Как избежать зависимости от наркотических препаратов в медицинской практике

29-11-22; просмотров + 3234

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

«Не навреди!» - основной принцип медицины. 

Врач должен знать, как назначать опиоиды и избежать привыкания и злоупотребления, как построить план лечения, чтобы помочь пациенту и не повредить своей практике. 

Медицинское сообщество нуждается в четких инструкциях по назначению опиоидов и предотвращению возникновения зависимости. Злоупотребление наркотическими веществами является одной из  причин заболеваемости и смертности. 

Преобладает мнение, что злоупотребление связано только с теми веществами, которые распространяются нелегально. Однако в США число людей, у которых возникает зависимость от препаратов, выписанных врачом, больше, чем число тех, кто употребляет кокаин, героин, галлюциногены и курительные смеси. 

В 1997-2001 гг. в штате Северная Каролина смертность от нелегальных наркотиков снизилась, а смертность от препаратов, выписанных легально, увеличилась на 300%. 

В 2002 г. среди пациентов, скончавшихся от отравлений наркотиками в отделениях неотложной помощи госпиталей США, 29,9% умерли от легально выписанных препаратов (опиоиды были причиной в 18,9% случаев). 

В 2007 г. от передозировки медицинских опиоидов погибло на 11 499 человек больше, чем от героина и кокаина, вместе взятых. В настоящее время США столкнулись с настоящей эпидемией зависимости от опиоидов. 

Американцы составляют 4,6% населения Земли, но употребляют 80% опиоидов, производимых в мире, кроме того, они составляют 99% от всего числа лиц, употребляющих гидрокодон. 

В то же время отказ от назначения опиоидов людям, страдающим от боли, не является способом профилактики развития зависимости. Опиоиды приносят огромную пользу некурабельным больным, но крайне опасны в руках наркоманов. 

Необходимо прекратить необоснованное назначение опиоидов и в то же время сохранить их доступность для тех больных, которые действительно в них нуждаются. 

К сожалению, пациенты гораздо чаще обращаются с жалобами на боль к врачам общей практики,чем к специалистам по лечению боли.

КАК ИЗБЕЖАТЬ НЕОБОСНОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ опиоидов 

Безопасно применять опиоиды позволяет следующий алгоритм: 

• 1. Необходимо определить, действительно ли пациент нуждается в опиоидах. 
• 2. В случае действительной необходимости в назначении наркотического препарата следует детально проинформировать больного. Требуется сформировать реалистичные ожидания пациента от лечения. Пациент должен подписать соглашение о назначении наркотических препаратов. 
• 3. В процессе терапии требуется мониторинг ее эффективности, оценка уровня обезболивания и функциональных возможностей больного. Также рекомендуется проводить анализ мочи на содержание наркотических веществ и регулярную проверку базы данных, содержащей персональную информацию о выписанных рецептах на опиоды.

Как определить необходимость назначения опиоидов 

При ведении пациента, находящегося в госпитале, разумно применять опиоиды как средство первой линии при острой боли. Для амбулаторных пациентов с острой и хронической болью существуют другие препараты первой линии. 

Если пациент жалуется на боль, это не значит, что ему нужно автоматически выписывать опиоиды. Врач может попытаться снять боль другими, неопиоидными препаратами или с помощью альтернативных методов терапии. Можно также направить пациента к специалисту по боли. 

Вот лишь некоторые примеры. При артрите коленного сустава хороший обезболивающий эффект могут оказать НПВС или внутрисуставные инъекции. 

При поясничной радикулопатии эффективными могут быть препараты для лечения невропатической боли и, возможно, инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство. 

При аксиальной боли, вызванной фасеточной артропатией, эффективны инъекции в суставы. 

При болезненном мышечном спазме помочь могут НПВС и миорелаксанты. 

Не доказано, что опиоиды эффективны при фибромиалгии. 

Вместо них можно назначать препараты, одобренные FDA: прегабалин, дулоксетин или милнаципран. 

При болевой диабетической невропатии можно подобрать адекватную дозу препаратов, предназначенных для лечения невропатической боли. Для комплексной терапии боли может потребоваться ЛФК и физиотерапевтическое лечение. Если ваш пациент хочет принимать только опиоиды и отказывается от других вариантов лечения, вы не обязаны выписывать наркотические препараты. 

Если к вам обращается пациент, принимающий опиоиды, выписанные другим врачом, а вы считаете, что можно обойтись без них,вы также не обязаны их выписывать. 

Реалистичные ожидания, назначение опиоидов и соглашение о назначении наркотических препаратов 

Если принято решение о назначении опиоида, необходимо сформировать реалистичные ожидания пациента. 

План лечения, основанный на назначении опиоидов, заранее обречен на провал, если пациент рассчитывает полностью избавиться от боли. 

Целью является обеспечить значимую степень уменьшения боли и, таким образом, улучшить качество жизни. 

Неоправданные ожидания добиться полного купирования боли заставляют врачей увеличивать дозу, например оксикодона с ацетаминофеном, до 12 таблеток в сутки. Доза возрастает, а боль остается. 

Когда терапевтическое сотрудничество пациента и врача заходит в тупик, пациент перенаправляется к специалисту по лечению боли. Это классическая схема «накачки и сброса», т.е. избавления от пациента. 

Прежде чем начать лечение опиоидами, врач должен тщательно изучить законодательство об опиоидах. Затем он должен обсудить с пациентом соглашение о назначении наркотических препаратов, которое они оба подписывают. Этот документ должны подписывать пациенты с хронической болью и пациенты с острой болью, которым наркотические препараты выписываются повторно.

Соглашение о назначении наркотических препаратов является важным документом, который защищает права и пациента, и врача. Оно составляется таким образом, чтобы пациенту было понятно, чего ему следует ожидать. 

Алгологи считают такое соглашение очень полезным, так как содержащаяся в нем информация позволяет начать лечение опиоидами в атмосфере взаимного доверия и полной открытости. 

Документ называется соглашением, а не контрактом, так как последний подразумевает более строгие юридические отношения и ответственность. Важно, чтобы соглашение о назначении наркотических препаратов было персонифицировано с учетом специальности врача и законов того штата, в котором оно подписывается. 

Соглашение должно содержать следующие пункты: 

1. • пациент может получать рецепты на опиоиды только у данного врача и приобретать их только в одной определенной аптеке (это важнейший пункт, так как он позволяет контролировать доступ к опиоидам и все опиоиды пациент получает из одной аптеки); 
2. * за сохранность препаратов отвечает сам пациент; препараты нельзя выписать повторно, если они утеряны, повреждены, где-либо забыты и т.п.; 
3. • пациенту была предоставлена вся необходимая информация об альтернативных методах лечения боли, но он предпочел терапию опиоидами; 
4. • прием опиоидов может привести к развитию привыкания, зависимости и резистентности; 
5. • во время каждого визита к врачу пациент должен предоставлять полный и правдивый отчет о степени уменьшения интенсивности боли, побочных эффектах лечения и своем функциональном состоянии; 
6. * нарушением соглашения считается продажа или бесплатная передача препарата другим лицам, получение рецептов у других врачей, исправление рецептов, прием «уличных» наркотиков и превышение назначенной дозы; 
7. пациент должен регулярно посещать врача для проверки хода выполнения плана лечения;
8. • пациент должен быть готов в любое время сдать мочу для определения в ней наркотических веществ и предъявить имеющиеся у него препараты для подсчета таблеток; 
9. • пациент дает свое согласие на то, что врач может обсуждать его лечение с другими врачами; 
10. • пациент должен сообщать о своих обращениях в отделения неотложной помощи, другие лечебные учреждения и о полученных в них медикаментах. Пациент может получать опиоиды, назначенные врачом отделения неотложной помощи, если тот считает их прием для купирования острой боли необходимым; 
11. однако пациент должен информировать об этом лечащего врача; 
12. • в случае нарушения любого параграфа данного соглашения врач перестает выписывать опиоиды этому пациенту и может отказаться от дальнейшего сотрудничества с ним. 

В заключение следует добавить пункт о том, что рецепты на опиоиды могут быть выписаны только в официальное рабочее время врача. 

Наблюдение за пациентом, принимающим опиоиды 

Пациент, получающий опиоиды, должен регулярно посещать врача. Большинство врачей планируют проведение таких приемов с частотой 1 раз в 2 мес., но интервал между визитами может находиться в диапазоне 1-3 мес. 

Во время каждого визита необходимо проверить три основных момента: эффективность анальгетической терапии, наличие и выраженность побочных эффектов и появление у больного девиантного поведения. 

Эффективность анальгезии. Во время каждого визита необходимо документально фиксировать уровень интенсивности болевых ощущений пациента. Полезно иметь специальную анкету, которую пациент должен заполнять перед началом консультаици. 

В перечень вопросов входит визуально-аналоговая шкала (ВАШ), в которой «0» соответствует полному отсутствию боли, а «10» - наиболее интенсивной боли. Нулевое значение не является самоцелью. 

Лечение считается эффективным, если пациент отмечает значимое ослабление интенсивности боли. Чтобы убедиться в том, что боль уменьшилась значительно, нужно получить ответы на следующие вопросы: 

1. • Улучшилось ли качество жизни пациента благодаря уменьшению интенсивности боли? 
2. • Легче ли ему стало выполнять свои повседневные дела? 
3. • Насколько интепсивность боли умепъш»лась, а функциональное состояние стало лучше по сравнению с тем, что было до начала лечения, и по сравнению с предыдущими визитами? 

Если уровень боли остается высоким (10 из 10 по ВАШ), а функциональное состояние не улучшается и при этом были испробованы несколько препаратов, эффективность опиоидов сомнительна. В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о полной отмене опиоидов. 

Кроме того, во время каждого визита необходимо выяснять, какова вероятность развития зависимости. У пациентов, не склонных к зависимости, функции и качество жизни улучшаются при правильно подобранной дозе. 

Такие пациенты уменьшают дозу опиоида при развитии побочных эффектов. У пациентов, склонных к развитию зависимости в результате приема наркотических препаратов, функции и качество жизни ухудшаются. 

Даже появление побочных эффектов не заставляет их прекратить прием препаратов. 

Побочные эффекты. Опиоиды могут вызвать ряд побочных эффектов: седацию, запоры, зуд и тошноту. В анкету необходимо включить вопросы о наличии соответствующих симптомов, а также вопрос о том, уменьшает ли пациент дозу опиоида при развитии побочных эффектов. 

Девиантное поведение. Девиантное поведение - это действия пациента, которые нарушают соглашение о приеме наркотических препаратов. Информацию о таком поведении можно получить как от самого пациента, так и от третьих лиц. 

Например, пациент может сказать, что таблетки закончились на 10 дней раньше срока, на который были назначены. 

Пациент может не прийти на плановую консультацию. Третья сторона, например сотрудник аптеки, может сообщить вам, что пациент принес рецепт от другого врача. Существует много других способов, которые помогают следить за соблюдением режима приема опиоидов. 

Анализ мочи на содержание наркотических веществ. Тест предназначен для обнаружения в моче метаболитов опиоидов, как назначенных врачом, так и принимаемых без его ведома. 

Скрининг мочи помогает придерживаться плана лечения, согласованного между врачом и пациентом. Кроме того, он позволяет объективно подтвердить, что врач принимает меры для предупреждения развития у пациента наркотической зависимости. 

Ряд компаний предпагают экспресс-тесты для выявления наркотических веществ в моче. Все наборы содержат несколько основных компонентов. 

В федеральных лабораториях определяют «федеральную пятерку»: амфетамины, кокаин, опиаты, марихуану и фенциклидин. 

Большинство наборов для врачей общей практики не предназначены для определения фенциклидина, так как его применение не слишком широко распространено, но позволяют определять остальные четыре. Существуют некоторые особенности, которые касаются запрещенных наркотиков. 

При непрямом употреблении они не обнаруживаются в моче. Если, например, пациент общается с людьми, которые курят марихуану, но не курит сам,марихуана не будет выявлена при скрининге. 

Важно, что тест позволяет дифференцированно определять все виды опиатов: гидроморфон, гидрокодон, оксикодон, морфин, фентанил, метадон и тапентадол. 

Назначение анализа мочи имеет три основные цели. 

Первая цель - выявить наличие запрещенных наркотиков. 

Запрещенные наркотики различаются по длительности временного интервала, в течение которого их можно обнаружить в моче. 

Вторая цель обнаружить медицинские опиоиды, назначенные врачом. 

Если пациент соблюдает режим приема таблеток, опиоид будет присугствовать в моче. Каждый из опиоидов можно обнаружить в моче в течение определенного промежутка времени.

И наконец, выявить медицинские опиоиды, которые врач не назначал больному. В моче исследуют метаболиты медицинских опиоидов, которые принимает пациент; в случае приема опиоида, который не был выписан, метаболиты будут другими.

Важно помнить, что в ходе метаболизма кодеин превращается в морфин, а гидрокодон в гидроморфон. 

Таким образом, если пациент принимает гидрокодон/ацетаминофен, а в моче обнаружен гидроморфон, то наиболее вероятно, что он является метаболитом гидрокодона. 

Перед тем как сдать мочу на анализ, пациент должен указать, когда он в последний раз принимал назначенный ему препарат. 

Если он принимал таблетки в течение 2 предыдущих дней, следует ожидать положительного результата теста. 

Важно, чтобы с помощью вашей скрининговой системы можно было определять все виды опиоидов, которые вы выписываете пациентам. Если пациент 2 раза в сутки принимает оксикодон длительного действия, в моче будет обнаружен оксикодон. 

Если пациент каждые 6 часов принимает по 1 таблетке оксикодона с ацетаминофеном, т.е. 120 таблеток в месяц, и продлевает рецепт каждый месяц, это значит, что он принимает препарат постоянно. Препарат необходим ему ежедневно, вот почему рецент на 120 таблеток нужно выписывать каждый месяц. В моче должен быть обнаружен оксикодон. 

Иногда пациент принимает таблетки не постоянно, а время от времени, только для купирования приступов боли. 

Если скрининг не выявляет опиоидов в моче,пациент может сказать, что в последние дни он не принимал таблетки или что препарат закончился, так как доза была превышена (это является нарушением соглашения о назначении наркотических препаратов). В таких случаях перед следующим скринингом необходимо произвести подсчет оставшихся таблеток. 

Чтобы полностью разобраться в ситуации, рекомендуется провести повторный анализ в течение следующих 2 недель. 

На основании подсчета оставшихся таблеток врач может установить, действительно ли пациент принимал препарат в предписанном режиме. Возможны два сценария. 

Сценарий А. Таблеток осталось больше, чем можно было ожидать, если бы пациент принимал их в постоянном режиме. Это объясняет, почему в моче отсутствуют опиоиды. 

Сценарий В. Количество таблеток меньше или равно тому, которое должно было остаться, если бы пациент принимал максимальную предписанную дозу. Отсутствие опиоидов в моче свидетельствует о том,что пациент куда-то прячет препарат. 

Необходимо установить, имеются ли в моче опиоиды, которые врач не назначал. 

Если пациент принимает морфин длительного действия, а в моче обнаружены морфин и оксикодон, это означает, что пациент получает опиоиды более чем из одного источника. Важно помнить, что искажать результаты могут фармакологические примеси. 

Например, морфин содержит до 0,5% кодеина. Обычно в системах мониторинга этот факт учитывается и есть возможность установить порог определяемой концентрании. 

Программа мониторинга при назначении наркотических препаратов. В большинстве штатов США в настоящее время имеются базы данных, содержащие информацию о пациентах, которым были выписаны наркотические препараты (в каждом штаге эта база данных своя). 

Здесь можно найти пациента по его имени и дате рождения и проверить, когда и в каком количестве он получал наркотики, а также информацию о враче, который их выписывал. Базу данных следует периодически проверять. 

Иногда коллеги обнаруживают, что их пациент, подписавший соглашение о наркотических препаратах, в течение месяца получил рецепты от пяти разных врачей. 

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НАРУШИЛ СОГЛАШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ 

Если пациент нарушил соглашение о назначении наркотических препаратов, врач попадает в трудную ситуацию. 

В каждом отдельном случае решение принимается с учетом многих факторов. Этот раздел посвящен тому, какие именно факторы нужно принимать во внимание. 

Небольшая часть пациентов демонстрирует девиантное поведение, которое прямо указывает на необходимость прекращения выписки наркотических препаратов и проведения детоксикации. Это прежде всего те пациенты, которые вносят исправления в рецепты, получают несколько рецептов от разных врачей, подписав с ними соглашение о назначении наркотических препаратов, а также больные с передозировкой опиоидов в анамнезе. 

Однако не все ситуации столь однозначны. Например, два пациента хотели бы продлить рецепт: у одного таблетки закончились за 3 дня до очередного визита к врачу, второй пропустил два визита к врачу. 

Твердо установленных правил, которых следует придерживаться в таких случаях, не существует. Каждый врач должен принять собственное профессионально обоснованное решение. Ниже представлен алгоритм принятия решения автором книги. 

Это алгоритм, который может помочь всем специалистам в работе. 

Вначале нужно разделить пациентов на две категории: с высоким и низким риском развития зависимости от опиоидов. 

Имеющиеся данные указывают на то, что не все пациенты в одинаковой степени склонны к развитию зависимости и к нарушению соглашения о наркотических препаратах. 

Целью классификации является не отказ от назначения опиоидов пациентам с высоким риском зависимости, а повышение вероятности благоприятного клинического исхода. 

Общее мнение о том, какие факторы обладают наибольшей прогностической ценностью в отношении развития зависимости от опиоидов, не выработано. 

Однако все специалисты признают, что в группу высокого риска попадают следующие больные: 

• с наличием в анамнезе указании на злоупотребление наркотиками; 
• в окружении которых есть лица, злоупотребляюшие наркотиками; 
• имеющие симптомы психологического стресса; 
• с отсутствием социальной поддержки; 
• ориентированные на прием только опиоидов;
• склонные к преувеличению выраженноста боли. 

Если у пациента есть один из перечисленных факторов риска, его следует отнести к первой группе. 

Меры, которые следует принять при нарушении соглашения о назначении наркотических препаратов 

Приведем несколько примеров, демонстрирующих, как вести пациентов, нарушивших соглашение. 

Пример 1. Пациент, у которого таблетки закончились на 5 дней раньше срока. Важно помнить, что передозировка любого опиоида может стать причиной смерти. 

Если у пациента низкий риск развития зависи.мости, выпишите рецепт раньше положенного срока. Проинформируйте пациента о том, что в следующий раз вы не станете этого делать. 

Если у пациента высокий риск развития зависимости, не выписывайте рецепт раньше положенного срока. Проинформируйте пациента о том, что, если ситуация повторится, лечение опиоидами будет прекращено. 

Пример 2. Пациент принимает оксикодон/ацетаминофен. В моче обнаружены гидрокодон и оксикодон. 

Если у пациента низкий риск развития зависимости, ему следует сделать предупреждение. 

В случае повторного обнаружения в моче гидрокодона и оксикодона правильным решением будет прекращение лечения опиоидами. Даже если такая ситуация не возникнет повторно, анализ мочи следует назначать чаще. 

Если у пациента высокий риск развития зависимости, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. 

Пример 3. В моче пациента обнаружен кокаин. 

Если у пациента низкий риск развития зависимости, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества.

Если у пациента высокий риск развития зависимости, также оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. 

Таким образом, и в том, и в другом случае принятое решение будет одинаковым. 

Пример 4. Как часто следует проводить анализ мочи на содержание наркотических веществ? 

Если у пациента низкий риск развития зависимости, анализ нужно назначать 1 или 2 раза в год. 

Если у пациента высокий риск развития зависимости, анализ мочи нужно назначать по крайней мере 3 раза в год, особенно если пациент склонен к девиантному поведению. 

Иногда требуется проводить анализ мочи и производить подсчет таблеток во время каждого визита. 

Пример 5. Пациент принимает оксикодон/ ацетаминофен 7,5/325 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки (90 таблеток в месяц) и приходит для продления рецепта каждый месяц. 

Опиоиды в моче не обнаружены. 

В случае если у пациента низкий риск развития зависимости, следует пригласить его для подсчета таблеток и повторного анализа мочи в течение последующих 72 часов. Если пациент не приходит, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. 

Если результаты подсчета оставшихся таблеток и результаты анализа мочи не соответствуют, дальнейшие действия зависят от ситуации. Если у пациента имеется ожидаемое количество таблеток, а опиоиды в моче не обнаружены, возможно, он накапливает таблетки. В этом случае с ним необходимо немедленно обсудить ту опасность, которая ему грозит. 

Если пациент не принес оставшиеся таблетки, а тест на опиоиды в моче отрицательный, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего сотрудничества с ним. Если у пациента не хватает нескольких таблеток, а опиоиды в моче обнаружены, это значит, что он нарушает соглашение о наркотических препаратах, превышая дозу. Его следует предупредить, что в случае повторения ситуации вы больше не будете с ним сотрудничать.

Если у пациента высокий риск развития зависимости, следует пригласить его для подсчета таблеток и повторного теста в течение следующих 48 часов. Если пациент не приходит, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. 

Если у пациента не хватает нескольких таблеток, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. Если у пациента имеется ожидаемое количество таблеток, ситуация требует дальнейшего обсуждения. 

Пример 6. Вам звонит фармацевт и сообщает, что пациент предъявляет рецепт на опиоид от другого врача. Этот пациент никогда не информировал вас о том, что получает рецепты на эти препараты у другого специалиста. 

Если у пациента низкий риск развития зависимости, следует обратиться к базе данных, чтобы проверить, не получает ли пациент рецепты от других врачей. Если пациент получает опиоиды из нескольких источников, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. 

Если этот случай первый и единственный, скажите фармацевту, чтобы он не отпускал препарат, а пациента предупредите о последствиях нарушения соглашения о назначении наркотических препаратов. 

Если у пациента высокий риск развития зависимости, оправданным будет немедленное прекращение дальнейшего с ним сотрудничества. 

Прекращение сотрудничества с пациентом 

Подчеркивается, что врач не должен подвергать риску свою медицинскую лицензию и практику, снабжая опиоидами пациентов, которые не выполняют предписаний и нарушают соглашение о назначении наркотических препаратов. 

Часто возникает вопрос, обязан ли врач постепенно снижать дозу опиоида, если лечение этим препаратом должно быть прекращено. 

Юридические указания по этому поводу весьма неопределенны. Рекомендуется, когда это возможно, предложить пациенту помощь для безопасного прекращения приема наркотических препаратов. 

В случае, когда постепенная отмена не представляет опасности для пациента, предлагается постепенно снижать дозу препарата в течение месяца. 

Опасность для самих себя и для окружающих представляют те пациенты, которые продают свои таблетки, принимают кокаин, превышают дозировку или получают рецепты от нескольких врачей. 

Если врач собирается отказать пациенту в получении медицинских услуг, необходимо незамедлительно уведомить его об этом звонком по телефону и, в дальнейшем, письмом. Письмо необходимо для того, чтобы инцидент был документально зафиксирован. 

Когда пациенты получают такое уведомление, большинство из них соглашаются с тем, что оно справедливо, и знают его причину, 

Однако на этом общение пациента и врача не заканчивается. Необходимо постараться найти для больного другого врача. 

Можно прислать пациенту список практикующих врачей, к которым он может обратиться, а также перечень программ по детоксикации и реабилитации. 

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии