ПА следует рассматривать как одно из социально значимых заболеваний опорно-двигательного аппарата в связи с существенным снижением качества жизни и ранней инвалидизацией больных.
Таким образом, целью лечебных мероприятий является не только уменьшение активности заболевания в каждый конкретный момент, но и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания, нарастания функциональной недостаточности суставов и позвоночника.
Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза.
Медикаментозная терапия ПА включает в себя два направления:
использование симптом-модифицирующих (СМП);
болезнь-модифицирующих препаратов (БМП).
СМП включают в себя нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). Несмотря на высокую частоту применения НПВС в ревматологической практике, выбор того или иного препарата, а также его суточной дозы представляет собой определенную задачу для врача.
В каждом конкретном случае следует принимать во внимание активность артрита, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть которых может усугубляться на фоне приема НПВП (в частности артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, язвенное поражение ЖКТ). В связи с влиянием НПВП на продукцию лейкотриенов возможно обострение кожного псориаза.
Лечение ГКС при ПА имеет ряд особенностей по сравнению с другими ревматическими заболеваниями.
По данным Института ревматологии РАМН, терапия ГКС при ПА менее эффективна, чем при других ревматических заболеваниях, в частности ревматоидного артрита (Бадокин В.В., Агабабова Э.Р., Шубин С.В., 2001).
Введение ГКС внутрисуставно или в пораженные энтезисы оказывает более отчетливое положительное действие, чем их системное применение.
По мнению В.В. Бадокина, это может быть связано со многими обстоятельствами, в частности, с небольшим участием гуморальных иммунных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания, трудностями адекватной оценки степени активности воспалительного процесса и, соответственно, определении показаний к назначению ГКС, незначительной выраженности и необлигатности воспаления синовиальной оболочки.
Особенности ответа организма на ГКС при ПА, возможно, определяются низкой плотностью ГКС-рецепторов в тканях, а также нарушением взаимодействия ГКС с ГКС-рецепторами.
Трудности в ГКС терапии именно такого заболевания, как ПА, обусловлены тем, что системное назначение ГКС нередко приводит к дестабилизации псориаза с формированием более тяжелых, торпидных к проводимому лечению и ассоциированных с более высоким риском тяжелого течения ПА (пустулезный Пс).
Показания к системному применению ГКС при ПА:
1. Генерализованный артрит с выраженными экссудативными изменениями.
2. «Злокачественная форма» является прямым показанием к системному применению ГКС (преднизалон менее 30—40 мг/суг), что нередко определяет дальнейший исход заболевания. «Злокачественная форма» впервые выделена российскими авторами у больных ПА неблагоприятного течения, с выраженными системными проявлениями, с быстрым развитием функциональной недостаточности органов и систем, нередким летальным исходом уже на первых годах заболевания (Бадокин В.В., 2004).
3. Пустулезный псориаз, эритродермия или распространенный экссудативный псориаз.
4. Высокая активность воспалительного процесса более 3 месяцев, резистентная к НПВП.
7. В первые 2—3 месяца проведения болезнь — модифицирующей терапии (bridge-терапия до начала действия базисного препаpaта).
При ПА широко проводится и локальная терапия ГКС, причем не только суставного синдрома, но и кожного.
Внутрисуставное введение ГКС назначается прежде всего при активном артрите с выраженным синовитом. ГКС целесообразно вводить и в пораженные энтезы при наличии дактилита, талалгии или энтезитов.
Топические ГКС широко применяются и дая лечения псориаза, ассоциированного с артритом. В ряде случаев без них невозможно провести эффективную терапию кожного синдрома. Хотя локальная терапия ГКС также может привести к дестабилизации псориаза и развитию распространенных его вариантов, но это происходит реже, чем при их системном применении.
Иммунопатологические нарушения в основе патогенеза ПА являются главной мишенью лечения этого заболевания болезнь-модифицирующими препаратами (БМП), принципы применения которых разработаны и с успехом применяются при основных воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника.
Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПА. Доказана высокая терапевтическая эффективность сульфасалазина в дозе 2000 мг/сут по сравнению с плацебо у больных ПА (снижение общей активности заболевания по оценке врача и больного, боли в суставах, утренней скованности, числа воспаленных суставов).
Болезнь-модифицирующие свойства метотрексата (антагониста фолиевой кислоты) при ПА являются общепризнанным фактом. Он является препаратом выбора при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического ПА, т.е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита.
БМП-терапия при ПА представлена и препаратами золота.
Мишенью для них являются макрофаги и эндотелиальные клетки, принимающие участие на разных этапах развития патологического процесса, включая самые ранние.
Для лечения ПА в качестве БМП используется относительно новый препарат лефлуномид (ARAVA), представляющий собой ингибитор синтеза пиримидинов, эффективность которого показана и в отношении поражения кожи и суставного синдрома при ПА.
Особый интерес представляют данные исследования TOPAS (Treatment of Psoriatic Arthritis Study), в которое вошли 190 пациентов с активным ПА и поражением кожи (не менее 3 %), среди которых 98 получали лефлуномид и 92 — плацебо (Kaltwasser J.P. et al., 2004).
Продолжительность исследования составила 24 недели. Эффективность лефлуномида согласно модифицированным критериям PsACR у получавших лефлуномид пациентов была достоверно выше, чем в группе плацебо (р < 0,0001), препарат также обеспечивал значительное уменьшение кожных изменений.
Принимая во внимание ведущую роль ФНО-а в развитии воспаления при ПА, в современной ревматологии большое внимание уделяется разработке высокоэффективных препаратов биологического действия.
Биологические агенты:
химерные моноклональные антитела к ФНО-а (инфликсимаб, ремикейд);
рФНО-75 Fc IgG (этанерцепт);
paIL-1 (анакинра).
Длительное лечение БМП позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует сохранению трудоспособности больных и улучшает качество их жизни.
Лечение ПА имеет и свои отличительные особенности.
Среди БМП, применяющихся при этом заболевании, фигурируют не только:
метотрексат,
циклоспорин,
сульфасалазин,
лефлуномид и препараты биологического действия,
колхицин,
дериваты фумаровой кислоты,
микофенолат мофетил,
ароматические ретиноиды,
дериваты витамина Д,
соматостатин и другие, многие из которых способствуют разрешению как суставных, так и кожных проявлений заболевания.
Следует отметить, что производные хинолина при ПА оказывают более слабое действие на суставный синдром, чем при РА, и в то же время они способствуют переходу стационарной стадии дерматоза в прогрессирующую.
Реккомендации врача
Псориатический полиартрит (ПсА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов обычно ассоциированное с псориазом. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Часто генетически-обусловленным маркером этого заболевания выступает ген HLAB27. Зачастую заболевание начинается с дактилитов -это воспаление всех структур пальцев : суставов , сухожилий и связок , что создает типичную клиническую картину "сосискообразной " деформации пальцев.
Дактилит является визитной карточкой псориатического артрита. В процесс воспаления при дистальной форме псориатического полиартрита чаще всего вовлекаются суставы стоп и кистей. Рекомендуется ограничить осевую нагрузку на суставы (исключить упражнения, связанные с подъемом тяжестей), предпочтение отдается комплексам лечебной физкультуры, которые в большом количестве имеются в свободном доступе в сети интернет, например, на сайте НИИ Ревматологии в разделе "Пациентам", также упражнения можно найти на сайте здоровьесуставов.рф, заходим в полезную информацию, далее видео (упражнения подготовлены врачом ЛФК института ревматологии), также можно получить телемедицинскую консультацию по комплексам ЛФК у врача по лечебной физкультуры.
В качестве дополнения к упражнениям можно использовать ортезы (эластические наколенники) и другие ортопедические приспособления. При болевом синдроме могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например Ацеклофенак 100 мг х 2 раза в сутки или Эторикоксиб 90 мг в сутки или Ибупрофен 400 мг 2-3 раза в сутки короткими курсами 7-14 дней. Дополнительно можно использовать мази с НПВП местно по 2-3 раза в сутки, например мази с Диклофенаком или Нимесулидом. Так же можно назначить противовоспалительный препарат длительного действия Диацерин, он является лекарством замедленного действия, которое принимают в виде таблеток, которое может замедлить распад хрящевой ткани и облегчить боль и отек, препарат принимают по 1 таб в сутки 14 дней для того чтобы желудочно-кишечный тракт "привык" к препарату, далее по 2 таб в сутки 3-4 месяца.
Международные и российские рекомендации по лечению остеоартроза включают также прием хондропротекторов, например, как Глюкозамина сульфат 1500 мг 1 раз в сутки или Хондроэтина сульфат 500 мг 2 раза в сутки курсами от 2-4 месяцев 2 раза в год или препараты коллагена, например Локоген 1 капсула в сутки 2 месяца или Арт Нео 1 капсула в сутки 2 месяца 2 раза в год, однако на сегодняшний день исследования показали смешанную эффективность этих препаратов с точки зрения облегчения боли и не сильно выраженный эффект в плане сохранения хряща. Хондропротекторы не имеют доказательной базы и не используются в доказательной медицине.
Для дообследования исключения других причин воспаления сустава можно досдать анализы: АЦЦП, АНФ методом hep-2. После прохождения обследований можно обратиться к врачу ревматологу очно для проведения полного физикального осмотра и подбора дальнейшей тактики диагностики и терапии.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Процедура массажа может использоваться не только как профилактический метод, но и как способ эффективного лечения различных заболеваний.
| 29-11-22
Физиотерапия: виды процедур и эффективность выполнения
Физиотерапия — это отрасль медицины, в которой применяют разнообразные лечебные физические факторы, способствующие улучшению здоровья пациента.
Z50.1 | 29-11-22
Боль в области грудной клетки: постгерпетическая невралгия, как лечить, что эффективно в лечении?
Весьма распространенной, часто недооцениваемой причиной жгучей боли в области живота и грудной клетки является постгерпетическая невралгия.
R07.3 | 29-11-22
Обезболивание при онкологии: рекомендации ВОЗ, трехступенчатая терапия
Данные рекомендации предназначены для практического применения, чтобы понимать, что следует делать в каждом конкретном случае и как это делать быстро и эффективно
| 29-11-22
Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания
Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании
| 29-11-22
Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно
Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза
L40.5 | 29-11-22
Вредно ли длительно принимать лекарства?
Недостаточная эффективность большинства лечебных средств, в том числе медикаментозных, заставляет искать все новые и новые препараты, пробовать сочетанное их применение.
| 29-11-22
Эффективно ли лечение пчелиным ядом?
Лечение укусом пчел применяется с незапамятных времен, когда впервые было замечено, что пчеловоды очень редко болеют ревматизмом и подагрой.
Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.
| 28-01-23
Синовит: как лечить, курс современного этапного комплексного лечения
Лечение ОА должно основываться на раннем назначении персонифицированной комплексной терапии и выборе препаратов, прошедших клинические исследования с доказанной эффективностью.
M65.9 | 30-01-23
Энурез у ребенка: как эффективно лечить?
Принимаем уже 3ю неделю, количество сухих ночей увеличилось. Но я так понимаю, этот препарат не лечит энурез, а только удерживает мочу.
F98.0 | 11-04-23
Болезнь Бехчета
Для лечения поражений кожи (за исключением узловатой эритемы и гангренозной пиодермии) обычно эффективен колхицин и, в случае неэффективности, преднизолон.
| 06-07-23
Профилактика посттравматического артроза коленного сустава, реабилитация: что это и как проводится
Комплекс мер, который включает обучение пациентов, диетотерапию, дозированную физическую активность в сочетании с правильно выбранными препаратами, способствует достижению лучших результатов в лечении остеоартрита.
M17.3 | 29-01-23
Корсет и корректор осанки: есть ли польза для позвоночника?
На сегодняшний день корсетотерапия способствует улучшению качества жизни пациента и активно применяется при лечении как во избежание оперативного вмешательства, так и после проведенной операции во время периода реабилитации.
| 30-01-23
Лечение онкологии костей: тактика и показания к сохранным операциям длинных трубчатых костей
По мнению онкологов, при хирургическолл лечении злокачественных опухолей костей должны соблюдаться принципы радикальности и абластичности, с учетом возможности сохранения конечности без нарушения ее функции.
При оформлении документов на госпитализацию пациенту предстоит пройти все требуемые обследования, возможно заранее сдать свою кровь для ее переливания во время операции.
14-05-23
При оформлении документов на госпитализацию пациенту предстоит пройти все требуемые обследования, возможно заранее сдать свою кровь для ее переливания во время операции.
Перед операцией пациенту следует:
- Обеспечить высокий уровень чистоты кожных покровов и ногтей. Не брить перед операцией самостоятельно кожу в области будущего разреза. Не допустить ранений при обработке ногтей на ногах.
- Обучиться ходьбе на костылях до операции. Укрепить мышцы, так как после операции потребуется дополнительная нагрузка на руки для передвижения на костылях и некоторое время ограничится опора на прооперированную ногу.
- Вылечить острые, скомпенсировать хронические заболевания, в том числе очаги хронической инфекции, которые увеличивают возможность инфицирования зоны вживления протеза.
- Устранить все проблемы, связанные с зубами.
- Нормализовать вес. Лишний вес приводит к увеличению продолжительности операции, сложностям в установке эндопротеза, развитию инфекций в области операции. В 2 раза чаще возникает нестабильность эндопротеза. Ревизионные же операции требуются таким пациентам в 1,5 раза чаще и в более ранние сроки.
- Бросить курить, так как болезненное пристрастие не сможет быть удовлетворено в стенах стационара, что может привести к ухудшению самочувствия, обострению болезней дыхательных путей, появлению очага инфекции.
- За месяц до операции отказаться от употребления алкогольных напитков.
- Подготовить эластические компрессионные чулки, костыли, две трости, ранец или рюкзак, резиновые коврики для помещений со скользким полом и дна ванной, обувной рожок и банную мочалку с длинными ручками.
- Подобрать обувь на низком каблуке с хорошо фиксирующим задником, без шнурков и сложных застежек. Во всех помещениях иметь стулья и т.п. с высоким сидением (еще лучше с подлокотниками), обеспечить высокое спальное место за счет дополнительного матраца или удлинения ножек. Край постели должен быть со стороны оперированной ноги.
- Убрать во всех помещениях шнуры и ковры, о которые можно запнуться. Прикрепить поручни для опоры на стенах туалета и ванной, установить высокое сидение на унитаз. Разместить необходимые повседневно предметы таким образом, чтобы к ним не надо было наклоняться, тянуться, залезать на другие предметы мебели. Обеспечить достаточное освещение помещений, чтобы не возникла опасность падения в полумраке, обзавестись лампами ночного освещения.
- Договориться с близкими людьми о помощи в течение первого месяца (принятие ванны, приготовление пищи, стирка, посещение магазинов …).
- Принять к сведению, что управлять автомобилем можно будет не ранее, чем через 1-2 месяца после операции.
- Если пациент постоянно принимает лекарственные препараты, то ему до госпитализации надо проконсультироваться с лечащим врачом о продолжении или прерывании их приема в стационаре и ознакомить с этими рекомендациями врача стационара.
- За одну неделю до запланированной операции необходимо свести к минимуму прием противовоспалительных лекарств (диклофенак, ибупрофен, мелоксиками т.п.), а за четыре дня до операции взять под строгий контроль прием препаратов, разжижающих кровь.
Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно 
