Синдром грушевидной мышцы относится к компрессионно-ишемическим туннельным невропатиям. Его ключевые проявления обусловлены сдавливанием ствола седалищного нерва и идущих с ним сосудов в так называемом подгрушевидном отверстии (пространстве). И в качестве основного фактора компрессии при этом выступает спазмированная и измененная грушевидная мышца.
24-04-23
Синдром грушевидной мышцы является одной из самых частых причин болевого синдрома.
Его признаки имеются более чем у половины пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела.
Но зачастую этот синдром остается своевременно не диагностированным, что существенно затягивает сроки лечения и приводит к назначению самых разнообразных препаратов.
Синдром грушевидной мышцы относится к компрессионно-ишемическим туннельным невропатиям. Его ключевые проявления обусловлены сдавливанием ствола седалищного нерва и идущих с ним сосудов в так называемом подгрушевидном отверстии (пространстве). И в качестве основного фактора компрессии при этом выступает спазмированная и измененная грушевидная мышца.
Парное подгрушевидное отверстие располагается в ягодичной области и является нижней частью большого седалищного отверстия таза. Анатомически оно имеет щелевидную форму и ограничивается крестцово-бугристой связкой, нижним краем грушевидной мышцы (m. piriformis) и верхней близнецовой мышцей (m. gemellus superior).
Через подгрушевидное отверстие из полости таза в глубокое ягодичное пространство выходят седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный и срамной (половой) сосудисто-нервные пучки.
Они имеют фасциальные футляры, но не способны противостоять внешней компрессии.

Патологическое стойкое сокращение грушевидной мышцы сопровождается утолщением ее брюшка, что приводит к существенному сужению подгрушевидного отверстия.
Проходящие в нем сосуды и нервы при этом прижимаются к костной основе и крестцово-остистой связке, что и становится причиной появления основных симптомов. При этом наибольшую клиническую значимость имеет компрессия ствола седалищного нерва.
Именно невропатия - причина обращения пациентов к врачу.
Седалищный нерв может проходить и через толщу брюшка грушевидной мышцы. Его компрессия при таком нечасто встречающемся анатомическом варианте обычно не сочетается со сдавливанием других сосудисто-нервных пучков в подгрушевидном пространстве.

В чем причины?
Синдром грушевидной мышцы по механизму развития может быть первичным и вторичным, когда мышечно-тонический синдром возникает вследствие других патологических состояний. На долю вторичных нарушений приходится более 80% клинических случаев.
В качестве причины развития синдрома грушевидной мышцы могут выступать:
- Длительное сохранение нефизиологической позы с асимметричной перегрузкой та зово-подвздошной группы мышц. Это возможно при неправильно организованном рабочем месте, вынужденном положении конечностей и таза в случае их неграмотной фиксации после травм. Спазм грушевидной мышцы также часто развивается при анталгической позе в случае вертеброгенного корешкового синдрома.
- Травмы пояснично-крестцовой и тазовой областей, приводящие к растяжению или повреждению (надрыву) грушевидной мышцы или к формированию компрессирующей гематомы.
- Вертеброгенная патология (остеохондроз с поражением пояснично-крестцового отдела, опухоли позвоночника и паравертебральных структур, поясничный стеноз и другие пояснично-крестцовые дорсопатии). При этом спазм грушевидной мышцы обусловлен мышечно-тоническим синдромом и может иметь рефлекторную или корешковую природу.
- Синдром скрученного и кососкрученного таза различного происхождения. Он может возникать при разной длине конечностей (в случае отсутствия достаточной ортопедической коррекции), S-образном сколиозе, патологии тазобедренных суставов.
- Перетренированность мышцы, развивающаяся вследствие нерациональных избыточных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками.
К нечасто встречающимся причинам синдрома грушевидной мышцы относят технически неправильно проведенную внутримышечную инъекцию, переохлаждение.
Спазм мышцы сопровождается не только ее укорочением и утолщением, хотя именно это приводит к сужению подгрушевидного отверстия с компрессией нервов и сосудов. Большое значение имеют и другие патологические изменения.
В патологически напряженной мышце возникают множественные микроповреждения воло кон и накапливаются недоокисленные продукты обмена.
В ответ на это начинают продуцироваться медиаторы воспаления, повышается проницаемость мелких сосудов, развивается асептическое воспаление и индурация тканей.
В процесс нередко вовлекаются и мышцы тазового дна, что может усугубить болевой синдром и стать причиной легкой сфинктерной дисфункции. Кроме того, медиаторы воспаления способствуют локальным изменениям в оболочке седалищного нерва, усиливая проявления его компрессионной невропатии.

Клиническая картина
Основным признаком синдрома грушевидной мышцы является стойкая и зачастую резистентная к лечению боль.
Она имеет несколько патогенетических механизмов и обычно сочетается с другими клиническими проявлениями.
При этом болевой синдром в 2/3 случаев дебютирует с люмбалгии (боли в пояснице), которая в течение двух недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).
Синдром грушевидной мышцы складывается из нескольких групп симптомов:
- Локальные - связанные непосредственно со спазмом грушевидной мышцы. Их выявление позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом.
- Нейропатические - связанные с компрессией седалищного нерва. Сюда входят характерная ишиалгия, чувствительные, вегетативные и двигательные нарушения в нижней конечности на стороне спазма грушевидной мышцы.
- Сосудистые симптомы - обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других сосудов, проходящих в подгрушевидном отверстии.
Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего, ноющего, тягостного мозжащего характера. Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску.
Ходьба, приведение бедра, попытка положить ногу на ногу, приседание на корточки сопровождаются усилением неприятных ощущений. А некоторому уменьшению боли способствует умеренное разведение ног в положении лежа или сидя. Но полностью избавиться от связанного со спазмом дискомфорта не удается.
К двигательным проявлениям синдрома грушевидной мышцы относят парезы мышц голени и стопы. Их локализация и комбинация зависят от того, какие волокна седалищного нерва подверглись компрессии. При тяжелой нейропатии возможно даже появление «болтающейся», «конской» или «пяточной» стопы.
Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы - это, в первую очередь, перемежающаяся хромота.
Причем она связана не только с компрессией артерий в подгрушевидном пространстве, как полагали ранее. Основную роль в развитии такой преходящей ишемии играет спазм артерий среднего и мелкого калибра, обусловленный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва.
Кроме перемежающейся хромоты, появляется онемение и похолодание пальцев на стопе, побледнение кожи ноги.
Диагностика синдрома грушевидной мышцы складывается из данных физикального осмотра и результатов дополнительных инструментальных исследований.
Под толщей ягодичных мышц пальпаторно определяется болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Имеется болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы - по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.
- Положительный симптом Фрайберга - появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.
- Положительный симптом Битти (Беатти) появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.
- Положительный симптом Пейса - болезценность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра.
- Положительный тест Миркина - пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей.
- Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.
- Положительный симптом Бонне-Бобровниковой - боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.
- Положительный симптом Гроссмана - спазмагическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам.
- Появление боли по ходу седалищного нерва при поколачивании по ягодице.

Лечение. Рекомендации врача невролога
Используйте активно аппликатор Кузнецова (ложитесь на него пояснично-крестцовым отделом позвоночника и ягодицами) по 20 минут 2 раза в день.
Для снятия мышечного спазма необходим прием Сирдалуд по 2 мг на ночь-15 дней
Для снятия болевого синдрома можно использовать нестероидный противовоспалительный препарат Рикотиб по 90 мг по 1 таб 1 раз в день-10 дней, после еды.
Омез по 20 мг утром за 30 минут до еды-14 дней (для прикрытия желудка).
местно-пластырь Версатис на 12 часов -5-7 дней (для снятия болевого синдрома).
- Инъекции анестетика в саму триггреную точку- выполняет врач, часто боль стихает сразу после этой манипуляции.
- Постизометрическая релаксация или упражнения, направленные на растяжение грушевидной мышцы.
- Массаж ягодичной области и мышц задней поверхности бедра или можно самому попробовать делать массаж с помощью массажного ролика.
При отсутствии эффекта от НПВС и миорелаксантов добавить антиконвульсанты, например конвалис (габагамма, катэна, тебантин) по схеме: первый день 300 мг 1 раз в день, второй день 300 мг 2 раза в день, с третьего дня по 300 мг 3 раза в день 1 месяц. Это минимальная терапевтическая дозировка, при необходимости дозу можно увеличить. Отменять постепенно, убирая по 300 мг каждые 3 дня.
Избегайте длительных вынужденных положений тела, поднятия тяжестей, резких наклонов и поворотов.
Спать желательно на ортопедическом матрасе на боку.
Вне обострения регулярно делайте гимнастику для позвоночника. В идеале нужно обратиться в центр лечения спины и заниматься с врачом ЛФК первое время, чтобы Вам индивидуально подобрали упражнения и следили за правильностью выполнения.
Попробуйте комплекс, хорошо расслабляет грушевидную мышцу (видео ниже)