Чрескожная люмбальная декомпрессия диска (лечение грыжи диска): методика, техника выполнения

29-11-22; просмотров + 3173

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя фиброзного кольца (anulus fibrosus) и представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками.

Грыжей диска называется такое состояние, когда содержимое ядра проникает наружу через фиброзное кольцо, что вызывает компрессию и воспалительную реакцию вокруг корешка нерва.

При этом возникает корешковая боль, которую мозг интерпретирует как боль по ходу всего нерва. 

Боль обычно резкая, жгучая, может быть постоянной или периодической. 

Если, например, раздражается корешок L5, боль возникает в нижней части спины или ягодичной области и иррадиирует в ногу. Большинство грыж (90%) возникает в дисках, которые расположены на уровнях L4-L5 и L5-S1. 

Это обусловлено большой амплитудой движений в этом отделе позвоночника. 

Существует несколько методов лечения радикулопатии, обусловленной компрессией вследствие грыжи.

Инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство

Инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство, которые оказывают противовоспалительное действие в патологическом очаге. Выполняются под флюороскопическим контролем. 

Медикаментозное лечение

Средствами первой линии являются антиконвульсанты и антидепрессанты, предназначенные для лечения невропатической боли. Физиотерапия и ЛФК помогают уменьшить давление на позвоночник благодаря укреплению мышц и повышению гибкости. 

Метод стимуляции спинного мозга (ССМ)

Электрические импульсы изменяют восприятие боли. 

Кроме того, разработаны методы, которые позволяют осуществить декомпрессию корешка с использованием минимально инвазивного доступа. 

В основе этих методов лежит принцип частичного удаления пульпозного ядра. В результате происходит снижение внутридискового давления и диск приобретает первоначальную форму.

Целью процедуры является уменьшение давления на корешок и устранение боли в зоне его иннервации, при этом важно исключить повреждение окружающих тканей и свести к минимуму возникновение послеоперационных осложнений. Датчики, помещенные в диск, регистрировали значительное снижение давления в нем после экстракции пульпозного ядра. 

Ниже перечислены методики, разработанные для снижения внутридискового давления, в том порядке, в каком они были внедрены в практику. 

РЧ-нуклеопластика

В центр пульпозного ядра вводят иглу с наконечником для РЧ-абляции. 

Метод РЧ-абляции основан на эффекте выделения тепловой энергии, в результате чего происходит нагрев ткани-мишени и контролируемое разрушение вещества пульпозного ядра. 

Преимуществом данного метода является отсутствие повреждающего действия на ткани, не нахолящиеся в непосредственной близости от наконечника иглы. 

Хемонуклеолиз

В центр пульпозного ядра вводят протеолитический фермент химопапаин, в результате чего ядро разрушается. Недостаток этой процедуры состоит в том, что трудно предугадать, какое количество ткани будет разрушено ферментом. 

Выход фермента за пределы пульпозного ядра может стать причиной неврологических расстройств. 

Чрескожная (перкутанная) лазерная дискэктомия

Данная процедура сходна с нуклеопластикой, только воздействие лазером, в отличие от радиочастот, приводит к испарению (валоризации) части пульпозного ядра. Нагревание окружающих тканей во время процедуры остается значительной проблемой. 

Во время этих процедур не происходит механического извлечения ткани пульпозного ядра, поэтому певозможно определить, какая часть ядра удалена и удалена ли вообще. 

На сегодняшний день основным малоинвазивным методом декомпрессии диска стала механическая чрескожная люмбальная декомпрессия с экстракцией ядра. 

Во время проведения этой процедуры используют иглу-интродьюсер, через которую в пульпозное ядро вводят специальную спиралевидную иглу (шнек) меньшего диаметра. При помощи этой иглы, вращающейся с высокой скоростью, происходит механическое удаление ткани ядра.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Процедура может быть рекомендована тем пациентам, у которых корешковая боль продолжается более 3 мес., консервативное лечение (в том числе инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство) неэффективно, а грыжа диска не сопровождается разрывами фиброзного кольца с секвестрацией (что подтверждается при нейровизуализации). 

Высота диска должна составлять по крайней мере 60% от его первоначальной высоты, иначе ввести иглу в ядро должным образом невозможно. 

Механическая чрескожная (перкутанная) люмбальная декомпрессия диска имеет ряд преимуществ. 

К ним относятся возможность амбулаторного проведения (пациент отправляется домой через час после завершения процедуры), минимальное повреждение тканей. 

Практически не возникает осложнений в связи с тем, что применяется только местная анестезия, отсутствует контакт с корешками, что исключает их повреждение и образование послеоперационных рубцов. 

Если процедура неэффективна, в дальнейшем возможно проведение традиционной дискэктомии, поскольку перкутанная декомпрессия не влияет на возможность ее проведения. Однако следует отметить, что, по имеющимся данным, эффективность данной методики ниже, чем эффективность хирургической операции. 

При правильном отборе пациентов хирургическое лечение эффективно в 80-95% случаев, что значительно превышает показатели эффективности при минимально инвазивных вмешательствах. 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. Перед процедурой внутривенно вводят антибиотик, например 2 г цефазолина. 

Пациент располагается на рентгеновском столе в прон-позиции. 

Перед началом процедуры еще раз убеждаются в том, что пациент готов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. 

Можно применять легкую седацию, но большинство врачей предпочитают пользоваться только местной анестезией, так как пациент во время процедуры должен отвечать на вопросы врача. 

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. 

Дуга флуороскопа располагается перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков. 

Далее ее устанавливают таким образом, чтобы получить изображение в косой проекции. При этом верхнии суставной отросток должен «делить» тело позвонка на две половины.

Эта позиция обеспечивает наилучший доступ к диску. С помощью металлического маркера на коже ставят метку «Х» чуть латеральнее верхнего суставного отростка.

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

На рынке представлено много разновидностей наборов для чрескожной люмбальной декомпрессии диска, и во всех имеются игла-интродьюсер с мандреном и спиралевидная игла (шнек). 

Иглу-интродьюсер вводят в метку «Х» перпендикулярно поверхности кожи и параллельно флуороскопу. Иглу продвигают до тех пор, пока не возникнет ощущение потери сопротивления фиброзного кольца.

Ощущение прохождения иглы через фиброзное кольцо часто сравнивают с ее прохождением сквозь кожуру апельсина. Далее флюороскопический контроль осуществляется в боковой проекции. Это позволяет увидеть, на какую глубину вошла игаа-проводник. Затем ее продвигают дальше, к середине диска.

После того как игла достигла цели, флюороскоп возвращают в первоначальное положение (для визуализации переднезадней проекции позвоночника). В этой проекции игла должна быть направлена к центру диска. 

Если игла оказалась латеральнее средней линии на той стороне, с которой осуществлялся доступ, значит, подход был недостаточно верным. 

Наиболее трудным является доступ к диску на уровне L5/S1, так как изображение затеняет подвздошный гребень. 

Когда игла-интродьюсер занимает правильное положение, из нее извлекают мандрен. Спиралевидную иглу вставляют в иглу-интродьюсер и продвигают на нужное расстояние.

Дугу флюороскопа вновь поворачивают, чтобы получить изображение в боковой проекции. 

Это позволяет следить за тем, на какой глубине находится игла при удалении вещества диска. Затем включают прибор и при помощи спиралевидной иглы начинают экстракцию пульпозного ядра. 

Устройство работает в течепие 30 с, затем его выключают, чтобы избежать перегрева диска, шнек извлекают из иглы-интродьюсера. Количество извлеченной ткани измеряют. 

Единого мнения о том, какой объем ткани должен быть удален, нет. Затем спиралевидную иглу вводят снова и повторяют манипуляцию. Из-за возможного истончения диска и отсутствия доказательств того, что удаление болыиего количества ткани приводит к лучшим результатам, удаляют 1-3 мл. 

Под флюороскопическим контролем положение иглы меняют, так чтобы в диске формировались новые каналы. При этом нужно соблюдать осторожность и стараться не повредить заднюю часть фиброзного кольца.

После того как получено 1-3 мл вещества, иглу-интродьюсер удаляют и накладывают повязку. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Первостепенное значение имеет отбор пациентов. Нецелесообразно проводить процедуры тем больным, у которых грыжа диска сопровожлается разрывами фиброзного кольца с секвестрацией. 

Противопоказаниями также являются прогрессирующий неврологический дефицит, высота диска менее 60% от первоначальной, любая форма нестабильности позвоночника, инфекции, коагулопатии и беременность. 

Самым грозным осложнением является дисцит. Диск подвержен инфицированию вследствие плохой васкуляризации. 

Необходимым условием для предотвращения инфекционных осложнении является соблюдение правил асептики, а также профилактическое назначение антибиотиков. Антибиотики вводят внутривенно за 30-60 мин до начала процедуры.

Из практики

Мужчина 41 года обратился с жалобами на боль в спине, иррадиирующую в правую ногу. Эти симптомы беспокоят его в течение 2 лет. 

Для купирования болевого синдрома принимает прегабалин. 

В течение последнего года ему каждые 3 месяца выполнялись эпидуральные инъекции кортикостероидов. Кроме того, пациент пробовал заниматься ЛФК. 

МРТ выявила грыжу диска на уровне L4/L5, которая сдавливала корешок нерва. Экструзии и свободных фрагментов диска не выявлялось. Для решения вопроса об операции по удалению диска пациенту была рекомендована консультация хирурга.

Однако пациент от операции отказался, но согласился на проведение малоинвазивной процедуры. 

Ему была разъяснена суть процедуры чрескожной декомпрессии диска и обращено внимание на то, что результаты традиционной операции лучше результатов данного вмешательства. 

Несмотря на это, пациент предпочел метод механической чрескожной люмбальной декомпрессии диска, во время процедуры было удалено 2 мл вещества пульпозного ядра. 

Процедура прошла без осложнений,и через час после нее пациент был отпущен домой. 

К сожалению, значительного облегчения это вмешательство не принесло, позднее пациент согласился на традиционную дискэктомию.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии