Головокружение

Пациентов с жалобами на головокружение в зависимости от вероятной причины ее возникновения должны проконсультироваться у терапевта, невролога, отоларинголога, психотерапевта, нейрохирурга.

02-07-23

Типы головокружения:

1. Системное головокружение (вертиго, истинное) - ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела в той или иной плоскости, характерно для поражения внутреннего уха/вестибулярной системы (!!СИСТЕМНОЕ) различного генеза (воспалит., опухол., токсич.)

2. Несистемное головокружение - без ощущения вращения окружающих предметов. Не связано с патологией вестибулярной системы, поэтому НЕСИСТЕМНОЕ, представляет собой нарушение равновесия, шаткость при ходьбе, предобморочное состояние, ощущение "дурноты/тумана в голове". Характерно для полиморбидных пациентов с соматическими и тревожными расстройствами.

Распространенные диагностические ошибки: остеохондроз шейного отдела позвоночника, это всего лишь рентген/КТ/МР-заключение, но не диагноз!, гипоплазия позвоночной артерии - это анатомическая особенность с которой вероятнее всего человек родился, ̶В̶С̶Д̶,̶ ̶синдром ̶В̶Б̶Н не могут быть причиной головокружений!

Уточняющие вопросы для упрощения диагностического поиска.

• Головокружение по типу вращения окруж. предметов, как на карусели или это неустойчивость?
• Впервые возникший эпизод или рецидивирующее(повторяющееся) течение?
• Продолжительность одного эпизода головокружения, секунды, минуты, часы, дни?
• Провоцирующие факторы (изменение положения головы, вертикализация, нахождение в закрытом помещении, подъем тяжестей, чихание, кашель)?
• Сопутствующие симптомы: потеря сознания, неврологические нарушения (головная боль, двигательные, чувствительные, речевые, координаторные, двоение в глазах), слуховые нарушения (снижение слуха, одно/двусторонний шум/звон в ухе (ушах), тошнота, рвота. Травмы, операции на ухе, предшествующие головокружению ОРЗ, эпидемический паротит в анамнезе.
• Хронические заболевания и принимаемые препараты, особенно касается возрастной категории пациентов с жалобой на несистемное головокружении

ВАЖНО: при отсутствии факторов риска инсульта или выпадении функций нервной системы (двигательные, координаторные, чувствительные, речевые расстройства) УЗДГ БЦА, нейровизуализация при изолированном головокружении не требуются. При наличии слуховых нарушений всегда необходима консультация ЛОР-врача, для исключения органической/воспалительной патологии вн.уха. Пациентов с жалобами на головокружение в зависимости от вероятной причины ее возникновения должны проконсультироваться у терапевта, невролога, отоларинголога, психотерапевта, нейрохирурга.

Красные флаги

• Сопутствующий неврологический дефицит (любые сопутствующие головокружению СПЕЦЭФФЕКТЫ: угнетение сознания, диплопия, дизартрия, дисфагия, дисфония, двигательные, чувствительные, координаторные расстройства);
• Слуховые нарушения - снижение слуха, шум, боль. Может быть признаком невриномы Vlll ЧП (чаще именно сниж. слуха, головокр. может сопутствовать), перилимфатическая фистула - неотложное состояние так как может привести к глухоте.
• Длительное течение более минуты (системное/несистемное головокружение) нельзя исключить рассеянный склероз, ОНМК в бассейне ВБС, несмотря на то, что вероятность изолированного головокружения при ТИА или инсульте в ВББ без признаков поражения мозжечка/ствола/затылочной доли крайне мала.

Причины системного головокружения

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. P.S. Самая частая причина вертиго. ДППГ. . Рецидивирующие (повторяющиеся), короткие (несколько секунд) приступы системного головокружения, которые провоцируются движением головы или изменением положения тела, без сопутствующих неврологических и слуховых (боль, шум, снижение слуха) нарушений. Патогенез: попадание отолитов (ионы кальция выполн.функцию рецепции) в полукружные каналы. Диагностика: конс.невролога, характерная клин.картина и проба Дикса-Холлпайка. Лечение: маневр Эпли или Семонта. Симптоматически могут быть использованы противорвотные.

2. Вестибулярный нейронит: вторая по частоте причина вертиго. Вестибулярный нейронит/лабиринтит, связывают с вирусным или постинфекционным воспалительным поражением вестибулярного нерва. Характерен однократный эпизод с острым началом стойкого системного головокружения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, с тошнотой, рвотой и неустойчивостью - отклонение/падение в сторону поражения, любое движение головой усиливают головокружение, поэтому пациенты предпочитают лежать неподвижно, слуховые и неврологические нарушения отсутствуют. Диагностика: конс.невролога, из анамнеза ОРЗ, эпидемический паротит, латентный ВПГ I типа? Характерная клин.картина и положительный тест «импульсного поворота головы»/Хальмаги, нистагм. Лечение: симптоматическое - вестибулолитики в острый период 1-2 дня, ГКС - преднизолон 60 мг ежедневно на 1-5 дни, 40 мг на 6 день, 30 мг на 7 день, 20 мг на 8 день, 10 мг на 9 день и 5 мг на 10 день., реабилитация - вестибулярная гимнастика. Восстановление в течение неск.недель или даже месяцев.

3. Болезнь Меньера. спонтанные приступы системного головокружения, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов; характерна классическая триада симптомов (эпизодическое головокружение, шум в ушах и снижение слуха). Диагностика: консультация отоларинголога, невролога, тональная пороговая аудиометрия. Лечение: низкосолевая диета <3г/сутки, ограничить потребление кофеина, алкоголя. Симптоматическая: купирование острого головокружения - клоназепам от 0,25 мг до 0,5 мг перорально 2-3 раза в день, противорвотные при необходимости: ондансетрон 4 мг перорально 2-3 раза в день. Профилактическая терапия: Бетагистин 16мг до 3х раз в день, иногда в сочетании с диуретиками: гидрохлоротиазид 25 мг/триамтерен 37,5 мг перорально один раз в день. Тяжелые, частые приступы - лабиринтэктомия, вестибулярная нейрэктомия. При двусторонних симптомах Меньера следует исключить сифилитическое или аутоиммунное поражение внутреннего уха.

4. Перилимфатическая фистула (дефект костного лабиринта); Клинически: сопровождается щелчком в ухе, с последующим системным головокружением и снижением слуха разной степени выраженности, также возможны шум в ухе, заложенность. Продолжительность приступа от нескольких секунд до постоянства, но с вариацией по интенсивности

Симптоматика усиливается при изменении давления в ухе: поднятие тяжести, кашель, чихание, вставление пальца в НСП. Из анамнеза: травмы - сильный удар по уху, взрывная волна, операции на ухе. Диагностика: аудиометрия, электронистагмография, КТ костного лабиринта. Лечение: постельный режим с приподнятым головным концом и исключение физических нагрузок 6 недель. Вестибулолитики пару дней. При холестеатоме, ранение уха - хирургическое вмешательство

1. Вестибулярная мигрень. Приступы системного головокружения продолжительностью от нескольких секунд до неск дней., мигрень в анамнезе, наличие хотя бы одного из следующих мигренозных симптомов: головная боль, фото-, фонофобия, зрительная или др аура., эффект от препаратов для лечения мигрени, несоответствие другим критериям головокружений.

Диагностика: анамнез и характ.клин.картина.

Лечение: разъяснительная беседа о доброкачественности состояния, проф.терапия мигрени, исключение провоцирующих факторов. Вестибулолитики в острый период: дименгидринат 50-100 мг х 2 раза в день.

1. Невринома слухового нерва. Клиника: прогрессирующее одностороннее снижение слуха и постоянный шум в ухе, рецидивирующее системное головокружение, возможно стойкое нарушение равновесия из-за компрессии мозжечка и выпадение функций черепных нервов (5,6,7). Диагностика: аудиометрия, МРТ головного мозга (прицельно мостомозжечковый угол). Лечение: хирургическое удаление шванномы

7. Токсическое действие аминогликозидов, мочегонных (фуросемид) Прием ототоксических препаратов и несоответствие критериям других причин головокружений. Лечение: симптоматическое, отмена препаратов.

Причины несистемного головокружения

1. ОНМК в мозжечке; Сопутствующий неврологический дефицит в виде координаторных расстройств. Из анамнеза факторы риска ОНМК (ГБ, НР♡, СД, аневризма). При подозрении: вызов СМП и экстренная госпитализация!!
2. Ортостатическая (постуральная) гипотензия. Кратковременные (неск.минут) эпизоды головокружения после перехода в вертикальное положение, симптомы уменьшаются при переходе в сидячее или лежачее положение. Факторы риска: пожилой возраст, дегидратация (рвота, кровотечение), прием некоторых лекарственных средств (диуретики, вазодилататоры, антигипертензивные, дофаминергические, антихолинергические, ТЦА, альфа-блокаторы (тамсулозин)).,длительный постельный режим. Диагностика: ортостатическая проба: снижение САД на >20мм.рт.ст и ДАД на >10мм.рт.ст.от исходного уровня в течение 3х минут после вертикализации.

Лечение: отмена или снижение дозы препаратов вызывающих ОГ, увеличение потребления жидкости, обучение пациента медленному вставанию. При неэффективности немедикаментозных методов: флудрокортизон и симпатомиметики - эфедрин;

1. Персистирующее постуральное перцептивное головокружение/ Психогенное головокружение (ПППГ). Критерии диагностики: рецидивирующие эпизоды несистемного головокружения продолжительностью до нескольких часов, дебют не менее 3 месяцев назад (подробные критерии диагностики в интерактиве на соответствующую тему). Могут сопровождаться чувством нехватки воздуха, жара в теле, сердцебиением, парестезиями, дрожью в теле, беспокойством. Диагностика: характерная клиническая картина, консультация психотерапевта, шкалы тревоги и депрессии: HADS, Бека. Лечение: когнитивно-поведенческая терапия, антидепрессанты, вестибулярная гимнастика

4. Прочие причины: метаболические нарушения: почечная/печеночная недостаточность, гипогликемия, электролитный дисбаланс, тиреотоксикоз, отравление. А у пациентов со стойким головокружением и повышенной утомляемостью следует исключить анемию. Полинейропатия диабетическая/алкогольная; Рассеянный склероз; Мальформация Киари, нарушение ритма сердца (бради- <40уд/мин, тахикардии >90уд/мин).

Сбор анамнеза

Головокружение (системное головокружение/вертиго/ложное ощущение вращения предметов или собственного тела) - типичный вестибулярный симптом, хотя ряд патологических состояний сопровождается ощущениями близкими к нему.

При проведении дифференциальной диагностики прежде всего следует понять, что имеет в виду пациент.

1. Системное головокружение. Характерно ощущение вращение предметов или собственного тела. Клинический симптом вестибулопатии (ДППГ, б.Меньера, перилимфатическая фистула, вестибулярный нейронит, невринома слухового нерва);
2. Нарушение равновесия/неустойчивость. Возникает при патологии органов равновесия различной этиологии: полинейропатии (глубокая чувствительность), нейродегенеративные заболевания (б.Паркинсона, б.Альцгеймера);
3. Ощущение приближающейся потери сознания. Предобморочное состояние/пресинкопе. Возникает при снижении сердечного выброса: аритмии, вазовагальный рефлекс, снижение ОЦК (потеря крови),снижение артериального давления;
4. “Легкость/туман” в голове. Возникает при интоксикации, гипо-гипергликемии, тревожных и депрессивных расстройствах, переутомлении;

Уточняющие вопросы для упрощения диагностического поиска.

1. Головокружение системного/несистемного типа?
2. Впервые возникший эпизод или рецидивирующее(повторяющееся) течение? Рецидивы характерны для ДППГ, постурального головокружения, б.Меньера. Однократный продолжающийся эпизод для вестибулярного нейронита;

3. Продолжительность одного эпизода головокружения, секунды, минуты, часы, дни? Позволяет дифференцировать нозологическую форму. Для ДППГ характерны секунды, постурального головокружения - минуты, б.Меньера - часы/дни, вестибулярного нейронита - дни/недели;

1. Провоцирующие факторы (изменение положения головы, вертикализация, нахождение в закрытом помещении, подъем тяжестей, чихание, кашель)?
2. Сопутствующие симптомы: потеря сознания, неврологические нарушения (головная боль, двигательные, чувствительные, речевые, координаторные, двоение в глазах), слуховые нарушения (снижение слуха, одно/двусторонний шум/звон в ухе (ушах), тошнота, рвота. Травмы, операции на ухе, предшествующие головокружению ОРЗ, эпидемический паротит в анамнезе.
3. Хронические заболевания и прием ЛП, особенно касается возрастной категории пациентов с жалобой на несистемное головокружение. Позволяет исключить постуральное головокружение на фоне приема ЛП.