одна группа получала дулоксетин по 60 мг 2 раза в сутки, вторая плацебо.

Для оценки результатов лечения использовали специальный опросник симптомов фибромиалгии (Fibromyalgia Impact Questionnaire). В группе, получавшей дулоксетин, улучшение было отмечено в 30%, в группе плацебо - в 16% случаев. На фоне приема дулоксетина у пациенток отмечалось уменьшение количества болезненных точек, выявляемых при обследовании. 

Прегабалин 

В исследовании, благодаря которому препарат был одобрен для лечения фибромиалгии в США, пациенты были поделены на четыре группы.

Первая получала прегабалин в дозе 150 мг/сут, вторая - 300 мг/сут., третья - 450 мг/сут, четвертая - плацебо. 

Снижение интенсивности боли на 50% отмечалось у 29% пациентов, получавших прегабалин в дозе 450 мг/сут., у 18,9% - 300 мг/суг. В группе, получавшей 150 мг прегабалина, и в группе плацебо уменьшение боли отмечено всего у 13% больных. 

Прегабалин в дозах ниже среднетерапевтической при фибромиалгии неэффективен. По сравнению с группой плацебо, у пациентов. получавших 300 и 450 мг/суг. прегабалина, значимо улучшилось качество сна. 

Трамадол

Трамадол не одобрен FDA для лечения фибромиалгии, поскольку его эффективность при этом состоянии изучена недостаточно. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании длительностью 6 нед., больший процент пациентов предпочитал продолжать лечение трамадолом, чем плацебо. 

Трамадол ингибирует обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина, поэтому его следует применять с осторожностью в комбинации с препаратами, которые оказывают сходное действие, - дулоксетином и милнаципраном. 

При фибромиалгии мало исследованы комбинации препаратов. В случае если один препарат в терапевтической дозе недостаточно эффективен, высока вероятность, что добавление второго препарата в схему лечения позволит повысить эффективность. 

Существует термин «рациональная полифармакотерапия». 

Рекомендуется принимать антиконвульсант (прегабалин) в комбинации с антидепрессантом (милнаципран или дулоксетин). При фибромиалгии показаны физические упражнения.

Аэробика эффективнее, чем простая гимнастика. Было показано, что упражнения, входящие в комплекс аэробики, повышают болевой порог для тендерных точек. Польза от снижения массы тела не доказана. 

В то же время выполнение физических упражнений для больных с фибромиалгией может быть проблематичным, так как пациенты при этом заболевании становятся малоподвижными и утрачивают физическую форму.

Практический пример

Женщина 34 лет на приеме сообщила, что у нее была диагностирована фибромиалгия, при этом никакое лечение не помогает. Во время опроса выяснилось, что она ощущает диффузную боль в течение 5 лет. 

Боль локализуется во всех четырех квадрантах тела. Во время обследования болезненность ощущалась пациенткой во всех специфических точках. 

Врачи, к которым она прежде обращалась, назначали ей медикаментозное лечение (прегабалин, напроксен и баклофен). Лечение оказалось неэффективным. Пациентка подавлена, у нее отмечаются признаки депрессии. 

Анализ крови без особенностей. Двоюродная сестра пациентки страдает тем же заболеванием, принимает оксикодон/ацетаминофен, но боль при этом не уменьшается. 

Был подтвержден диагноз «фибромиалгия» и принято решение назначить прегабалин, несмотря на точто пациентка уже принимала это лекарственное средство. Она не помнит точно, в какой доге принимала препарат, но предполагает, что получала 75 мг 2 раза в сутки. 

Мы рекомендуем возобновить прием препарата в дозе, рекомендованной FDA. Доза постепенно повышается до 225 мг 2 раза в сутки (суточная доза 450 мг). Через 8 нед. пациентка сообщила, что стала лучше спать, а боль уменьшилась. Однако ей до сих пор трудно сконцентрировать внимание на работе, боль все еще беспокоит ее ежедневно. Принято решение добавить еще один препарат, одобренный FDA. 

Назначен милнаципран по 50 мг 1 раза в сутки. Кроме этого, пациентка направлена на занятия аэробикой. 

На следующем приеме пациентка сообщает, что комбинация препаратов ей помогает, она посещает занятия по гимнастике и ей стало легче выполнять свою работу.

Курс лечения (назначения врача невролога): 

  • - Капельницы - р-р NaCl 0,9%-150 мл т р-р новокаина 0,5%-50 мл т- дексаметазон 8 мг в/в 1 р. в день 10 дней.
  • - Уколы Ксефокам 8 мг в/м (на 3 мл воды для инъекций) х 1 р. в день утром 10 дней. + Омепразол по 1 т - 2р. в день 10 дней.
  • - Миорелаксанты - Таб Мидокалм 150 мг 1 т. х 3 р. в день 20 дней.
  • - Поливитаминнве препараты - Комбилипен 1 т. х 2 р. в день 1 месяц.
  • - При хроническом болевом синдроме длительностью более 6 мес показаны препараты от нейропатической боли - Т Лирика 75 мг 1т. 1-2 р. в день 20 дней. (рецептурный)
  • Физиолечение Ударно-волновая терапия по триггерным точка № 6.
  • - Апликации на область максимальной болезненности - Местно на болевую область - Утром пластырь Версатис на 10-12час.
  • - Вне обострения боли - Общий и восстановительные массажи курсами 2 раза в год.
  • - При стойких мышечных спазмах -> Иглорефлексотерапия.
  • - Санаторно-курортное лечение по возможности 2 раза в год.

Миофасциальный болевой синдром https://travmakab.ru/news/267

 

Фибромиалгия характеризуется хроническим болевым синдромом (скованностью и болью в мышцах разной локализации (трапециевидная мышца, мышцы шеи, плеч, спины, бедер), сопутствующими тревожными и депрессивными, вегетативными расстройствами, утомляемостью, расстройством сна, когнитивной дисфункцией;

Этиология неизвестна, четких критериев диагностики нет; Результаты лабораторных исследований (СОЭ, СРБ, ОАК, креатинкиназа) без отклонений;

Критерии диагностики:

генерализованный болевой синдром различной локализации

болевой синдром присутствует не менее 3 месяцев

сопутствующие когнитивные, тревожно-депрессивные и/или вегетативные расстройства

Терапевтический подход комплексный: ЛФК, фармакотерапия, психотерапия;

Из препаратов рекомендуется прием Дулоксетина (Симбалта) 60 мг, Милнаципран (Иксел) 100мг в день, Прегабалин (Лирика), Амитриптилин;

Фибромиалгия МКБ 10: M79.7

 

Критерии диагноза

Диагноз основывается на симптомах широко распространенной боли пациента, обычно регистрируемой в мышцах и суставах, и на обнаружении нескольких болезненных точек в характерных местах мягких тканей при отсутствии данных воспаления суставов или мышц, которое могло бы объяснить симптомы пациента. Критерии не имеют чёткого консенсуса от различных мед. сообществ.

Этиология

Центральная сенситизация, нарушение работы ноцицептивных и антиноцицептивных систем (повышение болевого порога).

Генетическая предрасположенность.

Обследования, для подтверждения

• Неврологический осмотр

• Всем проводится: ОАК с СОЭ, СРБ Дальнейший объем обследования зависит от

дифференциального диагноза и может включать разные виды исследований

Терапия

• Физические нагрузки (аэробные)

• Амитриптилин / циклобензаприн - нет в РФ

• Дулоксетин, милнаципран, венлафаксин

• Габапентин, прегабалин

Мифы и вмешательства которые не продемонстрировали эффекта

• Ноотропы, сосудистые препараты

• Витамины

• Фитотерапия

• Физиотерапия

• Мануальная терапия

Важные комментарии

Как правило, требуется длительный прием препаратов

Комментарий врача

Фибромиалгия - заболевания, при котором нервные окончания в мышцах становятся более восприимчивы к боли. Точно установить причину, почему это заболевание возникает, как правило, не удаётся. Чаще всего обычные противовоспалительные (такие как диклофенак или ибупрофен) не дают ожидаемого эффекта. Обычно в лечении применяются лекарства, которые влияют на восприимчивость нервов к боли. Чаще всего они относятся к группе антидепрессантов (но с депрессией в данном случае связи нет). У данных препаратов есть свойство снимать такие болевые ощущения. Чаще всего используются препарат амитриптилин с постепенным подбором дозы. В качестве альтернативы могут быть рассмотрены дулоксетин, милнаципран и венлафаксин. Курс лечения должен быть достаточно длительным (6 месяцев и более), что связано с особенностью лекарства и механизмом его работы (влияние не на мышцы, а на нервную систему, где формируется боль). Доза подбирается индивидуально, для этого необходим очный осмотр невролога с детальным осмотром и выпиской рецепта. При правильном лечении удаётся облегчить боль и чувствовать себя значительно лучше.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Фибромиалгия

Фибромиалгия: современные критерии диагностики, симптомы, лечение, эффективные препараты

Фибромиалгия определяется как диффузная, разлитая боль, которая продолжается по меньшей мере 3 мес

M79.7 | 29-11-22
НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.

Y45.3 | 29-11-22
Местное обезболивание

Препараты для местного обезболивания: какая мазь и гель от боли лучше помогает?

Местные анестетики, НПВС и местнораздражающее средство капсаицин - три основные группы препаратов, которые применяют для топической (поверхностной) аналгезии. Эти препараты обеспечивают уменьшение боли локально, в месте нанесения.

Y48.4 | 29-11-22
Антидепрессанты

Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания

Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина

Y49.0 | 29-11-22
Антиконвульсанты

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.

| 29-11-22
Эпидуральная анестезия

Эпидуральное обезболивание: техника установки эпидурального катетера, что такое контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (КПЭА)

В этой статье мы рассмотрим технику установки эпидурального катетера, через который вводят препараты для эпидуральной анестезии.

| 29-11-22
Блокада триггеров

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22
Внутрисуставные блокады

Внутрисуставные блокады: лечебные эффекты, препараты, показания

С целью облегчения боли и уменьшения воспаления в суставы и суставные бурсы можно вводить кортикостероиды и местные анестетики.

| 29-11-22
Блокада плечевого сустава

Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты

Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.

M75.0 | 29-11-22
Блокада локтевого сустава

Блокады локтевого сустава при эпикондилитах, бурситах: методика, техника, препараты

Это шарнирный сустав, в котором движения совершаются в одном направлении: только сгибание и разгибание.

| 29-11-22
Блокада тройничного нерва

Блокада тройничного нерва: методика, техника, показания, препараты

Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти

| 29-11-22
Лечение ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита: препараты, таблетки применяемые в лечении РА

Основой современного лечения РА является назначение комбинированной терапии, включающей как быстродействующие противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды), так и медленнодействующие, болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты (БМПП)

M06.9 | 29-11-22
Лечение псориатического артрита

Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно

Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза

L40.5 | 29-11-22
Лечение при дорсопатии

Лечение при дорсопатиях: подходы к терапии, препараты в лечении боли в спине

При острой люмбалгии и люмбоишиалгии вследствие грыжи межпозвонкового диска (МПД) следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2—4 недель

M53.9 | 29-11-22
Лечение при гипермобильности

Лечение гипермобильности суставов (ГМС): лечебные методы и мероприятия, таблетки, препараты

Учитывая патогенетическую основу несостоятельности соединительной ткани и системный характер проявлений ГС, основным направлением терапии является коррекция нарушенного метаболизма коллагена

M35.7 | 29-11-22
чат с врачом