Лечебную физкультуру и физиотерапию применяют для сохранения, улучшения и восстановления физиологических функций и движений.
ЛФК предполагает разнообразные упражнения для улучшения равновесия и выносливости, увеличения объема движений (упражнения на растяжение мышц) и мышечной силы.
Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.
Он обучает пациента правильной технике выполнения упражнений для получения максимального эффекта. ЛФК не только помогает избавиться от боли, но также улучшает настроение и качество жизни.
ЛФК часто назначают как дополнение к медикаментозному и хирургическому лечению.
Врач-физиотерапевт объясняет пациенту важность изменения образа жизни, так как факторы внешней среды могут способствовать поддержанию, а в некоторых случаях усилению боли.
Важными являются рекомендации по улучшению осанки и изменению биомеханики движений, следование рекомендациям помогает снизить нагрузки, которые пациент испытывает в повседневной жизни. Кроме этого, важно дать больному рекомендации по правильному питанию.
За время, в течение которого пациент работает со специалистом ЛФК, острая боль может разрешиться. При хронической боли пациента нужно научить самостоятельному выполнению упражнений по специально составленной для него программе.
Современные лечебно-реабилитационные программы больше не рассматривают пациента с хронической болью в роли пассивного наблюдателя, а отводят ему ключевую роль в работе над улучшением своего состояния.
Аналогичную стратегию сегодня используют при ведении пациентов с сахарным диабетом, когда после обучения они самостоятельно измеряют сахар крови, делают инъекции инсулина и следуют диетическим рекомендациям.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Пациенты с хронической болью стараются избегать движений, усиливающих боль, что в свою очередь, приводит к таким негативным последствиям, как слабость и атрофия мыши. Сухожилия и связки тоже ослабевают и утрачивают эластичность.
При отсутствии движения и нагрузки снижается способность тканей к физиологической регенерации, которая необходима для их нормального функционирования, в результате чего важнейшие структуры повреждаются даже при минимальных нагрузках.
ЛФК и физиотерапия помогают разорвать этот порочный круг.
Закон Вольфа (Юлий Вольф - немецкий анатом и хирург) гласит, что структура и форма кости здорового человека адаптируются к тем нагрузкам, которым она подвергастся. Эго утверждение справедливо также для соединительной и мышечной ткани.
Именно поэтому люди поднимают тяжести для укрепления мышц. Для сохранения и поддержания функционального здоровья мышц и соединительнотканных структур требуется регулярная механическая нагрузка.
Физические упражнения полезны для суставов, так как обеспечивают поступление синовиальной жидкости к суставным поверхностям.
Циркуляция синовиальной жидкости в области суставного хряща обеспечивает его питание и удаление продуктов обмена. Накопление продуктов обмена, наоборот, способствует дегенерации хряща.
Важно, чтобы в суставах позвоночника, тазобедренных и коленных суставах осуществлялась циркуляция синовиальной жидкости. Интересно, что межпозвонковые диски тоже зависят от этого процесса.
Движения в поясничном отделе позвоночника облегчают обмен между дисками и интерстициальной жидкостью, окружающей позвоночник. При дегенерации и воспалении синовиальной оболочки возникают тугоподвижность суставов и боль.
ЛФК помогает пациентам вернуться к работе, уменьшает период нетрудоспособности и количество лекарствен»ых препаратов, принимаемых пациентом. Очень важно начать занятия ЛФК как можно раньше, так как при ограничении подвижности сроком более 6 мес. только 50% пациентов могут вернуться к работе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Во время первичной консультации физиотерапевт определяет интенсивность болевых ощущений и функциональное соетояние пациента. Врач и пациент намечают конечную цель и время, необходимое для ее достижения.
Например, принимается решение, что к моменту завертения программы пациент должен ходить по беговой дорожке в течение 10 мин и 8 раз поднимать от колен до груди груз массой 7 кг. Этого можно достигнуть благодаря серии упражнений с постепенным увеличением нагрузки.
Равновесие
Для людей, страдающих хронической болью, поддержание равновесия часто представляет серьезную проблему. Неспособность поддерживать равновесие может стать причиной затруднений при ходьбе и падений.
Упражнения, направленные на улучшение равновесия, являются важной составной частью многих программ ЛФК. Для вьшолнения этих упражнений пациентам могут понадобиться некоторые приспособления, например трость с четырьмя точками опоры. Врач должен объяснить пациенту, как пользоваться такими приспособлениями.
Выносливость
Тренировка выносливости улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Работающие мышцы требуют ускоренной доставки энергии, и организм зачастую не справляется.
Особенно это относится к людям, находящимся в плохой физической форме, у них ткани испытывают недостаток кислорода во время нагрузки. Недостаток кислорода приводит к быстрому образованию молочной кислоты (лактата) в работающих мышцах.
Когда кислорода недостаточно, организм не может вырабатывать энергию аэробным путем и начинает производить ее анаэробно, путем превращения пирувата в лактат.
Побочным эффектом увеличения концентрации лактата является повышение кислотности в мышечных клетках, что наряду с другими нарушениями метаболизма вызывает боль и утомление. Это одна из причин, по которым пациенты ощущают боль в мышцах после первых занятий ЛФК.
Тренировка выносливости увеличивает плотность капилляров в мышечной ткани и улучшает диффузионный обмен между кровью и клетками мышц.
Повышение количества доставляемого кислорода обеспечивает более эффективное сокращение мышц и снижает потребность в образовании лактата. Упражнения на выносливость служат ключом к достижению хорошей физической формы.
Если пациенту не нравятся методы традиционной ЛФК, поскольку он считает их слишком трудными, можно начать с упражнений, которые выполняются в бассейне, - акватерапии. Многие пациенты предпочитают именно такой вид ЛФК.
Упражнения на растяжку/увеличение амплитуды движении
Растяжкой (растяжением) называют упражнения, направленные на удлинение патологически укороченных мягкотканных структур. Эти упражнения способствуют увеличению амплитуды движений, поддерживают функциональную активность мышц и предупреждают развитие мышечных спазмов и контрактур.
Упражнения могут быть активными, когда движения осуществляются пациентом, и пассивными, если необходимые манипуляции выполняет инструктор.
Растяжение лучше начинать после прогревания мышц. Упражнения наиболее эффективны, когда пациент после появления боли по крайней мере в течение 10 с удерживает тело в нужном положении.
Укрепление мышечной силы
Увеличение мышечной силы предупреждает атрофию мышц и улучшает их функции. Силовая тренировка увеличивает количество и размеры мышечных волокон, количество и размеры митохондрий в них.
Во время силовых тренировок часто используют грузы и эластичные ленты. Силовая тренировка также помогает контролировать массу тела, так как увеличивает скорость метаболизма в среднем на 7%.
Упражнения для поясничного отдела позвоночника
Основным поводом для обращения пациента к физиотерапевту служит хроническая боль в нижней части спины.
Комплекс упражнений, который назначают при боли в спине, направлен на снижение нагрузки на позвоночник. В него входят упражнения для увеличения силы мышц поясничного отдела, упражнения для растяжения сгибателей бедра и упражнения для мышц живота.
Они помогают уменьшить аксиальную нагрузку на межпозвонковые суставы и уменьшают фораминальный стеноз, который может стать причиной радикулярной боли.
Ниже описаны некоторые основные упражнения этого комплекса.
Упражнения для укрепления мышц нижней части спины
• Подъем выпрямленных ног. Больной лежит на спине: на полу или на коврике. Руки вытянуты вдоль тела, спина прижата к полу. Ноги вытянуты. Пациента просят поднять ноги примерно на 70 см от пола, не сгибая в коленях, затем медленно опустить. Пациент может поднимать обе ноги одновременно или по очереди.
• «Ножницы». Больной лежит на спине: на полу или на коврике. Руки вытянуты вдоль тела, спина прижата к полу. Ноги вьггянугы, и пациента просят поочередно поднимать их в быстром темпе.
• Подъем согнутой в колене ноги в положении стоя. Пациента просят встать напротив стены, опереться на нее рукой и выпрямить спину. Затем предлагают согнуть ногу в колене и оторвать стопу от пола. Согнутое колено должно подниматься до уровня талии. Это положение пациенту предлагают задержать на несколько секунд и повторить 10 раз, затем больному предлагают выполнить это же упражнение другой ногой.
Упражнения на растяжку сгибателей бедра
Сгибатели бедра уменьшают угол между бедром и торсом. Напряжение этих мышц приводит к невозможности в достаточной степени выпрямить бедро при ходьбе, из-за чего увеличивается нагрузка на поясничный отдел позвоночника.
• Подъем одного колена к груди. Больной лежит на спине: на полу или на коврике. Ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу. Правое колено медленно подтягивается к груди и задерживается в этом положении на 5-10 с. Затем больного просят опустить колено. Далее упражнение выполняют другой ногой.
• Подъем колен к груди. Больной лежит на спине: на полу или на коврике. Ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу.
Пациента просят медленно подтянуть оба колена к груди и задержаться в этом положении на 5-10 с. Затем пациент опускает ноги и повторяет упражнение.
Упражнения для укрепления мышц живота
Эти упражнения повышают эффективность работы мышц, поддерживающих позвоночник. Группа волокон мышц живота вплетается в тораколюмбальную фасцию, которая покрывает мышцы, выпрямляющие позвоночник.
Мышцы живота помогают выпрямителям спины выполнять их функцию.
• Скручивание со стопами, стоящими на полу. Пациент лежит на спине: на полу или на коврике. Ноги согнуты в коленях, столы стоят на полу. Руки сцеплены за головой или скрещены на груди, взгляд устремлен в потолок. Пациента просят потянуться плечами вверх. Плечи должны оторваться от пола или коврика, но не более чем на 5 см. Больного просят задержать это положение на 1 с, затем вернуться в исходное положение и повторить упражнение.
Спину пациенту следует держать по возможности прямо.
Сгибание и выпрямление ног в положении сидя. Пациенту предлагается сесть на скамью и опереться на нее руками (кисти на линии ягодиц).
Ноги полностью выпрямлены, затем пациента просят подтянуть их к груди и далее вернуть в исходное положение. Упражнение повторяют несколько раз.
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Тепловые процедуры
Лечебное тепло обычно применяют в сочетании с выше описанными физическими упражнениями.
Тепло увеличивает растяжимость коллагеновых волокон, улучшает подвижность суставов и расслабляет спазмированные мышцы. Воздействие тепла уменьшает боль благодаря стимуляции терморецепторов и снижению активности ноцицепторов.
Кроме того, усиливается кровообращение, что способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов и отеков.
Лечение ультразвуком
Ультразвук - это звуковые колебания высокой частоты, которые не воспринимает человеческое ухо.
Его терапевтический эффект обусловлен нагреванием тканей, в результате чего усиливается кровообращение, расслабляются мышцы и увеличивается растяжимость коллагеновых волокон.
Существует мнение, что ультразвуковая терапия оказывает стимулирующее влияние на процессы регенерации, однако этот феномен еще не до конца изучен.
Процедуры ультразвукового воздействия осуществляются при помощи специального датчика, контактирующего с кожей пациента. Для лучшего проведения звуковых волн используется специальный гель.
Чрескожная электронейростимуляция
Для чрескожной электронейростимуляции создан портативный прибор, работающий от электрической батареи. В комплект прибора входят два или три электрода с самоклеящимися накладками, с помощью которых электроды приклеивают на область боли.
Положение электродов подбирают индивидуально. Прибор оперирует серии низкоамплитудных электрических импульсов, стимулирующих толстые миелинизированные волокна.
Некоторые исследователи полагают, что низкочастотная чрескожная электронейростимуляция стимулирует выработку натуральных эндорфинов гипофизом.
После включения прибора пациент должен почувствовать легкое покалывание в области наложения электродов.
Интенсивность сигнала и длительность импульса, генерируемого прибором, можно регулировать, подбирая их таким образом, чтобы вызвать парестезию без сокращения мышц.
При первом применении устанавливаются такие параметры, при которых пациент чувствует себя наиболее комфортно.
При чрескожной электронейростимуляции побочных эффектов не возникает, однако ее нельзя назначать пациентам с кардиостимулятором или аритмией в анамнезе. Прибор можно носить на поясе.
СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЗАНЯТИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ
Некоторые пациенты прекращают занятия ЛФК после одного-двух сеансов.
С каждым пациентом следует провести разъяснительную беседу, настоять на необходимости продолжения занятий, подчеркнуть, что в случае отказа от выполнения упражнений его мышцы утратят силу и выносливость, а также снять опасения по поводу вреда утомления и боли в мышцах, которые возникают после упражнений.
Если пациент находится в неудовлетворительной физической форме, занятия ЛФК можно начать с акватерапии.
ЛФК является важной частью комплексного лечения боли, но только в том случае, если пациент соблюдает режим занятий.
Контролировать посещение занятий бывает трудно, так как пациенты часто не признаются врачу в том, что перестали заниматься ЛФК.
В медицинской литературе описано много факторов, которыми обусловлено соблюдение или несоблюдение режима занятий. Пациенты с острой болью лучше соблюдают режим тренировок, чем пациенты с болью хронической.
В первом случае мотивация у пациентов выше, поскольку они надеются на выздоровление, тогда как при хронической ооли ситуация кажется им непреодолимой.
Важную роль играет врач, который должен объяснить пациенту, что состояние здоровья зависит от поведения самого больного, и пробудить надежду на положительный исход.
Если врачу удаётся убедить пациента в том, что ЛФК облегчит боль,у человека появляется внутренняя мотивация для самостоятельной работы.
Можно говорить своим пациентам с хронической болью следующее: «Мы должны улучшить кровообращение в той области, где вы чувствуете боль. Это поможет удалить вредные продукты обмена веществ, которые там накопились. Никакие таблетки и уколы не смогут этого сделать».
Режим занятий ЛФК тоже является важным фактором успешного лечения.
Чем сложнее этот режим, тем чаще пациенты его нарушают.
Из практики
Женщина 58 лет со стенозом позвоночного канала, фасеточной артропатией и поясничной радикулопатией находилась под наблюдением в течение года.
Вначале она принимала оксикодон/ацетаминофен 5/325 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки и чувствовала себя удовлетворительно.
Примерно 3 мес. назад у нее усилилась боль в спине, и она стала принимать препарат сначала по 3, а затем по 4 раза в сутки.
После обследования выяснилось, что пациентка находится в неудовлетворительной физической форме. Выносливость и мышечный тонус снижены, сгибатели бедра напряжены.
Вместо увеличения дозы опиоида было принято решение о проведении курса ЛФК.
Пациентке также было разъяснено, что в течение первого месяца занятий она будет ощущать некоторую боль в мышцах и что это является нормальным, потому что ее мышцы отвыкли работать.
Пациентка должна заниматься ЛФК 2 раза в неделю в течение 2 мес.
Через месяц выяснилось, что пациентка не посещала занятий. Повторно была проведена доверительная беседа, приводились доказательства того, что в случае продолжения занятий ЛФК боль в спине обязательно уменьшится.
Пациентку удалось убедить, что благодаря ЛФК она сможет вернуться к тем видам физической активности, которые раньше доставляли ей удовольствие.
Во время первичной консультации с физиотерапевтом были намечены цели, для достижения которых установлен срок 8 нед.
К таковым относились: увеличение угла, на который пациентка сможет поднять выпрямленные ноги в положении лежа, с 45 до 70°, увеличение времени ходьбы по беговой дорожке с 3 до 15 мин и улучшение осанки.
К исходу 8-й недели эти цели были достигнуты. Пациентка достаточно мотивирована и обучена для того, чтобы продолжать занятия ЛФК в домашних условиях.
Случай 2
Мужчина 42 лет, биржевой маклер, обратился с жалобами на боль в пояснице.
Боль глубокая, тупая, ноющая. Она усиливается при длительном сидении или стоянии, а также во время торгов, когда он должен непрерывно двигаться.
При физикальном обследовании и МРТ патологических изменений не выявлено. Пациент попросил не назначать ему таблетированных лекарственных препаратов.
Он объяснил, что ему необходимо сбросить вес, но из-за занятости он не может посещать занятия ЛФК. После инъекций в триггерные точки боль ослабла, но все же продолжала беспокоить его к концу рабочего дня.
Было рекомендовано проведение курса чрескожной электронейростимуляции и объяснено, что прибор можно носить под одеждой. Во время следующего обследования пациент сообщил, что он использует прибор на работе во второй половине дня и доволен лечением, так как боль его практически не беспокоит.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений
Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.
M54.5 | 29-11-22
Гонартроз: боли в коленном суставе после нагрузки, что делать?
Можно ли продолжать физические нагрузки? Если нет, то какие разрешены? Приседания например? Нужен ли ортез/фиксатор во время упражнений? Также стоит вопрос о лечении. Какое необходимо и реально ли это вылечить?
M17.1 | 29-11-22
Лечебная физкультура и реабилитация в период лечения переломов методом Илизарова: комплексы упражнений
В основе изометрической гимнастики лежит напряжение мышц без движения в суставах. Это достигается упором ноги (руки) в неподвижную опору или напряжением мышц «усилием воли», как при напряжении мышц живота.
Z50.8 | 16-01-23
Как укрепить связки голеностопного сустава: комплекс упражнений
Упражнения на укрепление связок предназначены для увеличения диапазона движения сустава, что, в свою очередь, помогает укрепить сустав и подготовить его к движениям, которые могут быть выполнены за пределами вашего
| 09-02-23
Комплекс упражнений и ЛФК для укрепления связок и менисков коленного сустава
ЛФК и специальные упражнения часто являются рекомендуемыми методами лечения разрыва мениска в колене. Как правило, пациенты отмечают улучшение в течение нескольких недель.
M23.2 | 12-02-23
ЛФК при плоскостопии: 10 лучших упражнений, рекомендации врача ортопеда
Список из 10 лучших упражнений при плоскостопии, которые можно легко выполнять самостоятельно в домашних условиях, чтобы облегчить некоторые болезненные симптомы, связанные с этим состоянием.
M21.4 | 13-02-23
Шум в голове, протрузия шейного отдела, бессонница: что делать, как все это вылечить?
После упражнений шум усиливался, видимо очень усердствовала. я дома упражнения делала часто и резко, но что так делать нельзя никто не предупреждал. в один момент состояние резко ухудшилось. появилось ощущение что проблемы справа перешли еще и налево.
H93.1 | 12-02-23
Восстановление движений и улучшение функции в голеностопном суставе: комплекс ЛФК и упражнений
Упражнения ЛФК фазы восстановления движения упражнения предыдущей фазы используются при выявлении дефицита, разницы между травмированной и интактной конечностью.
S93.4 | 23-03-23
Вальгусные стопы, ребенку 2 года: что нужно делать?
Главное уделять этому достаточно времени 1-2 раза в день, ежедневно по 15-20 минут. Время можно и больше, главное-избегать переутомления ребенка. Упражнений очень много, самое главное, что бы нравилось крохе и он их выполнял.
M21.0 | 30-04-23
Блокада звездчатого ганглия: методика и техника проведения манипуляции
Звездчатый ганглий образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов. Он локализуется на уровне позвонка С7, спереди от его поперечного отростка.
| 29-11-22
Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания
Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов
| 29-11-22
Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения
Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.
| 29-11-22
Блокада верхнего подчревного сплетения и блокада узла Вальтера: методика и техника выполнения
Верхнее подчревное сплетение расположено ретроперитонеально, простираясь от нижней трети тела позвонка L5 и заканчиваясь на уровне верхней трети тела позвонка S1.
| 29-11-22
Вертебропластика и кифопластика: что это, как проводиться, методика и техника
Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г.
Ко 2-му месяцу эмбрионального развития хорда преобразуется в студенистые ядра межпозвонковых дисков. Клетки хорды сохраняются в толще студенистого ядра у детей в возрасте до 3-7 лет.
Несмотря на свою редкость, хордома является самой частой (40%) первичной опухолью крестца и наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью, поражающей крестец (20-34%).
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в классификации опухолей мягких тканей и костей 2013 года выделились классический, хорадроидный и дедифференцированный типы хордомы.
Хордома — относительно редкая (3–4% всех первичных злокачественных опухолей скелета) медленно растущая, локально агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся из остатков спинной струны. Локализуется: в крестцово-копчиковой области (50%), в базально-затылочной области (35%), в подвижном позвоночнике, особенно, шейном отделе (15%). В крестцово-копчиковой области поражение в 2 раза чаще встречается у мужчин, в базально-затылочной — различия по половому признаку не выявлено. Наблюдается в любом возрасте, но обычно после 35 лет; при поражении крестцово-копчиковой области средний возраст – 50 лет. Отдельно выделена хондроидная хордома, которая располагается в базально-затылочной области, её гистологическое строение схоже с хондросаркомой; имеет более благоприятный прогноз по сравнению с обычной хордомой.
Последнее издание данной классификации 2020 года выделяет три типа:
классическая,
дедифференцированная,
низкодифференцированная.
При этом хондроидная хордома в настоящий момент рассматривается как подтип классической.
Новая нозологическая единица — низкодифференцированная хордома и дедифференцированная являются редкими вариантами хордомы, они отличаются высокой клеточностью, потерей характерных признаков классической хордомы, солидным характером роста. Данные варианты опухоли обладают агрессивным течением и плохим прогнозом.
Дедифференцированная хордома, доля которой среди всех типов хордам не превышает 9%, представлена на примере клинического случая с описанием методов лучевой диагностики, а также данными патоморфологического исследования удаленной опухоли. Последующий обзор литературы посвящен классификации, эпидемиалогии, клинической картине и лучевой диагностике хордам и отдельно ее дедифференцированного типа.
Статистика
Хордома — редкая опухоль, по данным статистики, составляет 2-4% от всех первичных злокачественных опухолей скелета и 1-3% от всех первичных опухопей костей и менее 1% всех интракраниальных опухолей.
Дедифференцированный тип - самый редкий из нотохордальных опухолей, составляет 5-9% от всех типов хордам. Дедифференцировка может возникнуть как в случае первичной классической хордомы не подвергавшейся лечению, так и в рецидивных опухолях. При этом, по данным литературы, средний промежуток времени от установления диагноза хордомы до возникновения дедифференцировки составляет 5 лет.
Тем не менее в большинстве случаев дедифференцированная хордома встречается при рецидиве классической хордомы, в особенности после неэффективного хирургического лечения или лучевой терапии. При этом проведение лучевой терапии увеличивает риск дедифференцировки, что отмечено в 65% опубликованных случаев.
Хордома может возникать в любом возрасте, однако наиболее часто в интервале 30-70 лет. В отличие от интракраниальных хордом, при которых отмечается одинаковое поражение представителей обоих полов, при вертебральной локализации заболевание чаще поражает мужчин в соотношении 2-3:1.
Опухоль может появиться на любом участке расположения редуцированной хорды, поражает крестцово-копчиковый отдел до 50%, основание черепа в 30-35% и в 15% остальные сегменты позвоночника, чаще всего — шейный, затем поясничный и наиболее редко грудной отделы.
В большинстве случаев аналогично классической хордоме дедифференцированный ее тип также в основном поражает крестцово-копчиковый отдел позвоночника.
Опухоль имеет преимущественно центральное расположение.
Клиническая картина
Клинические симптомы зависят от локализации хордомы и темпов ее роста. Хордома растет и увеличивается медленно, но обладает местно инфильтрирующим характером роста и может прорастать в окружающие ткани, в частности в кости, в мягкие ткани и близлежащие органы, реже может метастазировать.
При этом для дедифференцированного типа хордомы характерны более быстрые темпы роста опухоли и прагрессирования опухолевого процесса.
Краниальная локализация
Клиническая картина зависит от локализации опухоли и ее близости к различным структурам. Нужно отметить, что при краниальной локализации хордома не достигает больших размеров, т. к. уже в начале своего развития обуславливает мозговую симптоматику.
Тем не менее продолжительность периода от появления первых симптомов до обращения пациента к врачу может варьировать от недель до 14 лет.
Вертебральная локализация и локализация в области кростцово-копчикавого отдела позвоночника
Клиническая симптоматика может быть стертой, малое имптомной и зависит от направления роста опухоли. При ее росте в сторону позвоночного канала появляются симптомы сдавления спинного мозга, хвоста, корешков нервов, что проявляется болевым синдромом, утратой чувствительности, парезами, расстройствами тазовых органов.
При росте опухоли в полость таза хордома длительное время может протекать - бессимптомно, достигая больших размеров, не вызывая клиническую симптоматику. При таком направлении роста опухоли возможно смещение и прорастание ее в стенку прямой кишки и органов малого таза. При росте опухоли кзади она может пальпироваться в виде подкожного болезненного образования.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Макроскопическая картина
Хордома представлена мягкой студенистой, желеобразной массой, которая часто имеет дольчатое строение и окружена псевдокапсулой. Псевдокапсула выражена не резко, что объясняет ее частые рецидивы после хирургического удаления. На разрезе опухоль белесоватого цвета.
Часто видны участки некроза желтого цвета и очаги кровоизлияний, кальцинаты, фрагменты секвестрированной костной ткани. Отличием дедифференцированного типа хордомы является ее бифазное строение. При этом дедифференцированный компонент имеет солидное строение, характерное для высокоэлокачественной саркомы.
Микроскопическое строение
Аналогично макроскопической картине в структуре дедифференцированной хордомы наряду с компонентом, имеющим строение классической хордомы, имеется компонент, представленный веретеновидными или плеоморфными клетками злокачественных опухолей мезенхимального происхождения (преимущественно остеосаркоматозной и рабдомиосаркоматозной дифференцировки).
При этом участки классической хордомы состоят из крупных четко очерченных клеток с небольшим, часто пикнотическим ядром и с хорошо вьфаженной цитоплазмой, содержащей вакуоли, которые нередко бывают множественными и часта сливаются между собой.
Группы опухолевьк клеток, тесно прилежащих друг к другу, разделяются соединительнотканными прослойками, в результате чего формируются дольки.
Между дольками могут быть щелевидные пространства, заполненные миксоидным содержимым. Фигуры митоза обычно малочисленны или отсутствуют.
В отношении всех типов хардом, за исключением дедифференцированного компонента в дедифференцированной хордоме, отмечается положительное гистохимическое окрашивание на кератины, брахиурий, S100 и эпителиальный мембранный антиген (ЕМА). В дедифференцированном компоненте может отмечаться фокальная экспрессия цитокератинов, но не определяется зкспрессия брахиурия.
Методы лучевой диагностики
Рентгенография и рентгеновская компьютерная томография
По данным рентгенологических исследований, нет признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз между различными типами хордом. Ведущий и общий рентгенологический симптом хордомы — зона деструкция, локализующаяся центрально, по срединной линии. Наиболее часто деструкция отмечается в задней половине тела позвонка.
Межпозвонковые диски обычно интактны и сохраняют свою высоту, но в 11-14% случаев вовлекаются в процесс, что приводит к поражению двух смежных позвонков и требует дифференциальной диагностики с инфекционным поражением. При локализации в крестца во-ко пчиковом отделе позвоночника хордома может распространяться на область крестцово-подвздошного сочленения с деструкцией смежных отделов крыла подвздошной кости.
В крестцово-копчиковом отделе хордома может проявляться некоторьт своеобразием: деструкция приобретает крупноячеистый характер из-за наличия костньис перегородок.
Корковый слой часто разрушен с формированием внекостного компонента, который наиболее выражен при локализации в крестцовокопчиковом отделе позвоночника. В структуре зоны деструкции возможно наличие кальцинатов (выявляются в 50-70% случаев при рентгенографии и в 90% на компыотерныхтомограммах). Кальцинаты обычно аморфны и зачастую преобладают по периферии. Иногда очаг деструкции отграничен четким ободком остеосклероз.
КТ-исследование по сравнению с рентгенографией более четко демонстрирует внутрикостный и внекостный компоненты опухоли, а также вовлеченные в процесс окружающие структуры.
Магнитно-резонансная топография МРТ
Магнитно-резонансная топография МРТ - исследование благодаря своей высокой степени контрастного разрешения позволяет четко определить протяженность опухолевого поражения кости, выявить внекостный компонент, определить их взаимоотношение с окружающими тканями, а также поражение межпозвонкового диска, крестцово-подвздошного сочленения и нейроваскулярных структур. Хордома расположена по срединной линии и обычно имеет бугристые контуры.
Ткань опухоли, представленная классической хордомой, имеет изо-, гипоинтенсивный сигнал на T1 ВИ; на Т2 ВИ, Т2 FS ВИ и в режиме STIR хордома отличается неоднородной структурой, имеет преимущественно гиперинтенсивный сигнал, сопоставимый с сигналом от здорового пульпозного ядра.
Наряду с этим в структуре дедифференцированной хордомы встречаются дедифференцированные участки, имеющие солидное строение, представленные тканью с изоинтенсивным сигналом во всех режимах исследования. В опухоли могут определяться участки кровоизлияний, а также зоны некроза. Внутриопухолевые кальцинаты и костные перегородки имеют низкий сигнал как на T1, так и на Т2.
Большинство хордам демонстрируют умеренное или явное неоднародное контрастное усиление, изредка усиление незначительно или отсутствует.
Дифференциальная диагностика
При развитии хордомы в черепе ее необходимо дифференцировать прежде всего с менингиомой, хондросаркомой, синоназальной/ назофарингеальной карциномой, аденомой гипофиза и др.
При локализации хордомы в области крестцово-копчикового отдела позвоночника дифференциальная диагностика приобретает сложный характер, т. к. однотипная деструкция крестца может возникать при многих доброкачественных и злокачественных процессах: гигантоклеточной опухоли, хондросаркоме, опухолях из оболочек периферических нервов, плазмоцитоме/множественной миеломе, лимфоме и др.
Лечение и прогноз
Для течения хордомы характерны рецидивы болезни, которые могут возникать и через 10 лет после лечения. При расположении в крестцово-копчиковом отделе позвоночника хордома в 10% случаев даст гематогенные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости, кожу, брюшину и реже метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы.
Благоприятность прогноза определяет возраст (менее 40 лет), а также локализация и размеры опухоли, которые, в свою очередь, подразумевают возможность выполнения радикального хирургического лечения. При локализации опухоли в крестцово-копчиковом отделе продолжительность жизни пациентов составляет 8-10 лет. Причиной летального исхода чаще всего становится местный рецидив, либо локальная опухолевая инвазия.
Прогноз дедифференцированной, как и низкодифференцированной хордомы, самый неблагоприятный, с наиболее высокими показателями метастатического поражения и смертности. Для классического и дедифференцированного типов хордам резекция en bloc в пределах здоровых тканей в настоящий момент является предпочтительным методом лечения.
Для низкодифференцированного типа рядом авторов показана эффективность таргетнойтерапии и химиолучевого лечения
Место перелома может быть патогномоничным: переломы тел позвонков говорят о возрастном остеопорозе. Перелом диафиза у пожилых, особенно в подвертельной зоне необходимо рассматривать как патологический, пока не доказано обратное.
Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений .jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
