Тотальное эндопротезирование — широко распространенный метод лечения патологии суставов.
В мире количество таких операций составляет более 1,5 млн в год, и этот показатель неуклонно растет: ожидается, что к 2025 году он достигнет 2,1 млн, а к 2030 году — 4,4 млн.
Здравоохранение в РФ следует общемировым тенденциям.
В 2015 году в России выполнено 101665 артропластик суставов, из них 61224 (60,2%) — эндопротезирований тазобедренного сустава, 37 372 (36,8%) — коленного сустава и 3069 (3,1%) — других суставов.
С ростом числа первичных артропластик крупных суставов увеличивается и количество пациентов с инфекционными осложнениями после этих операций.
По данным российских авторов, частота ревизий тазобедренного сустава составляет 16,6% от всех первичных артропластик этого сусгава, причем на долю инфекции приходится 50,3%.
Перипротезная инфекция замедляет процесс реабилитации пациентов после ревизионных вмешательств предшествующие нарушения статодинамической функции конечности: гипотрофия и рубцовые изменения мышц, контрактуры суставов, вторичные сосудистые изменения. Также увеличенный объем вмешательства при ревизионном эндопротезировании может препятствовать быстрому восстановлению пациента в результате кровопотери и снижения уровня белка.
Самое важное это своевременная и правильная диагностика инфекции после операции эндопротезирования с выявлением возбудителя.
При наличии болевого синдрома после эндопротезирования тазобедренного сустава первым делом необходимо исключить именно перипротезную инфекцию, и ее вовремя проведенная диагностика увеличивает шансы на благоприятный исход лечения.
В настоящее время диагностика инфекции оперированного сустава вызывает немало сложностей изза ранее использованных современных антибиотиков широкого спектра, низковирулентной флоры и часто нетипичного течения воспалительного процесса.
В 8-10%случаев возбудителями перипротезной инфекции могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Adnetobacter spp.
Полимикробная инфекция — причина инфекции протезированного сустава 16-32% случаев.
К проблемным микробам относят рифампицинустойчивые стафилококки, фторхинолон-устойчивые грамотрицательные бактерии и грибы Candida.
Симптомы и признаки
Самый частый симптом инфекционного процесса в области эндопротеза — боль, от которой страдают свыше 90% пациентов.
Источником болевых ощущений может быть и ряд неинфекционных причин, таких как асептическая нестабильность, неточное позиционирование компонентов эндопротеза, артрофиброз, аллергические реакции и др.
Важны время, прошедшее с момента проведения первичной операции до появления болевого синдрома, особенности заживления раны, длительность поспеоперационной лихорадки, характеристика антибиотикопрофилактики либо антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
Характер болевого синдрома: ночные или нагрузочные, пульсирующие, наличие иррадиации.
При осмотре - отечности, видимое укорочение, контрактуры, уменьшение амплитуды активного и пассивного движения в суставе.
Локально - отечность, гиперемия области рубца, наличие свища, наличие или расхождение краев раны.
Пальпаторно - определяют болезненность и флуктуацию в области послеоперационного рубца.
Местное повышение температуры области хирургического вмешательства может сохраняться длительное время, вплоть до года, что зачастую не является признаком инфекционных осложнений.
На рентгенограммах - в случае длительного течения перипротезной инфекции, можно обнаружить зоны просветления между костью и эндопротезом, которые развиваются в связи с лизисом костной ткани. При длительно существующем инфекционном процессе может наблюдаться миграция компонентов эндопротеза. В случае развития инфекционного процесса в раннем постеоперационном периоде поете первичного эндопротезирования специфических изменений на рентгенограмме, как правило, не наблюдается.
Для дифференциальной диагностики лигатурного свища и свища, сообщающегося с полостью сустава, выполняют фистулографию.
КТ - позволяет более детально оценить зону лизиса костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и их стабильность, однако особенность применения метода — наличие артефактов от металлических компонентов эндопротеза.
ПЭТ-КТ (сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии) - диагностика хронической ППИ. При проведении данного метода исследования можно выявить границы инфекционного очага. Диагностические возможности ПЭК-КТ ограничены в случае ранней ППИ.
Лабораторно:
Уровень СОЭ и СРВ увеличивается после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов и возвращается к норме в течение трех недель и двух месяцев, соответственно.
Сохранение высокого уровня СОЭ и СРВ показателей в течение длительного времени — ранний диагносгический признак развития ППИ.
В настоящее время количественное определение лейкоцитов в крови, как маркера ППИ, малоинформативно.
Пункция сустава
Сегодня трудно представить диагносгику ППИ без пункции пора женного сустава с цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата. Определяется количесгво лейкоцитов и процентное содержание полиморфноядерньк нейтрофилов.
Предельные значения составляют >4200 лейкоцитов в мкл или >80% нейтрофильных гранулоцитов.
О наличии инфекции свидетельствует количество лейкоцитов в суставной жидкости более 3 тыс. в 1 мкл.
Бактериологическое исследование пунктата не всегда позволяет выявить возбудителя, так как в условиях сформированной биопленки возбудитель в суставной жидкости может отсутствовать. Обработка ультразвуком удаленных компонентов эндопротеза приводит к разрушению матрикса биопленки и высвобождению микроорганизмов, что дает возможность получения более точных бактериологических анализов.
D-лактат
D-лактат синовиальной жидкости показал более высокую чувствительность для диагностики ППИ в сравнении с определением количества лейкоцитов в синовиальной жидкости (86% и 80%, соответственно). Недостаток применения метода — его низкая специфичность. Повышение уровня D-лактата наблюдается еще и при синдроме диссеминированнога внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), тромбозе вен, обширных хирургических вмешательствах, ревматоидном артрите.
Альфа-дефензины
В настоящее время также используют определение уровня альфадефензина синовиальной жидкости иммунохроматографическим методом (ИХА).
Альфа-дефензины — противомикробные пептиды, которые вырабатываются активированными нейтрофилами в ответ на инфекцию. Альфа-дефензин обладает ограниченной чувствительностью (54%), но высокой специфичностью (>95°/о), поэтому его следует рассматривать как вспомогательный подтверждающий тест.
Интраоперационно
Во время оперативного вмешательства забираются фрагменты мягких тканей и кости для гистологического и бактериологического исследования.
Гистологическое исследование (ГИ) интраоперационных образцов тканей не зависит от условий культивирования и свойств бактерий-возбудителей, таким образом оно хорошо дополняет микробиологическую диагностику. ГИ имеет большую чувствительность в сравнении с бактериологическим исследованием интраоперационных образцов тканей и синовиальной жидкости: 95% против 78% и 57%, соответственно.
Биоптаты синовиальной оболочки, перипротезной мембраны и других периферических тканей, в которых подозревается инфекция.
Лучший вариант для ГИ при перипротезной инфекции — перипротезная мембрана.
Для ПЦР-диагностики
Пробы биоматериапа необходимо собирать следующим образом:
с минимальным загрязнением материала:
для забора каждого образца использовать отдельный стерильный набор инструментов;
на образцы заполняют направление установленной формы.
биоматериал доставляют в ОЛД в максимально короткие сроки: для срочного цитологического исследования — сразу после забора, для гистологического, бактериалогического, ПЦР исследований — не позднее 1 ч после забора, при подозрении на анаэробную инфекцию — немедленно.
Лечение пациентов с хронической перипротезной инфекцией должно включать полное удаление инфицированных имплантов в сочетании с этиотропной антибиотикотерапией.
Высокая частота хронизации инфекционного процесса ведет к развитию остеомиелита и необходимости повторных, вряде случаев многократных хирургических вмешательств.
Эффективность локального использования антибиотиков, чаще всего в составе костного цемента на основе полиметилметакрилата (ПММА), при замещении костных дефектов у пациентов с ППИ и остеомиелитом считается общепризнанной.
Известно, что после имплантации антибиотикосодержащего спейсеpa из микротрещин и пор костного цемента в окружающие ткани выделяется не более 10% антибиотика.
Удаление инфицированных имплантов и радикальная некрсеквестрэктомия так же, как и удаление цементных спейсеров, особенно при многократных операциях, сопровождаются формированием обширных костных дефектов, требующих восполнения остеозамещающими материалами.
Альтернативный метод и «золотой стандарт» остеозамещения — применение аллогенной губчатой кости, импрегнированной антибиотиками.
Применение импрегнированных антибиотиками аллотрансплантатов может расширить возможности локальной антимикробной терапии, так как практически все препараты могут быть использованы для импрегнации аллокости в отличие от костного цемента.
В зависимости от показаний к хирургическому вмешательству, локализации инфекционного очага, размера костного дефекта и наличия внутреннего косгного банка представлены три типа аллотрансплантатов:
свежезаморажённые,
очищенные сублимированные (лиофилизированные),
деминерализованные сублимированные.
Рациональный подбор антибактериальной терапии возможен только после выделения возбудителя инфекции и изучения его антибиотикочувствительности.
Таким образом, разработка новых остеозамещающих материалов, на основе импрегнированных антибиатиками костных аллотрансплантатов, представляется крайне перспективным направлением.
Наличие такого материала может в корне поменять стратегию лечения перипротезной инфекции в сторону более частого выполнения одноэтапного реэндопротезирования, так как высокие концентрации антибиотика в месте установки компонентов будут препятствовать адгезии бактерий и, как следствие, предупреждать формирование микробной биопленки.
При этом импакция материала с высокой антимикробной активностью в области костных дефектов будет способствовать распространению антибактериальных препаратов в костную ткань.
Повышение эффективности локальной антимикробной терапии приведет к снижению частоты рецидивов инфекционного процесса, сокращению сроков лечения, ускорению реабилитации профильных пациентов и, как следствие, может существенно сократить финансовые затраты системы здравоохранения.
Инфекция как следствие наличия протеза сустава - T84.5
Инфекция коленного сустава вследствие внутреннего протезирования - T84.5
Инфекция коленного сустава вследствие протезирования - T84.5
Инфекция плечевого сустава вследствие внутреннего протезирования - T84.5
Инфекция плечевого сустава вследствие протезирования - T84.5
Инфекция сустава вследствие внутреннего протезирования - T84.5
Инфекция сустава вследствие протезирования - T84.5
Инфекция тазобедренного сустава вследствие внутреннего протезирования - T84.5
Инфекция тазобедренного сустава вследствие протезирования - T84.5
Осложнение воспалительное, связанное с внутренним суставным протезом - T84.5
Осложнение воспалительное, связанное с имплантатом сустава - T84.5
Осложнение воспалительное, связанное с протезным устройством сустава - T84.5
Осложнение воспалительное, связанное с трансплантатом сустава - T84.5
Осложнение инфекционное, связанное с внутренним суставным протезом - T84.5
Осложнение инфекционное, связанное с имплантатом сустава - T84.5
Осложнение инфекционное, связанное с протезным устройством сустава - T84.5
Осложнение инфекционное, связанное с трансплантатом сустава - T84.5
Осложнение ортопедическое воспалительное, связанное с внутренним устройством - T84.5
Осложнение ортопедическое воспалительное, связанное с имплантатом - T84.5
Осложнение ортопедическое воспалительное, связанное с суставным протезом - T84.5
Осложнение ортопедическое воспалительное, связанное с трансплантатом - T84.5
Осложнение ортопедическое инфекционное, связанное с внутренним устройством - T84.5
Осложнение ортопедическое инфекционное, связанное с имплантатом - T84.5
Осложнение ортопедическое инфекционное, связанное с суставным протезом - T84.5
Осложнение ортопедическое инфекционное, связанное с трансплантатом - T84.5
Заболевания в разделе МКБ-10:
Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами - код МКБ-10: T84
Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом - код МКБ-10: T84.0
Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним устройством, фиксирующим кости конечности - код МКБ-10: T84.1
Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним устройством, фиксирующим другие кости - код МКБ-10: T84.2
Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами - код МКБ-10: T84.3
Осложнение механического происхождения, связанное с другими внутренними ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами - код МКБ-10: T84.4
Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием - код МКБ-10: T84.5
Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные внутренним фиксирующим устройством (любой локализации) - код МКБ-10: T84.6
Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами - код МКБ-10: T84.7
Другие осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами - код МКБ-10: T84.8
Осложнение, связанное с внутренним ортопедическим протезным устройством, имплантатом и трансплантатом, неуточненное - код МКБ-10: T84.9
Стеноз позвоночного канала: что это, причины, симптомы, диагностика, методы лечения
Стеноз позвоночного канала - это уменьшение его переднезаднего и бокового диаметров. Данное состояние может наблюдаться в поясничном и шейном отделах позвоночника, реже в грудном отделе.
M48.0 | 28-11-22
Фасеточные суставы: функции, источник позвоночной боли, диагностика, РЧ-аблации
Фасеточные (межпозвонковые, дугоотростчатые) суставы имеют синовиальную оболочку, они соединяют тела двух смежных позвонков, замыкая позвоночный канал сзади.
| 29-11-22
Артроз: диагностика, критерии (Kellgren и Lawrence), рентгеноглогические критерии
Инструментальная диагностика включает в себя такие виды исследований, как рентгенография, магнитно-резонансная томография, артроскопия.
Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает миофасциальный болевой синдром (МФС)
M79.1 | 29-11-22
Гипермобильность суставов (ГС) и гипермобильный синдром (ГМС): что это, симптомы, диагностика, критерии гипермобильности суставов
Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне
Впервые эта деформация была описана Эйленбургом (A. Eulenburg) в 1826 г. Более подробную характеристику ей дал Шпренгель (Sprengel O.K., 1891).
Q74.0 | 29-11-22
Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография
Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях.
Q65.8 | 29-11-22
Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить
Врожденная косолапость — это стойкая приводящесгибательно-супинационная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок голени. По последним данным литературы частота встречаемости врожденной косолапости у детей в Российской Федерации составляет 1–3 на 1000 новорожденных. Двусторонняя косолапость встречается примерно в 46,6–50% случаев от общего числа заболеваний.
Q66.0 | 29-11-22
Врожденная плосковальгусная стопа (вертикальная таранная кость, pes valgus convexus cong., talus verticalis): клиника, диагностика, лечение
Врожденная плосковальгусная стопа (вертикальная таранная кость) (pes valgus convexus cong., talus verticalis). Вертикальное положение таранной кости — аномалия развития стопы, клинически проявляющаяся в резко выраженной плосковальгусной деформации.
Q66.8 | 29-11-22
Гипоплазия плюсневых костей: причины, диагностика, как лечить?
Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта.
Q72.8 | 29-11-22
Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости): симптомы, диагностика, как лечить?
Заболевание описано A. Legg, J. Calve и G. Perthes в 1910 г. У детей до 5 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто возникает в возрасте 5–10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.
M91.1 | 29-11-22
Болезнь Келера I и Келера II у детей: симптомы, диагностика, лечение
Заболевание впервые описано А. Kohler в 1908 г. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы чаще развивается в возрасте 3–7 лет, обычно с одной стороны.
M92.7 | 29-11-22
Болезнь Кальве (остеохондропатия тел позвонков): симптомы, диагностика, как лечить?
Болезнь Кальве (впервые описана J. Calve в 1925 г.) — деструктивный процесс в области тел позвонков. Наблюдают у детей возрасте от 2 до 15 лет, наиболее часто — в 4–7 лет.
Обратилась на приём к отоневрологу для подтверждения диагноза ДППГ. Подтвердили. Делаю гимнастику. Так же врач поставил: тревожное расстройство. Назначил тофизопам 50 по 1 таб утром в течении месяца. Пью 11 дней-эффекта нет.
2023-02-21 07:54:34
Обратилась на приём к отоневрологу для подтверждения диагноза ДППГ. Подтвердили. Делаю гимнастику. Так же врач поставил: тревожное расстройство.
Назначил тофизопам 50 по 1 таб утром в течении месяца. Пью 11 дней-эффекта нет.
Вопрос- стоит ли пить дальше или эффект накопительный?
Как долго можно принимать препарат?
Рекомендации врача невролога
Тофизопам (приём до 3 месяцев) начинает действовать не сразу, в среднем, через 2 недели стоит оценивать результат, пока продолжайте пить, если максимум через 5 дней эффекта не будет, то можно начать прием сертралин, начиная с 1/2 на ночь, прием 6 месяцев, можно и больше.
Грандаксин (тофизопам) уже дал бы вам эффект. Если у вас не уменьшается тревожность, можно заменить Грандаксин на Атаракс или Тералиджен, если нет противопоказаний, по 1/2 т перед сном или, если есть тревожность днем, 1/4 утром 1/4 днем и 1/2 перед сном, если эффекта не хватает то 1/2 три раза в день, можно принимать до целой таблетки три раза в день, в зависимости от переносимости и эффекта, курс лечения два-три месяца.
Эти лекарства сочетаются с анаприлином, но нужно обязательно следить за давлением и пульсом, сделать ЭКГ. Если бы у вас была б-нь Паркинсона, это было бы видно при осмотре.
Все эти препараты: тофизопам, атаракс, тералиджен принимаются не более 3 месяцев. Для длительного приёма идут антидепрессанты.
Если есть выраженная тревога, то поменять препарат на какой-либо из группы антидепрессантов (но вот у них эффект накопительный, пить от 6 месяцев).
Если тремор исчезает, если вы двигаетесь или отвлекаетесь, то наиболее вероятно развитие у вас эссенциального тремора - это состояние доброкачественное, хотя и приносящее дискомфорт.
Обычно хорошо реагирует на фоне приёма бета-блокаторов, как раз анаприлина, но нужно просто правильно подобрать дозировку, возможно увеличить в дальнейшем. Самое главное контролировать пульс и давление.
Подскажите пожалуйста, ребенку 3 месяца и 11 дней, не держит голову, нет опоры на предплечья, были у невролога он сказал что просто слабый ребенок, дал направление в дневной стационар написал мышечная слабость и легкая установочная кривошея
Перипротезная инфекция (ППИ): классификация, диагностика, как лечить? 
Если Вы не нашли ответа, и нужен совет врача - 
