В фазу восстановления движения основное значение приобретают методики ЛФК. Методики ЛФК и массажа направлены на решение следующих задач:
23-03-23
Контроль отека и воспаления
Контроль отека в данной фазе восстановления проводится по методикам, описанным в острую фазу после травмы. В домашних условиях наиболее удобно использование гелевых многоразовых компрессов.
Аппаратная физиотерапия
Проводится аналогично мероприятиям острой фазы, по показаниям. В данной фазе реабилитации использование физических факторов особенно актуально после снятия гипсовой лонгеты при лечении переломов.
Функциональное ортезирование
Проводится аналогично мероприятиям острой фазы. Применение ортезов определяется видом и тяжестью травмы.
Методики ЛФК и массажа
В фазу восстановления движения основное значение приобретают методики ЛФК.
Методики ЛФК и массажа направлены на решение следующих задач:
- 1) разработку объема движения – основная задача;
- 2) мобилизацию мягких тканей;
- 3) коррекцию стереотипа движения, прежде всего ходьбы;
- 4) переобучение мышц;
- 5) тренировку баланса, нейромышечной координации;
- 6) активацию локальных мышц стопы;
- 7) укрепление и повышение выносливости ключевых мышечных групп нижних конечностей.
Разработка объема движения голеностопного сустава и растяжки
Основной задачей данного периода является разработка объема движения в голеностопном суставе и стопе.
Для увеличения объема движения используются различные мобилизационные методики, которые проводит врач (инструктор лФк) и пассивные растяжки, самостоятельно выполняемые пациентом.
Существуют различные мобилизационные методики для увеличения объема движения, направленные на артрокинематику сустава (методика кальтенборна, Майтланда, Маллигана), на мышцы (постизометрическая релаксация, функциональный массаж, миофасциальный релиз и т. д.).
Пассивные растяжки пациент выполняет в крайнем диапазоне объема движения сустава. наиболее простой прием осуществляется в исходном положении (и. п.)
Пациента сидя. Пациент, не отрывая стопу от пола, ведет ее вперед (в положение крайнего подошвенного сгибания), назад (в положение крайнего тыльного сгибания), в стороны (в положения пронации и супинации стопы), в крайнем положении задержка 30 сек, прием повторяется 3 раза в каждом направлении.
Основное условие для получения эффекта – частое (не менее 5 раз в день) осуществление этих упражнений на объем движения в суставе. необходимо обучить пациента самостоятельному выполнению данного типа упражнений.
Для улучшения объема движения, в особенности после обширных операций на голеностопном суставе могут использоваться аппараты для пассивной разработки объема движения в суставе.
На аппарате, который осуществляет пассивное тыльное и подошвенное сгибание стопы, а также инверсию и эверсию стопы, пациент занимается по 30 мин, 5 раз в день.
Как правило, после улучшения объема движения в голеностопном суставе, длительное время остается укорочение (гипертонус) камбаловидной и, в меньшей степени икроножной мышц.
Растяжка икроножной мышцы проводится в и. п. стоя, пациент смещает тело вперед до ощущения растяжки в икре, 30 сек задержки, 3 раза. растяжка камбаловидной мышцы осуществляется также, но колено согнуто.
Массаж
Проводится классический и сегментарно-рефлекторный массаж нижней конечности и ягодиц. при этом ингибированные мышцы (ягодичные мышцы) массажируются по активирующей методике, а укороченные (мышцы задней поверхности голени) по седативной методике.
При повреждениях наружных связок, тендинопатиях, частичном повреждении ахиллова сухожилия в области голеностопного сустава особую актуальность приобретает поперечный массаж области повреждения. Проводиться поперечный массаж перпендикулярно ходу поврежденных волокон связки или сухожилия, мягкие ткани сдвигаются до болевого ощущения, 5-10 минут.
Важно следить за оптимальной длинной подошвенного апоневроза. для сохранения его проводится самомассаж в и. п. пациента сидя, при этом пациент стопой надавливает на массажный валик (или теннисный мяч), удерживая надавление, медленно прокатывает на нем стопу от основания пальцев до пятки.
Переобучение мышц
В результате болевого синдрома при травме или операции происходит нейрогенная ингибиция определенных мышц нижней конечности (Arent-Nielsen, 2008), в результате фацилитации другие мышцы укорачиваются. Ингибиция, как правило, затрагивает мышцы локальной системы стабилизации (Key J., 2010).
Для нижней конечности характерна ингибиция собственных мышц стопы, внутренней широкой мышцы бедра, средней и большой ягодичных мышц, задней большеберцовой мышцы.
Укорочение мышц – камбаловидной, напрягателя широкой фасции бедра, в меньшей степени икроножной, разгибателя пальцев, подколенных, поясничной и грушевидной мышц.
Для переобучения мышц целесообразно использовать упражнения на нестабильных опорах (балансировочные диски, подвесные системы) – см. тренировка баланса.
Кроме того, для селективной активации мышц применяют электростимуляцию. наиболее эффективна для улучшения моторного контроля электростимуляция мышц при выполнении движения (данная возможность реализована в беспроводных электростимуляторах, пример – Chatanooga Wireless Pro).
Стимуляция ключевых (ингибированных) мышц может проводится в фазу их концентрического и эксцентрического сокращения. Особенно эффективно осуществлять ее в эксцентрическую фазу, когда мышца сокращается с удлинением, контролируя движение в суставе.
Значимо укороченные мышцы следует расслаблять, используя приемы пас сивной растяжки, массажа по седативной методике, пирМ, функциональный массаж и другие методики.
Коррекция стереотипа движения
Нарушения походки сохраняются на протяжении многих месяцев после травмы, поэтому необходима тренировка нормального стереотипа ходьбы.
Тренировка стереотипа ходьбы проводится аналогично методике острой фазы.
При сходе со ступеньки, вследствие ингибиции ягодичных мышц, прежде всего – средней ягодичной мышцы возможна вальгусная установка голени, а также скручивание колена внутрь. для правильного выполнения упражнения необходимо преднапрячь и удерживать напряжение средней ягодичной мышцы при сходе с небольшой ступеньки (начинать с 5 см, постепенно увеличить до 15 см). Упражнение целесообразно выполнять перед зеркалом.
Миниприсед (до 40° сгибания в коленном суставе) также выполняется перед зеркалом. Упражнение оптимально использовать для активации внутренней широкой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и формирования стереотипа напряжения данных мышц при сгибании колена с весом тела.
При этом движение должно начинаться в тазобедренных суставах, ягодицы смещаются параллельно полу.
Тренировка баланса, нейромышечной координации
Согласно исследованиям Владимира Янды (Janda V., 1980) в нестабильном положении организм способен оптимизировать программу движения, выбрать (особенно при условии контроля со стороны опытного специалиста) оптимальную последовательность напряжения мышц, эффективнее использовать ингибированные мышцы в движении.
Необходимо отметить, что тренировка нижних конечностей на нестабильных опорах проводится в функционально оптимальном положении закрытой кинематической цепи, осуществляется сразу в трех плоскостях, способствует активации локальных мышц-стабилизаторов сустава.
Закрытая кинематическая цепь – тип упражнения, в котором есть нагрузка весом тела, движение осуществляется в нескольких суставах, в разных режимах, но одновременно работают мышцы агонисты, антагонисты, синергисты движению, при этом дистальный сегмент конечности фиксирован (Steindler A., 1983).
В открытой цепи работает одна мышца в одном суставе, нет нагрузки весом тела.
Все вышеперечисленное увеличивает эффективность тренировки баланса, делает необходимым обязательное включение ее в программу реабилитации при травме голеностопного сустава.
Наиболее распространенными являются упражнения на балансировочных подушках (пример – массажная балансировочная подушка Dynair Senso, Togu). Упражнения на нестабильной опоре, помимо тренировки баланса и постуральной устойчивости, вызывают сокращение внутренней широкой мышцы бедра, ягодичных мышц, мышц голени.
Упражнения на балансировочной подушке выполняются с обратной связью – контролем положения в зеркало. контролем руки на активируемой мышце.
Упражнение «стойка на одной ноге» выполняется перед зеркалом, на травмированной ноге, с контролем рукой на проекции средней ягодичной мышцы со стороны опорной конечности.
При выполнении упражнений на балансировочной подушке, так же, как и упражнений на коррекцию стереотипа движения применяют принцип однократного подхода до утомления. утомлением при этом считается нарушение корректного выполнения движения. Например, при стойке на одной ноге – подворот колена внутрь или потеря контроля стопы (пронация стопы) или нарушение положения таза.
Упражнения на подвесных системах позволяют существенно расширить лечебные возможности тренировки баланса на нестабильных опорах, за счет использования нескольких точек опоры, регуляции длины рычага, более точной нагрузки на комплексы анатомически- и функционально связанных мышц (миофасциальные ленты).
Переобучение, активация средней ягодичной мышцы на подвесных системах происходит эффективнее, прогрессия (усложнение) упражнений обеспечивается:
- увеличением длины рычага,
- уменьшением площади опоры,
- дополнительной нестабильностью,
- выполнением дополнительных движений,
- применение дополнительной нагрузки.
Далее идет - Активация локальных мышц стопы, проводится аналогично упражнениям острой фазы.
Классификация травм связок голеностопного сустава https://travmakab.ru/news/719
Реабилитация и восстановление голеностопного сустава: после травмы, острый период https://travmakab.ru/news/720
Реабилитация голеностопного сустава: разработка движений - https://travmakab.ru/news/721
Укрепление связок голеностопного сустава: 2я фаза - https://travmakab.ru/news/722
Восстановление голеностопа: 3я фаза - https://travmakab.ru/news/723
Онемение пальцев кисти ночью: что это, как лечить? 
