Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Чрескожная люмбальная декомпрессия диска (лечение грыжи диска): методика, техника выполнения

29-11-22; просмотров + 2130

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя фиброзного кольца (anulus fibrosus) и представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками.

Грыжей диска называется такое состояние, когда содержимое ядра проникает наружу через фиброзное кольцо, что вызывает компрессию и воспалительную реакцию вокруг корешка нерва.

При этом возникает корешковая боль, которую мозг интерпретирует как боль по ходу всего нерва. 

Межпозвонковый диск

Боль обычно резкая, жгучая, может быть постоянной или периодической. 

Если, например, раздражается корешок L5, боль возникает в нижней части спины или ягодичной области и иррадиирует в ногу. Большинство грыж (90%) возникает в дисках, которые расположены на уровнях L4-L5 и L5-S1. 

Это обусловлено большой амплитудой движений в этом отделе позвоночника. 

Существует несколько методов лечения радикулопатии, обусловленной компрессией вследствие грыжи.

Инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство

Инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство, которые оказывают противовоспалительное действие в патологическом очаге. Выполняются под флюороскопическим контролем. 

Медикаментозное лечение

Средствами первой линии являются антиконвульсанты и антидепрессанты, предназначенные для лечения невропатической боли. Физиотерапия и ЛФК помогают уменьшить давление на позвоночник благодаря укреплению мышц и повышению гибкости. 

Раздражение корешка грыжей диска

Метод стимуляции спинного мозга (ССМ)

Электрические импульсы изменяют восприятие боли. 

Кроме того, разработаны методы, которые позволяют осуществить декомпрессию корешка с использованием минимально инвазивного доступа. 

В основе этих методов лежит принцип частичного удаления пульпозного ядра. В результате происходит снижение внутридискового давления и диск приобретает первоначальную форму.

Целью процедуры является уменьшение давления на корешок и устранение боли в зоне его иннервации, при этом важно исключить повреждение окружающих тканей и свести к минимуму возникновение послеоперационных осложнений. Датчики, помещенные в диск, регистрировали значительное снижение давления в нем после экстракции пульпозного ядра. 

Ниже перечислены методики, разработанные для снижения внутридискового давления, в том порядке, в каком они были внедрены в практику. 

Грыжа диска межпозвонкового

РЧ-нуклеопластика

В центр пульпозного ядра вводят иглу с наконечником для РЧ-абляции. 

Метод РЧ-абляции основан на эффекте выделения тепловой энергии, в результате чего происходит нагрев ткани-мишени и контролируемое разрушение вещества пульпозного ядра. 

Преимуществом данного метода является отсутствие повреждающего действия на ткани, не нахолящиеся в непосредственной близости от наконечника иглы. 

Хемонуклеолиз

В центр пульпозного ядра вводят протеолитический фермент химопапаин, в результате чего ядро разрушается. Недостаток этой процедуры состоит в том, что трудно предугадать, какое количество ткани будет разрушено ферментом. 

Выход фермента за пределы пульпозного ядра может стать причиной неврологических расстройств. 

Чрескожная (перкутанная) лазерная дискэктомия

Данная процедура сходна с нуклеопластикой, только воздействие лазером, в отличие от радиочастот, приводит к испарению (валоризации) части пульпозного ядра. Нагревание окружающих тканей во время процедуры остается значительной проблемой. 

Во время этих процедур не происходит механического извлечения ткани пульпозного ядра, поэтому певозможно определить, какая часть ядра удалена и удалена ли вообще. 

На сегодняшний день основным малоинвазивным методом декомпрессии диска стала механическая чрескожная люмбальная декомпрессия с экстракцией ядра. 

Во время проведения этой процедуры используют иглу-интродьюсер, через которую в пульпозное ядро вводят специальную спиралевидную иглу (шнек) меньшего диаметра. При помощи этой иглы, вращающейся с высокой скоростью, происходит механическое удаление ткани ядра.

Игла-интродьюсер

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Процедура может быть рекомендована тем пациентам, у которых корешковая боль продолжается более 3 мес., консервативное лечение (в том числе инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство) неэффективно, а грыжа диска не сопровождается разрывами фиброзного кольца с секвестрацией (что подтверждается при нейровизуализации). 

Высота диска должна составлять по крайней мере 60% от его первоначальной высоты, иначе ввести иглу в ядро должным образом невозможно. 

Механическая чрескожная (перкутанная) люмбальная декомпрессия диска имеет ряд преимуществ. 

К ним относятся возможность амбулаторного проведения (пациент отправляется домой через час после завершения процедуры), минимальное повреждение тканей. 

Практически не возникает осложнений в связи с тем, что применяется только местная анестезия, отсутствует контакт с корешками, что исключает их повреждение и образование послеоперационных рубцов. 

Если процедура неэффективна, в дальнейшем возможно проведение традиционной дискэктомии, поскольку перкутанная декомпрессия не влияет на возможность ее проведения. Однако следует отметить, что, по имеющимся данным, эффективность данной методики ниже, чем эффективность хирургической операции. 

При правильном отборе пациентов хирургическое лечение эффективно в 80-95% случаев, что значительно превышает показатели эффективности при минимально инвазивных вмешательствах. 

Флюороскопия при грыже диска

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. Перед процедурой внутривенно вводят антибиотик, например 2 г цефазолина. 

Пациент располагается на рентгеновском столе в прон-позиции. 

Перед началом процедуры еще раз убеждаются в том, что пациент готов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. 

Можно применять легкую седацию, но большинство врачей предпочитают пользоваться только местной анестезией, так как пациент во время процедуры должен отвечать на вопросы врача. 

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. 

Дуга флуороскопа располагается перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков. 

Далее ее устанавливают таким образом, чтобы получить изображение в косой проекции. При этом верхнии суставной отросток должен «делить» тело позвонка на две половины.

Эта позиция обеспечивает наилучший доступ к диску. С помощью металлического маркера на коже ставят метку «Х» чуть латеральнее верхнего суставного отростка.

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

На рынке представлено много разновидностей наборов для чрескожной люмбальной декомпрессии диска, и во всех имеются игла-интродьюсер с мандреном и спиралевидная игла (шнек). 

С-дуга при грыже диска

Иглу-интродьюсер вводят в метку «Х» перпендикулярно поверхности кожи и параллельно флуороскопу. Иглу продвигают до тех пор, пока не возникнет ощущение потери сопротивления фиброзного кольца.

Ощущение прохождения иглы через фиброзное кольцо часто сравнивают с ее прохождением сквозь кожуру апельсина. Далее флюороскопический контроль осуществляется в боковой проекции. Это позволяет увидеть, на какую глубину вошла игаа-проводник. Затем ее продвигают дальше, к середине диска.

После того как игла достигла цели, флюороскоп возвращают в первоначальное положение (для визуализации переднезадней проекции позвоночника). В этой проекции игла должна быть направлена к центру диска. 

Если игла оказалась латеральнее средней линии на той стороне, с которой осуществлялся доступ, значит, подход был недостаточно верным. 

Наиболее трудным является доступ к диску на уровне L5/S1, так как изображение затеняет подвздошный гребень. 

Когда игла-интродьюсер занимает правильное положение, из нее извлекают мандрен. Спиралевидную иглу вставляют в иглу-интродьюсер и продвигают на нужное расстояние.

Дугу флюороскопа вновь поворачивают, чтобы получить изображение в боковой проекции. 

Это позволяет следить за тем, на какой глубине находится игла при удалении вещества диска. Затем включают прибор и при помощи спиралевидной иглы начинают экстракцию пульпозного ядра. 

Устройство работает в течепие 30 с, затем его выключают, чтобы избежать перегрева диска, шнек извлекают из иглы-интродьюсера. Количество извлеченной ткани измеряют. 

Единого мнения о том, какой объем ткани должен быть удален, нет. Затем спиралевидную иглу вводят снова и повторяют манипуляцию. Из-за возможного истончения диска и отсутствия доказательств того, что удаление болыиего количества ткани приводит к лучшим результатам, удаляют 1-3 мл. 

Под флюороскопическим контролем положение иглы меняют, так чтобы в диске формировались новые каналы. При этом нужно соблюдать осторожность и стараться не повредить заднюю часть фиброзного кольца.

После того как получено 1-3 мл вещества, иглу-интродьюсер удаляют и накладывают повязку. 

Точка доступа к грыже диска

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Первостепенное значение имеет отбор пациентов. Нецелесообразно проводить процедуры тем больным, у которых грыжа диска сопровожлается разрывами фиброзного кольца с секвестрацией. 

Противопоказаниями также являются прогрессирующий неврологический дефицит, высота диска менее 60% от первоначальной, любая форма нестабильности позвоночника, инфекции, коагулопатии и беременность. 

Самым грозным осложнением является дисцит. Диск подвержен инфицированию вследствие плохой васкуляризации. 

Необходимым условием для предотвращения инфекционных осложнении является соблюдение правил асептики, а также профилактическое назначение антибиотиков. Антибиотики вводят внутривенно за 30-60 мин до начала процедуры.

Удаление грыжи диска

Из практики

Мужчина 41 года обратился с жалобами на боль в спине, иррадиирующую в правую ногу. Эти симптомы беспокоят его в течение 2 лет. 

Для купирования болевого синдрома принимает прегабалин

В течение последнего года ему каждые 3 месяца выполнялись эпидуральные инъекции кортикостероидов. Кроме того, пациент пробовал заниматься ЛФК. 

МРТ выявила грыжу диска на уровне L4/L5, которая сдавливала корешок нерва. Экструзии и свободных фрагментов диска не выявлялось. Для решения вопроса об операции по удалению диска пациенту была рекомендована консультация хирурга.

Однако пациент от операции отказался, но согласился на проведение малоинвазивной процедуры. 

Ему была разъяснена суть процедуры чрескожной декомпрессии диска и обращено внимание на то, что результаты традиционной операции лучше результатов данного вмешательства. 

Несмотря на это, пациент предпочел метод механической чрескожной люмбальной декомпрессии диска, во время процедуры было удалено 2 мл вещества пульпозного ядра. 

Процедура прошла без осложнений,и через час после нее пациент был отпущен домой. 

К сожалению, значительного облегчения это вмешательство не принесло, позднее пациент согласился на традиционную дискэктомию.



    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:




Комментарии

Физиотерапия: виды процедур и эффективность выполнения

Физиотерапия — это отрасль медицины, в которой применяют разнообразные лечебные физические факторы, способствующие улучшению здоровья пациента.

Z50.1 | 29-11-22

Поясничные эпидуральные блокады (трансфораминально): методика и техника выполнения

При трансфораминальном доступе лекарственный препарат можно вводить прямо в передний отдел эпидурального пространства, туда, где диск давит на корешок спинномозгового нерва

| 29-11-22

Каудальные эпидуральные блокады: методика и техника выполнения

Каудальные эпидуральные инъекции кортикостероидов проводят при крестцовой невропатии, переломах крестца и кокцигодинии

| 29-11-22

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22

Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты

Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.

M75.0 | 29-11-22

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

| 29-11-22

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения

Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.

| 29-11-22

Блокада верхнего подчревного сплетения и блокада узла Вальтера: методика и техника выполнения

Верхнее подчревное сплетение расположено ретроперитонеально, простираясь от нижней трети тела позвонка L5 и заканчиваясь на уровне верхней трети тела позвонка S1.

| 29-11-22

Блокада срединного нерва: методика, техника выполнения, показания

После блокады срединного нерва 25% пациентов избавляются от боли на длительный период.

| 29-11-22

Блокада надлопаточного нерва: методика и техника выполнения

Надлопаточный нерв выходит из корешков спинномозговых нервов С5 и С6. Нерв идет назад и вниз от плечевого сплетения к надлопаточной вырезке.

| 29-11-22

Блокада межреберного нерва: техника и методика выполнения, показания

Блокада межреберных нервов показана при постгерпетической невралгии, внутрирубцовых невромах, переломах ребер.

G58.0 | 29-11-22

Блокада латерального кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica): методика, техника выполнения

Латеральный кожный нерв бедра - Является чувствительным нервом, который образуется из корешков спинномозговых нервов L2 и L3. Он идет медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости.

G57.1 | 29-11-22

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

| 29-11-22

Интратекальная терапия с помощью программируемых помп: методика, порядок выполнения

При интратекалькой (спинальной, субарахноидальной) аналгезии препарат вводят непосредственно в интратекальное пространство, которое расположено между мозговыми оболочками и заполнено СМЖ

| 29-11-22

Чрескожная люмбальная декомпрессия диска (лечение грыжи диска): методика, техника выполнения

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя фиброзного кольца (anulus fibrosus) и представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками.

| 29-11-22

Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений

Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.

M54.5 | 29-11-22

Операция Латарже: хирургическая техника (открытым способом)

Операция Латарже показана при дефиците суставной поверхности превышающей 20-30% площади гленоида, и также может рассматриваться в качестве первичного лечения при рецидивирующей нестабильности у спортсменов контактных видов спорта с высоким риском развития хронической нестабильности при меньшем проценте потери площади костной ткани.

M25.3 | 28-01-23

Блокада заднего большеберцового нерва при тарзальном болевом синдроме: методика

Тарзальный туннельный синдром возникает при ущемлении заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале.

G57.5 | 29-11-22

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

| 29-11-22

Операция Латарже: что это, в чем положительные эффекты, какая реабилитация?

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки.

2023-01-27 22:24:24

Оперативное лечение посттравматической нестабильности плечевого сустава предусматривает применение различных хирургических техник, однако в последние годы приоритетным выбором стало выполнение современной артроскопической операции Латарже, так как через малотравматичные доступы возможно корректное позиционирование костного аутотрансплантата на передненижнюю область суставной поверхности лопатки без последующих ограничений функционального компонента плечевого сустава и возвращение на уровень прежней физической возвращение на уровень прежней физической, за активности 4-6 месяцев.

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки. 

За последние 5 лет хорошо зарекомендовала себя артроскопическая техника операции Латарже, также увеличилось число хирургов, владеющих данной техникой. 

По данным различных зарубежных и российских источников, частота повторных вывихов после выполнения артроскопической операции Латарже выявляется в 4,1% случаев, незначительное снижение амплитуды движений (отведение, наружная | ротация и сгибание) составляет в среднем до 168° (при норме от 180°), к тому же, интерес к выполнению артроскопической операции Латарже вызывает раннее начало курса функционально-восстановительного лечения. 

В чем смысл операции Латарже:

  • увеличивается суставная поверхность лопатки; 
  • создается динамический мышечно-сухожильный эффект «петли» за счет активного натяжения сухожилий короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой и нижней трети подлопаточной мышц, приводящий к стабилизации плечевого сустава при вращении с отведением.

Схема операции Латарже

Показания к операции Латарже

  • дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки; 
  • неудовлетворительного состояния связочного аппарата (гипермобильность суставов, дисплазия и другие наследственные нарушения формирования капсульносвязочного аппарата); 
  • для ревизионной стабилизации (рецидивирующая нестабильность при выполнении мягкотканной стабилизации); 
  • занятий экстремальными видами спорта (альпинизм, рафтинг, кайтсерфинг и т. д.), которые оказывают огромную нагрузку на плечевой сустав. 

Возможные послеоперационные осложнения

  • нейрогенный дефицит, 
  • инфекция, 
  • остеоартроз и т. д.

Реабилитационный протокол после операции:

В период реабилитации проводится: ЛФК, лечение положением, гидрокинезотерапия — с целью восстановления функции в оперированной верхней конечности, магнитотерапия в раннии послеоперационный период, электростимуляция дельтовидной мышцы и коротких ротаторов после снятия швов, ручной массаж. 

  • 4 недели иммобилизация (повязка Дезо), ФТЛ
  • с 4-й недели – разработка пассивных движений, ФТЛ
  • с 8-й недели – восстановление активных движений, ФТЛ
  • с 5-6-го месяца – полное возвращение к спортивной деятельности без ограничений.

У профессиональных спортсменов возврат на прежний уровень физической нагрузки после прохождения полного курса реабилитационной терапии отмечался спустя 24-25 недели. Пациенты, ведущие активный образ жизни | (фитнес, танцы, бег и т. д.), могли спустя 28 - 30 недели дать полную нагрузку на плечевой сустав при отсутствии болевго синдрома и ограничения движений. 

Артроскопическая операция Латарже при лечении посттравматических дефектов суставной впадины лопатки у спортсменов является приоритетным выбором, поскольку послеоперационные результаты по различным шкалам, как функционального состояния, так и оценки болевого синдрома, по казали значительное улучшение в сравнении с открытой операцией Латарже.

Частота рецидивов при использовании нами артроскопической техники Латарже частота повторных вывихов в течение 5 лет около в 2% случаев, это хороший результат.

Хирургическая техника операции Латарже - https://travmakab.ru/news/571

 

21д 7ч 51мин
1353
Болит шея у ребенка: что делать, как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-13 19:19:46
21д 20ч 21мин
1327
Разрыв симфиза 1й ст после родов: что делать, как лечить?
2023-01-13 06:49:15
23д 20ч 9мин
1506
Перелом вертлужной впадины: реабилитация дома после выписки, что можно, а что нельзя
2023-01-11 07:02:03
23д 20ч 26мин
1414
Частичный разрыв ПКС и синовит: как лечить, что делать, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-11 06:44:50
25д 19ч 12мин
1698
Подготовка одежды при фиксации перелома аппаратом Илизарова
2023-01-09 07:58:56
26д 11ч 33мин
1623
Как определить величину дозированной нагрузки на конечность при ходьбе на костылях?
2023-01-08 15:37:40
27д 9ч 1мин
3066
Перелом крестца без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 18:09:43
27д 9ч 26мин
1620
Перелом ребра без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 17:45:04

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!