Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Вертебропластика и кифопластика: что это, как проводиться, методика и техника

Вертебропластика и кифопластика: что это, как проводиться, методика и техника

29-11-22; просмотров + 4441

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Компрессионные переломы позвоночника (КПП) представляют собой значительную проблему. Ежегодно в США регистрируется более 700 000 случаев КПП, связанных с возрастным остеопорозом. 

КПП может случиться у каждой второй женщины и каждого четвертого мужчины старше 50 лет. 

Риск развития КПП на протяжении жизни составляет у женщин 16%, а у мужчин 5%. 

Клиническое значение КПП состоит в том, что они вызывают хроническую боль и кифотическую деформацию позвоночника, которая может приводить к нарушению функции легких и снижению мобильности пациентов. 

  • КПП возникают по многим причинам, одна из важнейших - остеопороз
  • На втором месте - опухоли, как доброкачественные, так и метастазируюшие. 
    • К злокачественным опухолям, которые чаще всего дают метастазы в кости, относятся рак молочной, щитовидной, предстательной желез, легких и почек. В первую очередь страдает осевой скелет: позвонки, ребра и тазовые кости. КПП типичны для рака молочной железы из-за литических свойств опухолевой ткани. 
    • При раке легких они встречаются не так часто, потому что пациенты раньше погибают от основного заболевания. 
    • При раке предстательной железы они тоже редки, так как опухолевая ткань обладает скорее остеобластическими, чем остеолитическими свойствами. 
  • Третьей причиной КПП является травма
    • Пациенты с КПП жалуются на глубокую очаговую боль на уровне перелома. Боль усиливается при физической активности и стихает в положении лежа. Пальпация области перелома болезненна. При появлении боли в спине у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, врач должен назначить обследование для исключения КПП, который мог возникнуть в результате метастазирования. Наличие перелома подтверждается рентгенологически.

Вертебропластика

Для лечения боли, вызванной КПП, применяют две минимально инвазивные процедуры: 

  1. вертебропластику;
  2. кифопластику. 

Обе процедуры предупреждают функциональные нарушения, обусловлепные нестабильностью позвоночника. 

Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г. 

В США вертебропластика введена в практику с 1993 г., а кифопластика - с 1998 г. 

Во время обеих процедур, которые выполняют под флюороскопическим контролем, в тело позвонка через толстую иглу вводят цементоподобное вещество полиметилметакрилат. В результате у пациентов существенно снижается боль и улучшается подвижность. 

При кифопластике, которая является чуть более инвазивной процедурой, в тело позвонка помещают специальный баллон, раздувающийся под давлением, который создает полость для введения цемента. 

Кифопластика приводит к меньшему числу осложнений, связанных с утечкой костного цемента. Обе процедуры могут выполняться в амбулаторных условиях. 

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Вертебропластику и кифопластику выполняют для облеления боли, улучшения стабильности позвоночника и восстановления физической активности пациентов с КПП, вызванными остеопорозом, доброкачественными опухолями, множественной миеломой, метастазами злокачественных опухолей и травмой. 

К пациентам, которым показаны эти процедуры, относятся лица с локализованной, глубокой, интенсивной болью, обусловленной рентгенологически подтвержденным вновь выявленным или прогрессирующим КПП. По имеющимся данным, у 95% пациентов, которым была выполнена одна из этих процедур, боль полностью или частично исчезла. 

После процедуры 91% пациентов нуждается в значительно меньших дозах обезболивающих препаратов. Однако ряд авторов недавно проведенных исследований высказывают сомнения относительно полезности обеих процедур. 

Кифопластика

Для диагностики КПП «золотым стандартом» является МРТ. 

Она позволяет оценить состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, а также выявить другие возможные источники боли. 

При назначении МРТ для диагностики КПП рекомендуется выполнять исследования в сагитальной проекции в режиме STIR (short tau inversion recovery, инверсии-восстановления с коротким временем инверсии). 

Этот режим позволяет отличить свежие или нестабильные переломы от сросшихся. Свежие или нестабильные переломы обусловливают гиперинтенсивный сигнал от костного мозга. 

Существуют различные варианты лечения КПП. В начале проводят консервативное лечение с помощью НПВС и ношения ортопедического корсета. Даже в случае проводимого лечения 33% пациентов испытывают постоянную боль. Постельный режим часто уменьшает боль, но при этом происходит потеря костной массы и увеличивается риск нового КПП. 

Точка введения иглы

Кроме того, консервативное лечение не предотвращает развития кифотической деформации позвоночника. 

Хотя существует возможность хирургического лечения, оно не всегда выполнимо, так как большинство пациентов являются пожилыми людьми, у которых есть противопоказания к операции. 

При остеопорозе фиксацию хрупких костных фрагментов винтами часто не удается выполнить. Онкологические больные также не являются подходящими кандидатами для хирургического лечения КПП. 

Даже те больные, которым данная операция показана, сами иногда отказываются от ее проведения, не желая проходить длительный период постхирургической реабилитации. 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Необходимо объяснить суть планируемой процедуры пациенту, ответить на все возникшие вопросы и получить его информированное согласие. 

Анестезия может быть как местной, так и общей. Дискутабельным остается вопрос о назначении перед операцией антибиотиков. 

Пациента укладывают на стол рентгеновского аппарата лицом вниз. Кожу спины обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Флюороскоп устанавливают таким образом, чтобы получить увеличенное изображение поврежденного позвонка. 

Камеру поворачивают на 15° в ту сторону, откуда предполагается осуществить доступ. Используя металлический маркер, ставят отметку «Х» в точке, лежащей выше и латеральнее верхнего наружного квадранта ножки дуги сломанного позвонка. 

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% лидокаином. 

Делают небольшой разрез (2 мм), чтобы облегчить прохождение троакара. 

Троакар под ЭОПом

Под флюороскопическим контролем троакар продвигают до тех пор, пока он не достигнет ножки дуги позвонка.

Продвижение через кортикальный слой осуществляется с помощью хирургического молотка. Далее троакар с осторожностью (что бы не повредить медиальную стенку ножки) продвигают сквозь ножку (транспедикулярно) в тело позвонка примерно на 1 см. 

Для обеспечения правильного направления введения иглы лучше всего использовать двухпроекционную флюороскопию во фронтальной и боковой проекциях. Если такого аппарата нет, придется вращать флюороскоп из фронтальной позиции в боковую.

После того как троакар вошел в тело позвонка, его направляют медиально и продвигают до средней трети тела позвонка. 

Троакар удаляют, оставляя на месте рабочую канюлю. Через нее в тело позвонка проводят ручное сверло. 

Под флюороскопическим контролем высверливают канал, который идет от кончика канюли до кортикального слоя передней стенки тела позвонка. Следует избегать продвижения сверла в кортикальный слой. После того как канал высверлен, инструмент извлекают. 

Те же манипуляции проделывают на противоположной стороне. Этот доступ называется бипедикулярным. Установка двух канюль в тело одного позвонка уменьшает риск утечки цемента. При переломах грудных позвонков, размеры которых невелики, достаточно введения одной канюли. 

Описанные выше подготовительные манипуляции проводятся как при вертебропластике, так и при кифопластике. 

При кифопластике выполняют еще одну манипуляцию. Через рабочую канюлю в подготовленный канал под флюороскопическим контролем вводят надувной баллон. 

На баллон нанесены рентгеноконтрастные метки, позволяющие видеть его на экране флюороскопа. Баллон нужно полностью вывести за пределы рабочей канюли, чтобы его можно было как следует раздуть. Если канал недостаточно велик, в канюлю снова вводят сверло и удлиняют его. 

Если места снова недостаточно, рабочую канюлю осторожно оттягивают, увеличивая размер полости. К катетеру баллона присоединен ручной насос, содержащий KB. 

Насос имеет цифровое табло, показывающее, сколько введено KB и какое давление возникло Е баллоне. Медленно заполняют баллон, вводя по 0,25 мл КВ. 

При этом внимательно следят за положением баллона и давлением в нем. Когда давление в баллоне достигнет 300 фунтов на квадратный дюйм (psi), что соответствует 2000 кПа (20 бар), KB из него выпускают путем нажатия кнопки, которая имеется на ручном насосе. 

Троакар в тело позвонка

Баллонный катетер удаляют. Если компрессионному перелому подверглось несколько позвонков, процедуру можно провести на двух уровнях или более. 

Пока баллон заполняется KB, ассистент готовит костный цемент из полиметилметакрилата. По консистенции он должен напоминать зубную пасту. 

При вертебропластике цемент должен быть готов к тому времени, когда врач заканчивает установку второй канюли. Цемент помещают в канюлю среднего размера, которую вводят в рабочую канюлю. 

Под флюороскопическим контролем цемент медленно вводят в полость. Одним из компонентов цемента является сульфат бария, который позволяет улучшить визуализацию цемента в процессе его введения.

Во время введения цемента флюороскопический контроль осуществляют в боковой проекции. Это позволяет убедиться в том, что цемент не внедрился в заднюю треть тела позвонка, которая контактирует с позвоночным каналом. 

Флюороскопия позволяет отмечать любые признаки экстравазации цемента, который вводят до тех пор, пока ой не заполнит имеющуюся полость на 50-70%. 

Бипедикулярный доступ

Обычно для грудного позвонка требуется 4-8 мл цемента. Если обнаруживаются малейшие признаки экстравазации, процедуру прекращают. Затем под флюороскопическим контролем канюлю извлекают. 

При этом наблюдают, не выделяется ли цемент из тела позвонка. Если обнаруживается цементный «хвост», излишки цемента удаляют. После извлечения рабочей канюли кожную рану закрывают биоклеем Dermabond. 

Пациент остается в положении лежа на животе еще примерно 10 мин, затем переводится в палату, где за ним осуществляется наблюдение в течение 3 ч. 90% цемента застывает в течение 1 ч. 

Насос контрастного вещества

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями к выполнению процедуры служат инфекции, нарушения свертываемости крови, аллергия на препараты, применяемые во время процедуры, а также оскольчатые переломы, так как их фрагменты могут повредить спинной мозг и корешки нервов. 

Относительными противопоказаниями являются коллапс позвонка менее чем на 1/3 первоначальной высоты и переломы позвонков на уровне выше позвонка Т4. 

Осложнения вертебропластики и кифопластики возникают при остеопорозе - менее чем в 1% случаев, при метастатических поражениях - менее чем в 5% случаев. 

Во время введения троакара может произойти перелом ребра или ножки дуги. 

Потенциальным осложнением является проникновение цемента в легочные вены, что обусловлено кровоснабжением позвонков. Попадание цемента в любое место, кроме тела позвонка, чревато тяжелыми последствиями, включая параплегию. 

При кифопластике цемент поступает в полосгь под низким давлением, при вертебропластике для проникновения цемента между костными трабекулами требуется высокое давление. 

При кифоптастике используют более плотный цемент; низкое давление и высокая плотность цемента обеспечивают меньший риск его вытекания при кифопластике по сравнению с вертебропластикой.

Снимок позвоночника

Из практики

Женщина 71 года обратилась с жалобами на локальную боль в нижней части спины. Боль появилась 8 нед. назад, когда пациентка вынимала кастрюлю из духовки. Интенсивность боли постепенно нарастала. 

Боль постоянная, ощущается глубоко в спине, в ноги не иррадиирует; в положении лежа стихает, при физической активности усиливается. Мышечной слабости в ногах, тазовых нарушений нет. 

Пациентка соблюдала постельный режим, пробовала принимать ацетаминофен и ибупрофен; отмечает, что прежде никогда не испытывала такой боли. 

В момент обследования интенсивность боли составляла 8 баллов из 10. 

Пациентка страдает артериапьной гипертензией и остеопорозом, говорит, что за последнее время нисколько не похудела. 

При пальпации определяется очаг болезненности в области поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически обнаружен компрессионный перелом тела позвонка Т8. 

Для уточнения характера перелома была назначена МРТ (в режиме STIR). MPT подтверждает наличие остеопороза и компрессионный перелом с уменьшением высоты тела позвонка на 30%. В позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях костных отломков не выявлено. 

После обсуждения с пациенткой вариантов лечения было решено выполнить кифопластику. После процедуры боль полностью исчезла. С целью предупреждения переломов костей в будущем были назначены препараты для лечения остеопороза.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

Эпидуральная анестезия

Эпидуральное обезболивание: техника установки эпидурального катетера, что такое контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (КПЭА)

В этой статье мы рассмотрим технику установки эпидурального катетера, через который вводят препараты для эпидуральной анестезии.

| 29-11-22
Эпидуральная блокада

Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

В этой статье обсудим, когда и как нужно делать эпидуральные инъекции кортикостероидов с целью уменьшения воспаления и облегчения боли.

| 29-11-22
Трансфораминальные блокады

Поясничные эпидуральные блокады (трансфораминально): методика и техника выполнения

При трансфораминальном доступе лекарственный препарат можно вводить прямо в передний отдел эпидурального пространства, туда, где диск давит на корешок спинномозгового нерва

| 29-11-22
Каудальная блокада

Каудальные эпидуральные блокады: методика и техника выполнения

Каудальные эпидуральные инъекции кортикостероидов проводят при крестцовой невропатии, переломах крестца и кокцигодинии

| 29-11-22
Блокада триггеров

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22
Блокада плечевого сустава

Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты

Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.

M75.0 | 29-11-22
Блокада локтевого сустава

Блокады локтевого сустава при эпикондилитах, бурситах: методика, техника, препараты

Это шарнирный сустав, в котором движения совершаются в одном направлении: только сгибание и разгибание.

| 29-11-22
Блокада ТБС

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

| 29-11-22
Блокада коленного сустава

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав: методика, техника, доступ, показания

Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.

| 29-11-22
Блокада звездчатого ганглия

Блокада звездчатого ганглия: методика и техника проведения манипуляции

Звездчатый ганглий образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов. Он локализуется на уровне позвонка С7, спереди от его поперечного отростка.

| 29-11-22
Блокада чревного сплетения

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

| 29-11-22
Поясничная симпатическая блокада

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения

Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.

| 29-11-22
Блокада подчревного сплетения

Блокада верхнего подчревного сплетения и блокада узла Вальтера: методика и техника выполнения

Верхнее подчревное сплетение расположено ретроперитонеально, простираясь от нижней трети тела позвонка L5 и заканчиваясь на уровне верхней трети тела позвонка S1.

| 29-11-22
Вертебропластика

Вертебропластика и кифопластика: что это, как проводиться, методика и техника

Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г.

| 29-11-22
Блокада тройничного нерва

Блокада тройничного нерва: методика, техника, показания, препараты

Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти

| 29-11-22
чат с врачом