Интратекальная терапия с помощью программируемых помп: методика, порядок выполнения

29-11-22; просмотров + 3976

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Вводить обезболивающие лекарственные препараты в организм можно несколькими способами. 

Различают:

• пероральный, 
• трансдермальный, 
• внутримышечный, 
• внутривенный,
• эпидуральный пути. 

При интратекальной (спинальной, субарахноидальной) аналгезии препарат вводят непосредственно в интратекальное пространство, которое расположено между мозговыми оболочками и заполнено СМЖ. 

При этом действующее вещество минует гематоэнцефалический барьер, поэтому его концентрация в СМЖ значительно выше, чем при других способах введения. 

Разработку данного метода стимулировала отсутствие адекватных методов обезболивания для онкологических больных. 

Многим пациентам со злокачественными опухолями для облегчения боли требуется эскалация дозы опиоидов. 

Важно, что при стандартных способах введения возрастающих доз опиоидов возникают системные побочные эффекты, а облегчения боли может не наступить. 

Доза опиоида, необходимая для купирования боли, становится запредельной, что приводит к развитию седации, тошноты, рвоты и запоров. Интратекальный путь введения, при котором опиоид доставляется непосредственно в ЦНС, помогает избежать этих побочных эффектов. 

Эквивалентная суточная доза морфина, введенного интратекально, составляет лишь 1/300 дозы морфина для перорального приема. Интратекальное введение анальгетиков позволяет более эффективно контролировать боль. 

Постоянное поступление препарата в ЦНС, которое обеспечивает этот метод, можно регулировать с учетом потребностей в аналгезии и выраженности побочных эффектов. Обычно интратекально вводят морфин, но иногда можно использовать фентанил или гидроморфон. 

К ним можно добавлять адъювантный препарат, в качестве которого чаще используют бупивакаин (местный анестетик длительного действия). 

Кроме этого, используют зиконотид и клонидин*. Адъювантные препараты усиливают обезболивающий эффект опиоидов, так как являются их синергистами.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Интратекальное введение препаратов с помощью имплантированной помпы применяют, когда консервативное лечение и инвазивние процедуры оказываются неэффективными. 

Интратекальная аналгезия рекомендована примерно 5-10% онкологических больных. 

Клиническое исследавание, проведенное методом случайной выборки, показало, что при комбинированном применении медикаментозной и интратекальной аналгезии снижается частота побочных эффектов, уменьшается зависимость от системной аналгезии, снижается смертность, улучшается качество жизни больных и снижается нагрузка на медицинский персонал, осуществляющий уход за такими больными. 

Успех процедуры определяется правильным отбором пациентов. Критерии, которые учитывают при отборе кандидатов для имплантации помпы, следующие: продолжительность хронической боли не менее 3-4 мес., ожидаемая продолжительность жизни более 3 мес., неэффективность медикаментозного лечения боли, отсутствие некурабельных психопатологических состояний.

Большинство практикующих специалистов по лечению боли применяют интратекальное введение только у онкологических больных. 

Осложнения процедуры часто перевешивают теоретические преимущества данного метода аналгезии при использовании для обезболивания при других заболеваниях. Кроме того, лечение осложнений часто требует длительного приема пероральных препаратов. 

У онкологических пациентов чаще всего осложнения не успевают развиться, так как больные умирают от основного заболевания. 

Еще одним показанием для интратекальиого введения лекарственных препаратов посредством имплантируемой помпы служит тяжелая форма спастичности (например, при детском церебральном параличе) в ситуациях, когда пероральный прием миорелаксантов неэффективен; в этом случае рекомендуют применять баклофен. 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Тестовая процедура 

Перед имплантацией прибора проводят пробное интратекальное введение опиоида, которое, как полагают, показывает, насколько эффективным будет длительное лечение. 

В ходе тестовой процедуры выясняют, снижается ли интенсивность боли и не развиваются ли побочные эффекты, которые могут стать противопоказанием для проведения имплантации. 

Общеприпятой методики проведения тестовой процедуры не существует. 

Обсудим те, которые применяют чаще всего. 

Первая методика состоит в том, что лечебный раствор врач болюсно вводит в интратекальное пространство во время люмбальной пункции. 

При другом методе в интратекальное пространство под флюороскопическим контролем вводится катетер, через который раствор (обычно смесь опиоида и бупивакаина) поступает до момента уменьшения боли. Результат тестовой процедуры считают положительным, если интенсивность боли снижается хотя бы на 50%. 

Этот метод позволяет установить, будет ли интратекальная терапия успешной, а также подобрать необходимую дозу опиоида. 

Стандартная продолжительность пробного периода не установлена, но обычно составляет 1-2 дня. 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. 

Перед процедурой внутривенно вводят антибиотик - например, 2 г цефазолина или, если у пациента аллергия на пенициллины или цефалоспорины, 1 г ванкомицина. 

Пациента укладывают на стол лицом вниз. 

Под все костные выступы подкладывают подушки. 

Перед началом процедуры еще раз удостоверяются, что пациент готов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. 

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. 

При необходимости аппарат наклоняют таким образом, чтобы лучше визуализировать концевые пластинки тел позвонков.

С помощью металлического маркера ставят значок «Х» парамедианно, над пластинкой позвонка L4, с правой стороны. (Можно пользоваться и левосторонним доступом, если это удобнее врачу.) 

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 250 длиной 38 мм. После этого в точку, отмеченную «Х», вводят иглу Туохи под углом 45°. 

Иглу нужно продвинуть до уровня L2-L3.

Когда игла входит в желтую связку, появляется ощущение, что плотная связка «захватывает» иглу. В этот момент мандрен удаляют и продолжают медленно продвигать иглу. 

Когда игла Туохи входит в интратекальное пространство, из канюли начинает капать СМЖ, что подтверждает правильное расположение иглы.

Также правильность положения иглы проверяют с помощью флуороскопии в переднезадней и боковой проекциях. 

Через иглу Туохи в интратекалыюе пространство вводят специальный рентгеноконтрастный катетер. Его обычно продвигают до уровня, на котором находится тело позвонка Т9. 

Иногда, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, катетер устанавливают на другом уровне. После этого к нему присоединяют адаптер (он имеется в наборе). С помощью шприца объемом 3 мл проводят аспирационную пробу, при этом в шприц должна поступать СМЖ без примеси крови. Затем вводят KB, которое должно распределиться в интратекальном пространстве равномерно, подтверждая правильное положение катетера. 

Адаптер снимают. 

Иглу Туохи извлекают, осторожно снимая с катетера, оставляя при этом его на месте. Затем катетер фиксируют на коже повязкой и вновь присоединяют адаптер. 

Некоторые врачи во время тестовой процедуры предпочитают устанавливать катетер в эпидуральное пространство. Эта методика технически более проста и вызывает меньше осложнений. 

Хотя при интратекальном положении катетера можно получить более надежную информацию, полагают, что при его введении в эпидуральное пространство тоже можно судить об эффективности и возможных побочных эффектах имплантации прибора для интратекального введения. Если результаты такой пробной процедуры положительны, постоянный катетер вводят в интратекальное пространство. 

При этом дозу препаратов, которые вводили в эпидуралыюе пространство во время тестового сеанса, уменьшают в 10 раз. Установка постоянной имплантационнои помпы 

Эта процедура проводится в той же последовательности, что и установка временного катетера. Единственным отличием является то, что пациента укладывают на бок. 

Кожу спины, боковой и передней стенки живота обрабатывают антисептическим раствором и выполняют анестезию. Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. 

Устанавливают интратекальный катетер с помощью манипуляции, описанных в предыдущем разделе. 

Делают разрез длиной 2 см по срединной линии на уровне иглы Туохи. 

Иглу Туохи оставляют, чтобы предохранить катетер от повреждения. Кожу отслаивают путем сочетания тупой и острой диссекции. 

Гемостаз обеспечивается при помощи электрокоагуляции. Обнажают область фасции, достаточную для установки фиксатора. Вокруг иглы Туохи накладывают кисетный шов. 

Кисетный шов - это циркулярный шов, который стягивает ткань вокруг иглы. 

Он должен быть достаточно тугим, чтобы предотвратить вытекание СМЖ, но и достаточно свободным, чтобы не перекрыть просвет катетера. 

Иглу Туохи осторожно извлекают, снимая с катетера и оставляя при этом его на месте. Многие врачи вновь присоединяют адаптер к дистальному концу катетера и проводят аспирационную пробу, чтобы убедиться в отсутствии примеси крови в СМЖ. 

Далее катетер фиксируется к апоневрозу гибким якорем, который имеется в наборе для интратекального введения анальгетиков. 

Форма фиксатора напоминает бабочку, крылья которой смыкаются вокруг катетера и захватывают его в месте выхода из апоневроза, предотвращая смещение. Затем якорь дополнительно крепится к фасции кисетным швом. 

Эту часть процедуры следует проводить очень тщательно, чтобы избежать перекручивания катетера. Затем снова нужно проверить, свободно ли вытекает из катетера СМЖ. После этого флюороскоп можно убрать из операционной, чтобы освободить место для дальнейшей работы. 

Врач переходит по другую сторону стола и встает лицом к пациенту, так как карман для помпы будет сформирован на животе. 

Проводят анестезию кожи 2% раствором лидокаина в области нижнего квадранта живота - примерно на уровне пупка. 

Делается разрез и формируется карман, который должен плотно охватывать помпу. Обычная длина разреза составляет 10-15 см. После предварительной анестезии с помощью туннельного стержня формируют канал от места выхода катетера до кармана. 

Туннельный стержень предварительно сгибают по форме естественной кривизны боковой поверхности живота. После формирования канала туннельный стержень извлекают, на его месте остается пластиковая трубка, через которую катетер подводят к помпе. 

Затем трубку удаляют. Герметичная помпа, которая имеется в наборе, содержит физиологический раствор. Его нужна полностью удалить из помпы. 

С помощью иглы делают прокол самоуплотняющейся мембраны резервуара и аспирируют 10 мл физиологического раствора. Затем резервуар заполняют лечебным раствором. Катетер присоединяют к помпе с помощью резинового переходника. 

Переходник состоит из трех частей: эластичного рукава со штифтом, который вводят в просвет катетера, соединительной трубки и бесшовного коннектора, который соединяют непосредственно с насосом. 

Штифт продвигают в просвет катетера, пока он плотно не охватит большое кольцо. Катетерный порт насоса располагают на одной линии с отверстием бесшовного коннектора и продвигают последний, пока он полностью не перекроет катетерный порт. 

Коннектор эащелкивается. 

Соединение проверяют, слегка потянув за коннектор. Затем набирают в шприц объемом 10 мл физиологический раствор и с помощью иглы 24G вводят 1-2 мл раствора через порт, который находится сразу над перегородкой резервуара. 

Насос заряжают, и он медленно прокачивает медикаментозный раствор через систему, так чтобы в ней не осталось воздушных карманов и чтобы необходимая доза не была превышена. 

Разрез на спине и карман промывают. Помпу помещают в карман таким образом, чтобы мембрана резервуара была обращена к коже, а катетер располагался за помпой (это позволяет избежать повреждения катетера во время пополнения помпы). 

Помпа должна располагаться под кожей на глубине не более 2,5 см. Прибор прикрепляют к подкожному апоневрозу с помощью специальных фиксирующих петель, имеющихся па нем. 

Если карман достаточно тесный, прикреплять насос снизу не требуется. Карман зашивают и накладывают повязку. Пациента переводят в палату для наблюдения. После операции необходимо ношение мягкого бандажа в течение 4-6 нед.

Заполнение помпы 

Помпу заполняют через кожу и самозатягивающуюся мембрану, которая находится сразу под кожей. Для этого используют иглу специальной конструкции. 

После прокола к игле присоединяют стерильный шприц с трубкой и отсасывают содержимое, которое осталось в резервуаре насоса. Затем к трубке присоединяют шприц с раствором препарата и заполняют резервуар. 

Пополнение резервуара необходимо делать в среднем каждые 3 месяца, но длительность этого периода может меняться в зависимости от скорости инфузии и концентрации препарата. Врач может регулировать скорость инфузии с помощью портативного компьютерного программатора. 

Для пополнения прибора пациент ложится на стоя лицом вверх. Кожу над помпой обрабатывают антисептиком. 

Открывают набор для заполнения помпы и обкладывают область проведения инъекции стерильным материалом. Шаблон помпы достают из набора и помещают на кожу; одновременно с помощью пальпации определяют положение помпы. 

Шаблон и лежащую под ним помпу совмещают. Иногда помпа располагается не параллельно коже, а под некоторым углом. В этом случае придерживают боковую сторону помпы рукой, чтобы она заняла нужное положение. 

После того как шаблон и помпа совместились, берут из набора иглу и вводят се через отверстие в шаблоне. Игла должна пройти сквозь кожу, резиновую мембрану и достигнуть металлического дна резервуара. К игле присоединяют трубку, а к трубке шприц, которым отсасывают содержимое, оставшееся в резервуаре. 

Полученный в результате аспирации раствор утилизируют. Если аспирировать содержимое не удается, значит, игла находится не в резервуаре. С помощью портативного компьютерного программатора можно узнать, какое количество раствора осталось в резервуаре. 

Если количество жидкости значительно отличается от ожидаемого, необходима тщательная проверка помпы. 

Одной из обычных, хотя и редких причин неисправности является образование гранулемы на верхушке катетера в интратекальном пространстве. В этом случае количество остаточной жидкости в резервуаре будет значительно больше ожидаемого. 

Если получено ожидаемое количество жидкости, новый шприц заполняют раствором препарата и присоединяют к нему фильтр. 

Фильтр, в свою очередь, соединяют с резиновой трубкой и иглой, находящейся в резервуаре, и медленно вводят лечебный раствор. (Вначале автор обычно вводит 2-3 мл. Затем, чтобы еще раз убедиться в том, что игла находится в резервуаре, аспирирует введенный раствор. Если это удается, вводится весь необходимый объем.) 

После заполнения резервуара иглу извлекают, а прибор вновь настраивают с помощью портативного компьютерного программатора, учитывая количество введенного препарата. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями для имплантации помпы служат:

• системные инфекции, 
• злоупотребление наркотическими препаратами, особенно для внутривенного введения, 
• аллергия на материалы, из которых изготовлен прибор, и на препараты, которые предполагается использовать для аналгезии. 

Имплантацию осуществляют только в том случае, если тестовая процедура дала положительные результаты. 

Существует три типа потенциальных осложнений при интратекальной терапии с помощью программируемых помп: обусловленные оперативным вмешательством, обусловленные самим устройством и обусловленные вводимыми лекарственными препаратами. 

Осложнениями операции являются инфекции, гематомы, неправильное положение катетера и вытекание СМЖ. 

К осложнениям, связанным с самим устройством, относятся формирование гранулемы на верхушке катетера, которая препятствует свободному прохождению жидкости, перегибы, пережатие и скручивание катетера, поломка насоса (редко). 

Осложнения третьего типа связаны в первую очередь с ошибками медицинского персонала. 

Это ошибки программирования прибора, введение иглы мимо мембраны резервуара во время его заполнения и ошибочное введение другого препарата либо неадекватная концентрация правильно назначенного препарата.

Из практики

В течение 1 года осуществлялось наблюдение за мужчиной 68 лет, страдающим множественной миеломой. Он жаловался на сильную боль в разных частях тела. 

Для медикаментозного лечения боли применялась схема ВОЗ, рекомендующая ступенчатую аналгезию («лестница обезболивания»). 

На момент обследования пациент принимал оксикодон по 60 мг через 8 ч, напроксен по 500 мг 2 раза в сутки и оксикодон/ацетаминофен 10/325 мг по 1 таблетке через 4-6 ч по мере необходимости, Кроме того, ему недавно была выполнена инфузия памидроната. 

По словам пациента, таблетки почти не снимают боль, но вызывают сонливость и запор. 

Супруга пациента также сообщила, что качество его жизни за последние 6 месяцев значительно снизилось. Пациент был на консультации у специалиста по лечению боли, где обсуждались варианты процедур, которые могли бы облегчить боль. 

Было рекомендовано провести пробную процедуру интратекального введения опиоидов. Пациент был направлен в госпиталь для проведения такой процедуры. 

Во время пробного курса, длившегося 3 дня, пациенту через интратекальный катетер вводилась смесь морфина и бупивакаина. При этом боль значительно уменьшилась, побочных эффектов не отмечалось. 

Через 10 дней пациенту имплантировали постоянную систему для интратекальной аналгезии, которая помогает успешно контролировать боль.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: A11.23.007 - Имплантация интратекальной помпы

Коды парентных медицинских услуг:

• Спинномозговая пункция - код: A11.23.001
• Спинномозговая пункция с катетеризацией перидурального пространства - код: A11.23.001.001
• Спинномозговая пункция с изменением давления спинномозговой жидкости - код: A11.23.001.002
• Введение лекарственных препаратов в спинномозговой канал - код: A11.23.002
• Введение лекарственных препаратов в перидуральное пространство - код: A11.23.003
• Непрерывное введение лекарственных препаратов в перидуральное пространство - код: A11.23.003.001
• Введение лекарственных препаратов в структуры головного мозга - код: A11.23.004
• Биопсия новообразования основания черепа - код: A11.23.005
• Биопсия новообразования основания черепа эндоназальная с помощью видеоэндоскопических технологий - код: A11.23.005.001
• Получение ликвора из желудочков мозга - код: A11.23.006
• Имплантация интратекальной помпы - код: A11.23.007
• Заправка баклофеновой помпы - код: A11.23.007.001

Комментарии