Рассеянный склероз (РС)

РС - гетерогенное заболевание с различными клиническими проявлениями

Главная теория: РС начинается как воспалительное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся аутореактивными лимфоцитами. Позже в заболевании преобладают активация микроглии и хроническая нейродегенерация.

РС поражает больше женщин, чем мужчин; предполагаемое соотношение заболеваемости РС у женщин и мужчин составляет примерно 2:1. Средний возраст начала рассеянного склероза составляет 23,5 и 30 лет соответственно. Пиковый возраст начала заболевания у женщин примерно на пять лет раньше, чем у мужчин. Начало рассеянного склероза редко может произойти позднее седьмого десятилетия.

Генетические факторы: локус HLA-DRB1. Нет доказательств, связывающих вирусы с развитием РС. Распространенность РС различается по географическому признаку. Есть обратная зависимость между воздействием солнца, УФ-излучения или уровнями витамина D в сыворотке крови и распространенностью РС. Ожирение, особенно в детском возрасте, по-видимому, связано с последующим риском рассеянного склероза. Нет никакой связи между вакцинами и риском РС.

1. Основными фенотипами РС являются рецидивирующие и прогрессирующие заболевания. Подтипы течения РС:

• Клинически изолированный синдром - первая типичная атака, которая ещё не соответствует критериям РС;
• Ремиттирующий РС - атака (симптомы длительностью минимум 24 часа после периода стабильности 30 дней) / ремиссия;
• Вторично прогрессирующий РС - начало с ремиттирующего подтипа, затем ремиссии не выражены;
• Первично прогрессирующий РС - прогрессирующее ухудшение без отчётливых ремиссией

Симптомы: нарушения чувствительности в конечностях (31%), нарушения зрения (16%), подострые двигательные нарушения (9%), диплопия (7%), нарушения походки (5%), острые двигательные нарушения (4%), нарушения баланса (3%), нарушения чувствительности лица (3%), синдром Лермитта (2%), головокружение (2%), нарушения мочеиспускания (1%), атаксия конечностей (1%), поперечный миелит (1%), боль (<1%), другие симптомы (3%), полисимптоматичное начало (14%).

Диагноз. Критерии Макдональда 2017:

• ≥2 клинических атак
  • ≥2 очага и наличие объективных клинических признаков
  • дополнительных данных не требуется
• ≥2 клинических атак
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков и анамнез, предполагающий наличие старых очагов
  • дополнительных данных не требуется
• ≥2 клинических атак
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков без анамнеза предполагающего наличие предыдущих очагов
  • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
• 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
  • ≥2 очагов и наличие объективных клинических признаков
  • наличие диссеминации во времени или наличие олигоклональных-антител
• 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
  • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков
  • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
  • наличие диссеминации во времени при МРТ или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител

Диссеминация в пространстве

Наличие ≥1 T2-гиперинтенсивного очага (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций:

• перивентрикулярно (≥1 очага, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов)
• кортикально или юкстакортикально (≥1 очага)
• инфратенториально (≥1 очага)
• спинной мозг (≥1 очага)

Примечательно, T2-гиперинтенсиные очаги зрительного нерва, присутствующие у пациентов с оптикомиелитом зрительного нерва, не могу использоваться в критериях McDonald от 2017 года

Диссеминация во времени

Диссеминация во времени может быть установлена одним из двух способов:

• новый T2-гиперинтенсивный или накапливающий парамагнетик очаг, по сравнениею с предыдущим МР исследованием (независимо от давности)
• одновременное наличие накапливающих контраст очага и ненакапливающего очага гиперинтенсивного по T2-ВИ на любом МР скане

Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS):

• ≥1 года прогрессирования заболевания, которое может определятся проспективно или ретроспективно
• наличие двух из 3-х следующих признаков:
  • ≥1 T2-гиперинтенсивного очага в одной или нескольких областях: перивентрикулярной, кортикальной или юкстакортикальная, или инфратенториально
  • ≥2 T2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге
  • наличие в СМЖ специфических олигоклональных антител (олигоклональные полосы)

1. Лечение атаки: показанием являются объективные симптомы функциональной инвалидности. Для дифф. диагноза с "псевдорецидивом" может потребовать новое МРТ, однако данное обследование не является обязательным если атака явная. Стероиды: метилпреднизолон 1000 мг в сутки в/в в течение 5ти дней. При тяжелом течении и плохой реакции на стероиды - плазмаферез.
2. ПИТРС (в РФ назначаются комиссией в центрах РС) препараты, изменяющие течение РС: препараты интерферона бета, глатирамера ацетат, натализумаб, алемтузумаб, окрелизумаб, диметилфумарат, терифлуномид и финголимод, имеют важные положительные эффекты для пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом: снижение частоты рецидивов + более медленное накопление поражений головного мозга на МРТ.
3. ППРС и ВПРС: 1 линия: окрелизумаб 2 линия: ГКС ежемесячно, метотрексат, кладрибин, ВВИГ, митоксантрон
4. Симптоматическая терапия:

• нарушение функции мочевого пузыря: оксибутрин
• нарушение ЖКТ: псилиум, лактулоза, сорбитол, магнезия, лоперамид
• когнитивные нарушения: донепезил, КПТ
• депрессия: СИОЗС(Н)
• усталость: метилфенидат, амантадин
• нарушения походки: дальфампридин
• боль: габапентин, прегабалин, карбамазепин
• эпилепсия: ПЭП
• сексуальная дисфункция: бупропион, силденафил
• спаситичность: баклофен, тизанидин
• бульбарные нарушения: логопед, НГЗ
• тремор: DBS
• системное головокружение, связанное с РС: вестибулярная гимнастика
• контроль витамина Д (данные об эффективности ограничены)