Боль в области крестцово-подвздошных суставов (КПС): лечение, блокады, РЧ-абляция, методика

29-11-22; просмотров + 2045

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Крестцово-подвздошный сустав - это парное сочленение между крестцом, который находится в основании позвоночника, и подвздошной тазовой костью.  

КПС видны в области надъягодичных впадин. 

Эти суставы испытывают большую нагрузку при движениях. 

Жалобы на боль в спине обусловлены патологией КПС в 13-19% случаев. Дегенеративные изменения КПС чаще развиваются при наличии у пациента люмбосакрального сращения, независимо от количества сросшихся сегментов. 

Боль может быть односторонней и двусторонней, ноющей или острой. Иногда боль усиливается при подъеме по лестнице. 

Она может иррадиировать в бедро или паховую область и тогда может имитировать боль, источником которой служат фасеточные или тазобедренные суставы.

Во время обследования одновременное надавливание на оба тазобедренных сустава вызывает болезненность в области КПС. 

Однако для тот, чтобы точно установить, что боль исходит из КПС, одного обследования недостаточно. 

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Инъекции в КПС бывают диагностическими и лечебными. Как уже было сказано, для того, чтобы точно установить, что источником боли является КПС, анамнеза и обследования недостаточно. 

Для точного установления источника боли применяют диагностические инъекции. 

Диагностическая инъекция помогает избежать дополнительных ненужных исследований и попыток пробного лечения, которое не подходит для купирования боли в КПС. 

Диагноз подтверждается, если боль исчезает в результате введения анестетика. В случае, если кроме КПС существуют другие источники боли, пациент может не почувствовать полного ее облегчения. 

Однако с помощью диагностической инъекции можно определить, какой процент боли в спине обусловлен патологией КПС. Перед процедурой на основании характера и локализации боли решают, будет инъекция односторонней или двусторонней. 

Если с помощью инъекции подтверждается, что источником боли служит КПС, решают вопрос о малоинвазивных методах лечения. В этом случае применяют инъекции кортикостероидов в КПС или РЧ-абляцию нервов, которые передают болевые импульсы от КПС. 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Диагностические инъекции в крестцово-подвздошный сустав 

Перед проведением процедуры необходимо объяснить ее суть пациенту, ответить на все возникшие вопросы и получить информированное согласие. 

Для обеспечения точности и безопасности процедуры она проводится под флюороскопическим контролем. 

Пациент располагается на рентгеновском столе в прон-позиции. 

Перед началом процедуры еще раз удостоверяются, что пациент готов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. 

Флюороскоп (ЭОП) устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в передне-задней проекции. Рентгенологически КПС не имеет одного силуэта суставной полости. 

Для получения четкого изображения дугу флюороскопа обычно поворачивают в противоположную исследуемому суставу сторону до тех пор, пока нижний медиальный край сочленения не приобретет максимальную резкость. 

Обычно для этого требуется поворот на 5-20°. Точка, в которую нужно вводить иглу, находится примерно на 1-2 см краниальнее нижнего края КПС. 

Участок кожи обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. С помощью металлического маркера кожу над нижним краем КПС помечают значком «Х». 

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 250 длиной 38 мм. 

После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 220 длиной 90 мм, немного наклоняя, чтобы на ее конце образовался изгиб, и направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу. Иглу продвигают до тех пор, пока она не войдет в КПС и не коснется кости. 

Мандрен удаляют и присоединяют к игле шприц объемом 3 мл с трубкой. Трубка нужна для того. чтобы рука врача не заслоняла изображение и была защищена от воздействия рентгеновского излучения. 

Вводят небольшое количество контрастное вещество (KB) (1 мл) и наблюдают, как оно распределяется в полости сустава. 

Когда KB pacпределится должным образом, вместо 3-миллиметрового шприца к трубке присоединяют 10-миллиметровый шприц с местным анестетиком. 

Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина. 

После введения анестетика иглу удаляют и накладывают повязку. 

В послеоперационной палате сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является КПС. 

При инъекциях, проводимых без флуораскола, раствор лекарственного средства редко попадает в полость сустава; результаты таких инъекций следует интерпретировать с большой осторожностью. 

Лечебные инъекции в крестцовоподвздошный сустав 

Подготовка к терапевтической инъекции в КПС такая же, как и к диагностической инъекции. Единственным отличием является то, что в сустав вводят кортикостероид. 

Обычно это 40 мг триамцинолона ацетонида или 40 мг метилпреднизолона на один КПС. 

Многие врачи, проводят лечебно-диагностические инъекции, вводя в полость сустава смесь местного анестетика и кортикостероида. 

Используется 1,5 мл 0,5% бупивакаина и 40 мг триамцинолона ацетонида для одного КПС. Пациенты обычно отдают предпочтение лечебно-диагностическим инъекциям, чем диагностическим. 

Радиочастотная абляция крестцово-подвздошного сустава 

В ходе РЧ-абляции вокруг кончика иглы создается электрическое поле. Оно вызывает движение ионов, приводящее к выделению тепла и нагреванию ткани, находящейся в непосредственной близости от неизолированного кончика иглы. 

Клетки повреждаются при температуре 45°С. При температуре 60-100°С происходит коагуляция белка и гибель клеток.

«Золотого стандарта» для проведения процедур на КПС не существует; используют несколько методик. 

При одной из них, внутрисуставной, РЧ-иглу помещают в сустав и производят абляцию нервов, лежащих на задней поверхности сустава. При внесуставной методике производят абляцию нервов, которые передают болевые импульсы из КПС. 

РЧ-абляция в области КПС вызывает трудности по двум причинам: 

1. • локализация нервов вариабельна, она неодинакова у разных пациентов, на различных уровнях, а также справа и слева; 
2. • нервы, несущие болевые импульсы от КПС, лежат на разной глубине, как внутри соединительной ткани, так и на поверхности костей. 

При помощи этого метода можно провести безопасную абляцию нервов, лежащих в задней области сустава. 

Однако ее нельзя применять для нервов, лежащих на его передней поверхности, поскольку для этого оператору необходимо было бы продвинуть иглу вперед через таз. По этой причине с помощью РЧ-абляции можно обеспечить только частичную денервацию КПС. 

Ниже представлен протокол РЧ-абляции медиальных ветвей нервов, иннервирующих КПС. Врач проводит те же самые предварительные манипуляции, которые описаны для инъекций в КПС. 

Флуороскоп устанавливают во фронтальном положении и фокусируют на теле позвонка L5 и крестце. 

С помощью металлического маркера кожу помечают значком «Х» в четырех точках, которые соответствуют медиальным ветвям дорсальной ветви спинномозгового нерва L5 и латеральным ветвям спинномозговых нервов S1, S2 и S3. 

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 250 длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят покрытую тефлоном РЧ-иглу 220 длиной 90 мм с 10-миллиметровым неизолированным кончиком, направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу. Иглы выпускаются с прямым и изогнутым кончиком. Изогнутый кончик более удобен. 

Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости в области прохождения медиальной ветви спинномозгового нерва L5 и латеральных ветвей спинномозговых нервов S1, S2 и S3. 

После установки игл под флюороскопическим контролем правильность положения иглы над медиальной ветвью L5 проверяют с помощью сенсорной и моторной стимуляции. Для этого мандрен удаляют и в иглу вставляют РЧ-электрод. 

Гнездо кабеля подключают к РЧ-генератору. Вначале проводят сенсорное тестирование с частотой 50 Гц. 

Если игла установлена правильно, пациент будет ощущать легкое покалывание или вибрацию в той области, которую иннервирует медиальная ветвь, подвергающаяся стимуляции. Если игла находится слишком близко к корешку спиномозгового нерва, пациент будет ощущать прострелы в ноге. 

Затем проводят моторную стимуляцию. Она позволяет убедиться в том, что игла находится на безопасном расстоянии от двигательных волокон корешков. Прибор настраивают на режим моторной стимуляции, и оператор медленно увеличивает частоту импульсов до 2 Гц. 

Стимуляция с этой частотой вызывает сокращение мелких параспинальпых мышц на той же стороне,которые получают двигательную иннервацию от медиальных ветвей. 

При правильном положении иглы наблюдаются сокращения только этих мышц. Если же кончик иглы находится слишком близко к корешку нерва, происходят сокращения мышц нижней конечности. 

Деструкция медиальных ветвей не вызывает клинически значимой слабости поясничных мышц. Три латеральные ветви крестцовых нервов обычно не подвергают сенсорному и моторному тестированию, так как эта область лишена крупных двигательных корешков. 

РЧ-электроды удаляют и проводят анестезию нервов с помощью местного анестетика. 

Предпочтительно использовать по 1 ,5 мл 0,5% бупивакаина для каждого нерва. Так как требуется провести анестезию четырех нервов, в шприц следует набрать б мл 0,5% бупивакаина и распределить раствор поровну между четырьмя ветвями. Затем в иглы вставляют РЧ-электроды и делают абляцию. 

Стандартные параметры для этой процедуры следующие: температура - 80 С, время 60 с. После завершения манипуляций иглы удаляют и накладывают повязку. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями являются системные инфекции, инфекции кожи в местах введения игл, а также беременность. 

Некоторые врачи проводят инъекции вслепую (без флюороскопа). В этих случаях раствор препарата редко попадает в полость сустава. 

При РЧ-абляции возможно нарушение чувствительности и двигательных функций, но при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна.

Из практики

Сестры-близнецы в возрасте 61 года обратились с жалобами на боль в нижней части спины, которая беспокоит их уже 8 мес. 

Боль локализуется глубоко справа, она постоянная, ноющая, не иррадиирует в ногу. Результаты МРТ идентичны у обеих сестер. 

Грыжи дисков отсутствуют, артропатия фасеточных суставов на уровне L5/51 выражена одинаково справа и слева. 

Интенсивность боли у обеих пациенток составляет 8 баллов из 10 по ВАШ. Пальпация параспинальной поясничной области справа у обеих женщин болезненна. 

На основании данных анамнеза и обследования нельзя точно определить, что служит источником боли - фасеточные суставы L5/S1 или КПС. 

Для точного установления источника боли решено провести лечебно-диагностическую инъекцию в правый КПС, используя 1,5 мл 0,5% бупивакаина и 40 мг триамцинолона ацетонида. Реакция сестер на процедуру оказалась различной. 

Первая сообщила, что боль полностью исчезла. Это указывало на то, что источником боли являлся правый КПС. Вторая сказала, что интенсивность боли после инъекции осталась прежней. 

По-видимому, в этом случае источником боли являлся фасеточный сустав. Последующая блокада медиальных ветвей L5/S1 подтвердила это предположение.

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Комментарии