Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Перипротезная инфекция (ППИ): классификация, диагностика, как лечить?

Перипротезная инфекция (ППИ): классификация, диагностика, как лечить?

28-01-23; просмотров + 8945

Код МКБ-10: T84.5 - Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием

Код МКБ-11:


Тотальное эндопротезирование — широко распространенный метод лечения патологии суставов.

В мире количество таких операций составляет более 1,5 млн в год, и этот показатель неуклонно растет: ожидается, что к 2025 году он достигнет 2,1 млн, а к 2030 году — 4,4 млн. 

Здравоохранение в РФ следует общемировым тенденциям.

В 2015 году в России выполнено 101665 артропластик суставов, из них 61224 (60,2%) — эндопротезирований тазобедренного сустава, 37 372 (36,8%) — коленного сустава и 3069 (3,1%) — других суставов.

С ростом числа первичных артропластик крупных суставов увеличивается и количество пациентов с инфекционными осложнениями после этих операций.

По данным российских авторов, частота ревизий тазобедренного сустава составляет 16,6% от всех первичных артропластик этого сусгава, причем на долю инфекции приходится 50,3%.

Перипротезная инфекция замедляет процесс реабилитации пациентов после ревизионных вмешательств предшествующие нарушения статодинамической функции конечности: гипотрофия и рубцовые изменения мышц, контрактуры суставов, вторичные сосудистые изменения. Также увеличенный объем вмешательства при ревизионном эндопротезировании может препятствовать быстрому восстановлению пациента в результате кровопотери и снижения уровня белка.

Перипротезная инфекция коленного сустава

Самое важное это своевременная и правильная диагностика инфекции после операции эндопротезирования с выявлением возбудителя. 

При наличии болевого синдрома после эндопротезирования тазобедренного сустава первым делом необходимо исключить именно перипротезную инфекцию, и ее вовремя проведенная диагностика увеличивает шансы на благоприятный исход лечения.

В настоящее время диагностика инфекции оперированного сустава вызывает немало сложностей изза ранее использованных современных антибиотиков широкого спектра, низковирулентной флоры и часто нетипичного течения воспалительного процесса.

Классификация перипротезной инфекции

Возбудители 

Ведущие возбудители инфекции протезированного сустава — Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. 

В 8-10%случаев возбудителями перипротезной инфекции могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Adnetobacter spp. 

Полимикробная инфекция — причина инфекции протезированного сустава 16-32% случаев. 

К проблемным микробам относят рифампицинустойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы Candida.

Симптомы и признаки

Самый частый симптом инфекционного процесса в области эндопротеза — боль, от которой страдают свыше 90% пациентов.

Источником болевых ощущений может быть и ряд неинфекционных причин, таких как асептическая нестабильность, неточное позиционирование компонентов эндопротеза, артрофиброз, аллергические реакции и др. 

Важны время, прошедшее с момента проведения первичной операции до появления болевого синдрома, особенности заживления раны, длительность поспеоперационной лихорадки, характеристика антибиотикопрофилактики либо антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. 

Характер болевого синдрома: ночные или нагрузочные, пульсирующие, наличие иррадиации. 

  • При осмотре - отечности, видимое укорочение, контрактуры, уменьшение амплитуды активного и пассивного движения в суставе. 
  • Локально - отечность, гиперемия области рубца, наличие свища, наличие или расхождение краев раны. 
  • Пальпаторно - определяют болезненность и флуктуацию в области послеоперационного рубца.
  • Местное повышение температуры области хирургического вмешательства может сохраняться длительное время, вплоть до года, что зачастую не является признаком инфекционных осложнений. 
  • На рентгенограммах - в случае длительного течения перипротезной инфекции, можно обнаружить зоны просветления между костью и эндопротезом, которые развиваются в связи с лизисом костной ткани. При длительно существующем инфекционном процессе может наблюдаться миграция компонентов эндопротеза. В случае развития инфекционного процесса в раннем постеоперационном периоде поете первичного эндопротезирования специфических изменений на рентгенограмме, как правило, не наблюдается. 
  • Для дифференциальной диагностики лигатурного свища и свища, сообщающегося с полостью сустава, выполняют фистулографию. 
  • КТ - позволяет более детально оценить зону лизиса костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и их стабильность, однако особенность применения метода — наличие артефактов от металлических компонентов эндопротеза.
  • ПЭТ-КТ  (сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии) - диагностика хронической ППИ. При проведении данного метода исследования можно выявить границы инфекционного очага. Диагностические возможности ПЭК-КТ ограничены в случае ранней ППИ.

Критерии диагностики перипротезной инфекции

Лабораторно:

Уровень СОЭ и СРВ увеличивается после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов и возвращается к норме в течение трех недель и двух месяцев, соответственно. 

Сохранение высокого уровня СОЭ и СРВ показателей в течение длительного времени — ранний диагносгический признак развития ППИ. 

В настоящее время количественное определение лейкоцитов в крови, как маркера ППИ, малоинформативно.

Пункция сустава

Сегодня трудно представить диагносгику ППИ без пункции пора женного сустава с цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата. Определяется количесгво лейкоцитов и процентное содержание полиморфноядерньк нейтрофилов. 

Предельные значения составляют >4200 лейкоцитов в мкл или >80% нейтрофильных гранулоцитов. 

О наличии инфекции свидетельствует количество лейкоцитов в суставной жидкости более 3 тыс. в 1 мкл.

БАК-посев

Бактериологическое исследование пунктата не всегда позволяет выявить возбудителя, так как в условиях сформированной биопленки возбудитель в суставной жидкости может отсутствовать. Обработка ультразвуком удаленных компонентов эндопротеза приводит к разрушению матрикса биопленки и высвобождению микроорганизмов, что дает возможность получения более точных бактериологических анализов.

D-лактат

D-лактат синовиальной жидкости показал более высокую чувствительность для диагностики ППИ в сравнении с определением количества лейкоцитов в синовиальной жидкости (86% и 80%, соответственно). Недостаток применения метода — его низкая специфичность. Повышение уровня D-лактата наблюдается еще и при синдроме диссеминированнога внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), тромбозе вен, обширных хирургических вмешательствах, ревматоидном артрите. 

Альфа-дефензины

В настоящее время также используют определение уровня альфадефензина синовиальной жидкости иммунохроматографическим методом (ИХА). 

Альфа-дефензины — противомикробные пептиды, которые вырабатываются активированными нейтрофилами в ответ на инфекцию. Альфа-дефензин обладает ограниченной чувствительностью (54%), но высокой специфичностью (>95°/о), поэтому его следует рассматривать как вспомогательный подтверждающий тест.

Интраоперационно

Во время оперативного вмешательства забираются фрагменты мягких тканей и кости для гистологического и бактериологического исследования. 

Гистологическое исследование (ГИ) интраоперационных образцов тканей не зависит от условий культивирования и свойств бактерий-возбудителей, таким образом оно хорошо дополняет микробиологическую диагностику. ГИ имеет большую чувствительность в сравнении с бактериологическим исследованием интраоперационных образцов тканей и синовиальной жидкости: 95% против 78% и 57%, соответственно.

Биоптаты синовиальной оболочки, перипротезной мембраны и других периферических тканей, в которых подозревается инфекция. 

Лучший вариант для ГИ при перипротезной инфекции — перипротезная мембрана.

Для ПЦР-диагностики 

Пробы биоматериапа необходимо собирать следующим образом: 

  • с минимальным загрязнением материала: 
  • для забора каждого образца использовать отдельный стерильный набор инструментов; 
  • на образцы заполняют направление установленной формы.
    • биоматериал доставляют в ОЛД в максимально короткие сроки: для срочного цитологического исследования — сразу после забора, для гистологического, бактериалогического, ПЦР исследований — не позднее 1 ч после забора, при подозрении на анаэробную инфекцию — немедленно.

Дополнительно о периротезной инфекции написано здесь https://doclvs.ru/medpop5/periprotinf.php

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с хронической перипротезной инфекцией должно включать полное удаление инфицированных имплантов в сочетании с этиотропной антибиотикотерапией.

Высокая частота хронизации инфекционного процесса ведет к развитию остеомиелита и необходимости повторных, вряде случаев многократных хирургических вмешательств.

Эффективность локального использования антибиотиков, чаще всего в составе костного цемента на основе полиметилметакрилата (ПММА), при замещении костных дефектов у пациентов с ППИ и остеомиелитом считается общепризнанной. 

Спейсеры при эндопротезировании

Известно, что после имплантации антибиотикосодержащего спейсеpa из микротрещин и пор костного цемента в окружающие ткани выделяется не более 10% антибиотика.

Удаление инфицированных имплантов и радикальная некрсеквестрэктомия так же, как и удаление цементных спейсеров, особенно при многократных операциях, сопровождаются формированием обширных костных дефектов, требующих восполнения остеозамещающими материалами. 

Альтернативный метод и «золотой стандарт» остеозамещения — применение аллогенной губчатой кости, импрегнированной антибиотиками. 

Применение импрегнированных антибиотиками аллотрансплантатов может расширить возможности локальной антимикробной терапии, так как практически все препараты могут быть использованы для импрегнации аллокости в отличие от костного цемента.

В зависимости от показаний к хирургическому вмешательству, локализации инфекционного очага, размера костного дефекта и наличия внутреннего косгного банка представлены три типа аллотрансплантатов:

  • свежезаморажённые,
  • очищенные сублимированные (лиофилизированные),
  • деминерализованные сублимированные. 

Рациональный подбор антибактериальной терапии возможен только после выделения возбудителя инфекции и изучения его антибиотикочувствительности

Таким образом, разработка новых остеозамещающих материалов, на основе импрегнированных антибиатиками костных аллотрансплантатов, представляется крайне перспективным направлением. 

Наличие такого материала может в корне поменять стратегию лечения перипротезной инфекции в сторону более частого выполнения одноэтапного реэндопротезирования, так как высокие концентрации антибиотика в месте установки компонентов будут препятствовать адгезии бактерий и, как следствие, предупреждать формирование микробной биопленки. 

При этом импакция материала с высокой антимикробной активностью в области костных дефектов будет способствовать распространению антибактериальных препаратов в костную ткань. 

Повышение эффективности локальной антимикробной терапии приведет к снижению частоты рецидивов инфекционного процесса, сокращению сроков лечения, ускорению реабилитации профильных пациентов и, как следствие, может существенно сократить финансовые затраты системы здравоохранения.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Стеноз спиномозгового канала

Стеноз позвоночного канала: что это, причины, симптомы, диагностика, методы лечения

Стеноз позвоночного канала - это уменьшение его переднезаднего и бокового диаметров. Данное состояние может наблюдаться в поясничном и шейном отделах позвоночника, реже в грудном отделе.

M48.0 | 28-11-22
Фасеточные суставы

Фасеточные суставы: функции, источник позвоночной боли, диагностика, РЧ-аблации

Фасеточные (межпозвонковые, дугоотростчатые) суставы имеют синовиальную оболочку, они соединяют тела двух смежных позвонков, замыкая позвоночный канал сзади.

| 29-11-22
Артроз: диагностика

Артроз: диагностика, критерии (Kellgren и Lawrence), рентгеноглогические критерии

Инструментальная диагностика включает в себя такие виды исследований, как рентгенография, магнитно-резонансная томография, артроскопия.

M17.0 | 29-11-22
Миофасциальный болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром (МФС): классификация, диагностика, критерии

Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает миофасциальный болевой синдром (МФС)

M79.1 | 29-11-22
Гипермобильность суставов

Гипермобильность суставов (ГС) и гипермобильный синдром (ГМС): что это, симптомы, диагностика, критерии гипермобильности суставов

Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне

M35.7 | 29-11-22
Диагностика гипермобильности

Дифференциальная диагностика гипермобильности суставов (ГМС)

Немаловажную роль в диагностике гипермобильном синдроме (ГС) играет оценка фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ)

| 28-11-22
болезнь Шпренгеля

Врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля): причины, симптомы, диагностика, как лечить

Впервые эта деформация была описана Эйленбургом (A. Eulenburg) в 1826 г. Более подробную характеристику ей дал Шпренгель (Sprengel O.K., 1891).

Q74.0 | 29-11-22
Диагностика дисплазии

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография

Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях.

M24.8 | 29-11-22
Косолапость

Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить

Врожденная косолапость — это стойкая приводящесгибательно-супинационная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок голени. По последним данным литературы частота встречаемости врожденной косолапости у детей в Российской Федерации составляет 1–3 на 1000 новорожденных. Двусторонняя косолапость встречается примерно в 46,6–50% случаев от общего числа заболеваний.

Q66.0 | 29-11-22
Вертикальная таранная кость

Врожденная плосковальгусная стопа (вертикальная таранная кость, pes valgus convexus cong., talus verticalis): клиника, диагностика, лечение

Врожденная плосковальгусная стопа (вертикальная таранная кость) (pes valgus convexus cong., talus verticalis). Вертикальное положение таранной кости — аномалия развития стопы, клинически проявляющаяся в резко выраженной плосковальгусной деформации.

Q66.8 | 29-11-22
Гипоплазия плюсневых костей

Гипоплазия плюсневых костей: причины, диагностика, как лечить?

Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта.

Q72.8 | 29-11-22
Болезнь Легга—Кальве—Пертеса

Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости): симптомы, диагностика, как лечить?

Заболевание описано A. Legg, J. Calve и G. Perthes в 1910 г. У детей до 5 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто возникает в возрасте 5–10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.

M91.1 | 29-11-22
Болезнь Келера I и Келера II у детей

Болезнь Келера I и Келера II у детей: симптомы, диагностика, лечение

Заболевание впервые описано А. Kohler в 1908 г. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы чаще развивается в возрасте 3–7 лет, обычно с одной стороны.

M92.7 | 29-11-22
Болезнь Кальве

Болезнь Кальве (остеохондропатия тел позвонков): симптомы, диагностика, как лечить?

Болезнь Кальве (впервые описана J. Calve в 1925 г.) — деструктивный процесс в области тел позвонков. Наблюдают у детей возрасте от 2 до 15 лет, наиболее часто — в 4–7 лет.

M42.0 | 29-11-22
Болезнь Осгуд—Шлаттера

Болезнь Осгуд—Шлаттера: симптомы, диагностика, лечение

Заболевание чаще встречают у мальчиков-подростков в возрасте 10–16 лет, увлекающихся спортом, особенно игрой в футбол.

M92.5 | 29-11-22
чат с врачом