Боль в плече: причины, первичное обследование, рекомендации
16-06-23; просмотров + 2445
Код МКБ-10: M75 - Поражения плеча
Код МКБ-11: FB53
Боль в плече у взрослых - M75. Критерии диагноза - Не разработаны
Первый шаг - исключить травму и другие причины, не связанные с плечом (неврологические - компрессия c5-c6, поражение плечевого сплетения, герпес и др; абдоминальные, сердечно-сосудистые; легочные)
При интраартикулярных причинах жалобы на боль, вызванную определенным движением (движениями), тугоподвижность или отсутствие гибкости, слабость или потерю функции, нестабильность или комбинацию этих симптомов.
Анамнез боли: дебют (поражения ротаторной манжеты чаще связаны с активностью, связанной с напряжением руки в отведении), локализация (пациенты хорошо локализуют боль при артрите акромиально-ключичного сустава; боль в плечевом суставе не имеет четкой локализации, диффузная мышечная боль у пациентов старше 55 лет усиливает подозрения в отношении ревматической полиамиалгии и тд); усиление боли при определенных движениях (поражения ротаторной манжеты усиливаются при вытягивании рук над головой). Поражения плечевого сустава часто вызывают боль в точке прикрепления дельтовидной мышцы.
Чаще всего периартикулярные нарушения, в основном субакромиальный импинджмент плечевого сустава (> 90% случаев). Тендинопатию вращательной манжеты плеча с разрывом следует подозревать, когда боль осложняется слабостью и заметной потерей силы при наружном вращении или отведении руки.
Причины:
- субакромиальный импиджмент (тендинит ротаторной манжеты (чаще пациенты старше 40 лет), кальцифицирующий, биципитальный тендинит)
- артикулярные поражения (синовит, остеоартрит, адгезивный капсулит)
- неврологические (чаще всего шейная радикулопатия)
- проведенная боль в грудной клетки (медиастинальные опухоли, стенокардия)
- системные заболевания (ревматическая полимиалгия, миозит)
- заболевания костей (опухоли, остеонекроз)
Тендинит вращательной манжеты плеча \ может включать надрыв одной из мышц вращательной манжеты, бурсит и импиджмент-синдром (рука не поднимается над головой) - НПВС + лечебная физкультура, иногда инъекции кортикостероидов. если не эффективно - артроскопическая операция.
Адгезивный капсулит (“замерзшее плечо”) - боль + значительное ограничение подвижности в суставе. Этиология не совсем ясна. Хроническое воспаление вокруг сустава приводящее к фиброзу. НПВС\Парацетамол, затем артроскопическая операция.
Осмотр
Осмотр: мышечный спазм, отек, пальпация мышц. Оценка объема активных и пассивных движений: наклон плеча вперед при подъеме руки может говорить об импиджмент синдроме, невозможность поднять руку - о разрыве ротаторной манжеты, оценка наружной и внутренней ротации; оценка боли в акромиально-ключичном суставе
Визуализация: рентгенография с прямой и боковой проекции (с отведенной рукой - для большой визуализации суставных поверхностей). Проекция Neers - для оценки акромиальной конфигурации и выявления остеофитов при субакромиальном синдроме. Рентгенография обоих суставов пациента, держащего вес может степени сепарации акромиально-ключичного сочленения.
МРТ хорошо визуализирует поражение ротаторной манжеты
При подозрении на инфекции - пункция сустава и аспирация синовиальной жидкости + лабораторные исследования
Электромиография для подтверждения мышечной слабости, подозрении на нервно-мышечное заболевание (миозит или невралгическую амиотрофию). Нормальный уровень креатинкиназы исключает миозит в большинстве случаев.
При подозрении на метаболические причины: мочевина, электролиты, креатинин, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, гормоны щитовидной железы и скрининг на множественную миелому
Опросник
- Когда возникла, постоянная или нет.
- Локализация(симметричная ли боль - в одном плече или в обоих, вовлечены ли другие суставы - коленные, локтевые, суставы кистей).
- Характер боли (колющая, ноющая, спастическая и т.д.).
- Интенсивность от 0 до 10 по ВАШ.
- Изменение во времени( усилилась ли боль с течением времени?)
- Применялись ли обезболивающие препараты, их эффект?
- Есть ли красные флаги:
- сильная внезапная боль
- холодная бледная кожа
- отсутствие пульса на конечности
- деформация плеча
- внезапный отек
- неспособность поднять руку
- Что спровоцировало симптомы
- травма или повреждение
- интенсивные физические нагрузки
- длительный отдых или бездействие
- Что усугубляет симптомы (положение тела, движение)
- Что приносит облегчение (положение тела, прием препаратов - НПВС).
- Дополнительные симптомы:
- невозможность движения плечом
- мышечные спазмы
- онемения или покалывания
- слабость плеча или руки
- отечность
- видимая деформация
Обследования, для подтверждения диагноза
Осмотр и оценка объема движений при оценке акромиально-ключичного сочленения, повреждениях ротаторной манжеты плеча и остеоартрита. Лабораторные исследования (ОАК, острофазовые белки) при подозрении на инфекции.
Электромиография для подтверждения мышечной слабости, подозрении на нервно-мышечное заболевание (миозит или невралгическую амиотрофию). Нормальный уровень креатинкиназы исключает миозит в большинстве случаев. Рентгенография, МРТ для визуализации (МРТ имеет большую диагностическую ценность для оценки связочного аппарата)
Терапия
Реабилитация: лечебная физкультура и физиотерапия, обезболивание (чаще всего НПВС), внутрисуставные инъекции ГКС, хирургическое лечение
Мифы и вмешательства которые не продемонстрировали эффекта - Не использовать локальные ГКС у пациентов с: биципитальным тендинитом (ограничение нагрузки, физиотерапия, обезболивание), в первые 6 недель повреждения ротаторной манжеты, хронические симптомы и неэффективность консервативной терапии по поводу установленного диагноза.
Лечение: лечебная физкультура и реабилитация, аналгезия, инъекция стероидов (тендинит ротаторной манжеты, адгезивный капсулит, боли в акромиально-ключичном сочленении, субакромиальном бурсите).
Хирургическое лечение: Субакромиальная декомпрессия может быть рассмотрена при хроническом тендините вращательной манжеты плеча (особенно при акромиальных остеофитах). Другие вмешательства включают восстановление вращательной манжеты плеча или разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча и артропластика
Комментарий врача
Боль в плече - причины данного состояния могут быть разные, однако у взрослых боль в плече чаще всего связана с поражение структур вне сустава, чаще всего субакромиальный импиджмент синдром - состояние, при котором во время движений в плечевом суставе происходит ущемление сухожилий ротаторной манжеты (анатомической структуры, включающая в себя сухожилия нескольких мышц).
Причиной ущемления может быть как слабость мышц или большие нагрузки на плечо, так и анатомические особенности. Боль может усиливаться при поднятии руки, особенно выше головы, при положении на больной руке во время сна, также сопровождаться ощущением слабость в руке. Импиджмент синдром плеча чаще встречается у пациентов от 35-75 лет.
Диагноз обычно ставится клинически при осмотре врачом-травматологом или ревматологов (врач оценивает объем движений, отек, проводит пальпацию мышц и сухожилий, пробы для установления локализации боли), но при выраженных изменениях или для дифференциальной диагностики могут быть использованы дополнительные исследования (рентгенография для оценки акромиально-ключичичного сочленения, магнитно-резонансная томография для оценки состояния связочного аппарата) и определения тактики ведения.
В лечении обычно важно уделять внимание нефармакологическим методам (лечебная физкультура, гигиена труда (избегать движения, провоцирующие боль), также обычно рекомедуют обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен и другие).
Для облегчения симптомов и уменьшение воспаления врач может рекомендовать локальные инъекции глюкокортикостероидов (обычно не используются в первые 6 недель после возникновения симптомов).
При хроническом воспалении ротаторной манжеты может быть рассмотрено хирургическое лечение (субакромиальная декомпрессия - операция, направленная на восстановление ширины пространства под акромиальным отростком лопатки для уменьшения давления на связки ротаторной манжеты).
Описание болей при движении, ограничении в функционале (например, при подъеме руки или в быту), а также отсутствия болей в покое и ночью, указывает на возможное повреждение или воспаление в области суставов, сухожилий или связок плеча. Симптомы могут указывать на такие состояния, как тендинит или тендиноз — воспаление или дегенерация сухожилий, например, плечевого сустава (часто затрагивается ротаторная манжета плеча), что приводит к болям при движении, особенно при нагрузке на плечо, бурсит — воспаление бурсы (жидкостной сумки, которая уменьшает трение в области сустава), что также может вызывать боль при движении и ограничение в подвижности, плечевой импиджмент синдром — когда сухожилия или другие мягкие ткани сдавливаются в суставе при определенных движениях, что может вызывать резкие боли, и проблемы с суставной капсулой (например, замороженное плечо) — ограничение движений и боль при попытке использовать плечо, особенно при подъеме руки. Блокада была бы полезна но только у грамотного врача, так как это ювелирная работа.
Боль в плече не всегда является проблемой плеча, иногда причиной ее является шея
Для того что бы определить что это именно она нужно ответить на ряд вопросов и провести некоторые тесты.
Если у вас болит плечо, то задумайтесь так же есть ли у вас что-то из следующего:
1. Идет ли боль вниз по руке, в частности под ключицей, по внутренней поверхности плеча или кисть?
2. Есть ли одновременная боль в лопатке/рядом с лопаткой или шее ?
3. Имеются ли жгучие, покалывающие, электрические ощущения в рук?
4. Есть ли ограничение движений шеи ?
5. Усиливается ли боль в плече при движениях шеи ?
Чем больше пунктов вы собрали тем вероятнее, что шея имеет отношение к проблеме.
Так же стоит провести следующие тесты:
1. Понажимайте пальцами на шею со стороны боли. Нажимать нужно рядом с остистыми отростками (они идут прямо по средней линии тела сзади). Если это будет более болезненно или воспроизведет боль в плече то тест положительный.
2. Выполните легкое разгибание, если нет боли то добавьте небольшой наклон в сторону боли, если и сейчас нет боли то поворот в сторону боли. Если в какой то момент у вас появились знакомые ощущения, то тест положительный.
Если при одном из этих тестов вы воспроизвели симптомы, то вероятность того что надо лечить шею еще повышается.
О такой самодиагностике не всегда надо задумываться, она понадобится тем, у кого начало боли не было связано с нагрузкой на плечо, а так же тем у кого боль в плече ведет себя странно - слишком острая и не усиливается от движений плеча.
Упражнения для крепких плеч
На просторах интернета большое количество видео о том, какие упражнения делать, если у тебя болит плечо.
Однако никто не говорит, что делать, если оно ещё не болит и ты хочешь, чтобы оно не заболело.
Секрет прост - нужно варьировать нагрузку.
Например, вместо вертикальных жимов вы можете выполнять диагональные жимы.
А вместо подтягиваний рывками вы можете выполнять строгие контролируемые подтягивания или диагональные тяги.
Варьируйте нагрузку регулярно - это позволит вам восстановиться, после чего вы сможете вернуться к своей прежней программе.
Такой подход поможет вам сохранить плечи надолго.
Для увеличения амплитуды движения
Для увеличения амплитуды движения достаточно будет поделать растяжки. Поставьте руку на стену, наклонитесь вперёд, ощутите растяжение по подмышке и давление под акромионом. Удерживайте интенсивные ощущения на 3 балла из 10. 3 подхода по 1 минуте.
После этого 3 подхода по 12 повторов — 3-4 повтора в резерве — поделайте вертикальный жим, когда вы поднимаете предмет наверх и опускаете его вниз. Используйте ту амплитуду, которую вы только что получили, делая упражнение на растяжку.
Для того, чтобы достигать целевого положения по-разному, поделайте упражнение на разгибание поясницы. 3-4 подхода по 15 раз. Это нужно для того, чтобы если ваши руки устали и уже опустились вниз, вы могли свободно разогнуться в пояснице и свободно достать всё, что нужно с полки.
Помните, что если вы взяли на себя просто слишком много, то никакие упражнения вам не помогут. Поэтому берите ровно столько, сколько можете выполнить без вреда для своего здоровья.
Коды парентных медицинских услуг:
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail