Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

29-11-22; просмотров + 2114

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Инъекции, проведенные вслепую

Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании. 

Поверхностные анатомические ориентиры не являются надежными маркерами анатомической точности проведения манипуляций. 

При проведении процедуры вслепую невозможно достоверно определить, достиг ли лекарственный препарат эпидурального пространства. Он мог быть введен в глубокие мышцы спины или в жировую подушку. 

Сегодня с помощью флуороскопии можно надежно подтвердить, что игла находится в эпидуральном пространстве, иглу можно ввести не только в эпидуральное пространство, но и непосредственно в область патологического очага внутри него. 

Существует возможность удостовериться, что спайки внутри эпидурального пространства не препятствуют прохождению лекарственного препарата к намеченной цели, и проследить за тем, как препарат распределяется в эпидуральном пространстве.

Использование только интерламинарного доступа

Большинство эпидуральных инъекций кортикостероидов проводится с использованием интерламинарного и трансфораминального доступа

Проведенные исследования выявили, что трансфораминальный доступ имеет больше преимуществ, чем интерламинарный. После трансфораминальных инъекций необходимость проведения оперативного лечения при поясничных корешковых болях значительно меньше. 

В одном исследовании пациенты, которые нуждались в оперативном лечении из-за интенсивной корешковой боли, были разделены на две группы. 

Пациентам первой группы выполняли эпидуральные инъекции кортикостероидов, используя интерламинарный доступ, а пациентам второй группы - трансфораминальный

Необходимость в операции сохранилась у 25% пациентов первой группы и только у 10% пациентов второй группы. 

Если интерламинарные эпидуральные инъекции кортикостероидов под флуороскопическим контролем неэффективны, следует рассмотреть возможность проведения трансфораминальных инъекций.

Повторные инъекции после операций

Когда эпидуральные инъекции неэффективны, проводится оперативное лечение. 

Если и после операции боль не проходит или уменьшается незначительно, пациенты подлежат обследованию на предмет возможности проведения повторного курса эпидуральных инъекций кортикоетероидов. 

Если до операции анатомические особенности позвоночника не позволяли провести эффективное лечение с помощью эпидуральных инъекции кортикостероидов, то после операции они могут измениться настолько, что этот метод лечения даст результат. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями для эпидуральных инъекций кортикостероидов являются системные инфекции и инфекции кожи в месте проведения инъекции. 

Антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, такие как варфарин и клопидогрел, нужно отменить

Исследования, которые подтвердили бы необходимость отмены аспирина (применяемого в том числе в дозах 325 и 81 мг), не проводились. 

Вопрос об отмене аспирина, НПВС и препаратов на основе рыбьего жира решает врач в каждом конкретном случае. Беременность является противопоказанием из-за необходимости флуороскопического контроля. 

Среди осложнений отмечаются инфекция, кровотечение и повреждение нерва. 

Инъекция кортикостероидов в эпидуральное пространство, выполненная опытным врачом, - безопасная процедура, которая хорошо переносится. 

Одно из осложнений, о котором нужно помнить, - это головная боль, возникающая в результате люмбальной пункции, когда игла проникает слишком глубоко и пенетрирует твердую мозговую оболочку. 

После удаления иглы через образовавшееся отверстие вытекает СМЖ. Чаше всего это отверстие очень мало и заживает самостоятельно, но у незначительного числа пациентов может возникнуть головная боль. 

Снижение давления СМЖ может привести к растяжению структур, чувствительных к боли, и расширению церебральных сосудов. Головная боль после люмбальной пункции с наибольшей вероятностью возникает у людей моложе 50 лет. 

Это можно объяснить тем, что у пожилых людей твердая мозговая оболочка становится менее растяжимой вследствие атеросклероза и возрастных процессов. 

Ключевым признаком этого вида головной боли является постуральный компонент. Боль отсутствует, когда пациент лежит, и появляется, если пациент садится или встает. Боль начинается спустя 24—48 ч после пункции, она сильнее в лобной и затылочной областях. Лечение обычно консервативное. 

Назначают введение жидкости и кофеин, но иногда может потребоваться пломбирование эпидурального пространства аутокровью. 

Процедура проводится так же, как интерламинарная инъекция, только вместо кортикостероидов врач вводит в эпидуральное пространство 20 мл собственной крови пациента. 

После процедуры пациент должен лежать в течение часа, чтобы дать возможность кровяной пломбе сформироваться, а СМЖ - восстановить первоначальное давление. 

Головная боль может возникнуть и после люмбальной пункции, которая проведена намеренно, при получении материала для миелограммы, а также при повреждении твердой мозговой оболочки во время эпидуральной аналгезии с использованием катетера во время родов. 

Успех лечения инъекциями кортикостероидов зависит от индивидуальных особенностей пациента. 

Факторы, определяющие менее успешные результаты лечения, следующие: отсутствие работы у пациента, компенсационные выплаты из-за болезни, большая длительность боли, радикулопатия не является причиной боли у пациента.

Из практики

Женщина 48 лет обратилась с жалобами на жгучую, напоминающую удар электрическим током боль в правой ягодичной области, иррадиирующую в правую ногу. 

Боль появилась 8 нед. назад в аэропорту, когда пациентка была в командировке. 

Интенсивность боли постепенно нарастала, перемещаясь по заднебоковой поверхности правого бедра к стопе. 

Боль усиливается при длительном стоянии и ходьбе. Пациентка принимает парацетамол и ибупрофен, которые немного уменьшают боль. Слабости в ноге и дисфункции мочевого пузыря нет. Раньше она никогда не испытывала боли и никогда не принимала других препаратов, кроме ацетаминофена и ибупрофена. 

При обследовании слабость в ногах не выявлена, рефлексы в норме, чувствительность не нарушена. Симптом натяжения справа положительный. 

Была назначена МРТ поясничного отдела позвоночника без контрастного усиления. (Контрастное усиление обычно применяют при инфекциях, опухолях, рассеянном склерозе и после перенесенной операции.) 

Через неделю женщина вновь пришла на прием с теми же жалобами. 

МРТ выявила асимметричную грыжу межпозвонкового диска на уровне L5/S1 справа. Пациентке были разъяснены риски и преимущества эпидуральных инъекций кортикостероидов, а также возможности альтернативных методов лечения. 

Для демонстрации уровня поражения была использована пластиковая модель позвоночника. 

Пациентке провели трансфораминальную эпидуральную инъекцию кортикостероида на уровне L5-51 справа, через 2 нед. инъекцию повторили. 

Боль полностью исчезла, пациентка чувствует себя хорошо и занимается ЛФК, элементам которой ее обучили на специальных занятиях.

Случай 2

Женщина 84 лет обратилась с жалобами на боль в пояснице, иррадиирующую в обе ноги и усиливающуюся при длительном сидении, стоянии и ходьбе, из-за чего она не может ходить более 5 мин. 

Пациентка принимает трамадол по 50 мг каждые б часов. Дочь пациентки сказала, что качество жизни матери значительно снизилось из-за боли. Выполненная недавно МРТ выявила стеноз позвоночного канала, распространяющийся на несколько уровней, дегенерацию дисков и артрит. 

Пациентке была назначена интерламинарная эпидуральная инъекция кортикостероида. Через 1 мес. после инъекции интенсивность боли уменьшилась на 80%, к концу 2-го месяца - еще на 50%, а к концу 3-го месяца боль возобновилась с прежней интенсивностью. 

Пациентке назначены эпидуральные инъекции кортикостероидов с интервалом в 3 мес., она продолжает принимать трамадол, на этом фоне качество ее жизни улучшилось.

 



    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:




Комментарии

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.

Y45.3 | 29-11-22

Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания

Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.

Y55.1 | 29-11-22

Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания

Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина

Y49.0 | 29-11-22

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.

| 29-11-22

Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания

Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.

Y84.2 | 29-11-22

Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании

| 29-11-22

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

| 29-11-22

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

| 29-11-22

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

| 29-11-22

Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания

Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.

| 29-11-22

Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания

Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?

Y58.4 | 29-11-22

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

| 29-11-22

Бешенство: понятные и простые тезисы о заболевании, прививках, показания и противопоказаниях

Бешенство смертельное заболевание и не поддается лечению и противопоказаний к прививкам от бешенства нет. 

A82 | 29-11-22

Ударно-волновая терапия (УВТ): применение, показания, противопоказания, эффекты

Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.

| 28-01-23

СФЕРОгель: что это, показания и противопоказания к применению

СФЕРО®гель получают из гидролизата коллагенсодержащих тканей животного происхождения с использованием технологии ультрадиспергирования гидрогелей с последующей радиационной сшивкой. 

M19.9 | 30-01-23

Бешенство: эпидемиология, причины, симптомы, профилактика, лечение

Бешенство (от лат. rabies и греч. lyssa – гидрофобия) – вирусное зоонозное природно-очаговое и антропургическое заболевание с контактным механизмом передачи, поражающее всех теплокровных позвоночных животных, протекающее с тяжёлым поражением нервной системы и заканчивающееся для человека смертельным исходом.

| 29-11-22

Киста Бейкера у ребенка: что это, как лечить, нужа ли операция?

Сыну 9 лет, заболела нога без всякой причины, больно наступать, боль под коленом, обратились к врачу и сделали узи, поставили диагноз киста Бейкера, врач настаивает на операции, а у меня есть сомнения!

M71.2 | 29-11-22

Кривошея: причины, классификация, симптомы и признаки, как лечить

Укорочение мышцы с фиброзным перерождением. Внутриутробное воспаление грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом в хронический интерстициальный миозит. Разрыв при тяжелых родах кивательной мышцы в нижней части, в области перехода мышечных волокон в сухожильные с последующей организацией рубца и отставанием роста мышцы в длину. Порок развития мышцы

M43.6 | 29-11-22

Врожденная косорукость (manus varum и manus valgum): причины, степени, лечение

Косорукость — анатомический дефект верхней конечности в результате онтогенетически детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки. Проявляется как нарушением функции, так и косметическим пороком. Различают две основные формы: manus varum и manus valgum.

Q71.4 | 29-11-22

Врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля): причины, симптомы, диагностика, как лечить

Впервые эта деформация была описана Эйленбургом (A. Eulenburg) в 1826 г. Более подробную характеристику ей дал Шпренгель (Sprengel O.K., 1891).

Q74.0 | 29-11-22

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: причины, классификация, какие симптомы

Порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих структур.

Q65.8 | 29-11-22

Врожденная косолапость: причины, патогенез, классификация, диагностика, как лечить

Врожденная косолапость — это стойкая приводящесгибательно-супинационная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок голени. По последним данным литературы частота встречаемости врожденной косолапости у детей в Российской Федерации составляет 1–3 на 1000 новорожденных. Двусторонняя косолапость встречается примерно в 46,6–50% случаев от общего числа заболеваний.

Q66.8 | 29-11-22

Гипоплазия плюсневых костей: причины, диагностика, как лечить?

Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта.

Q72.8 | 29-11-22

Болезнь Кёнига: причины, симптомы, диагностика, как лечить?

В основе заболевания лежит асептической субхондральный некроз костной ткани невоспалительного характера. Болезнь Кёнига обычно наблюдают у подростков и юношей в возрасте 12–18 лет, хорошо развитых физически, занимающихся спортом.

M93.2 | 29-11-22

Плосковальгусные стопы (ПВС) у детей: причины, симптомы, лечение по степени и возрасту

Дети жалуются на утомляемость, болевые ощущения в стопах, голенях (степень болевых ощущений зависит от выраженности деформации). Родители обращают внимание на вычурность походки, частые падения на ровной поверхности, то, что дети не всегда могут полноценно участвовать в играх сверстников.

M21.0 | 29-11-22

Фиброзная дисплазия костей у детей (костная киста, фиброзная остеодисплазия): причины, симптомы, диагностика, как лечить

Фиброзная дисплазия - заболевание, характеризующееся нарушением развития (дисплазия) скелета, при котором нормальная кость замещается фиброзной тканью с элементами диспластически изменённой кости.

M85.0 | 29-11-22

Хрящевая дисхондроплазия (болезнь Оллье): причины, симптомы, диагностика, лечение

При дисхондроплазии может поражаться любая кость, проходящая через хрящевую стадию развития. Чаще поражаются метафизарные зоны бедренной кости, больше- и малоберцовой, плечевой кости и костей предплечья, а также кости таза. Иногда в патологический процесс могут быть вовлечены короткие губчатые кости — таранная, пяточная и т.д. Лопатки, ребра и ключицы практически никогда не поражаются.

Q78.4 | 29-11-22

Экзостоз (экзостозная дисхондроплазия): что это, причины, симптомы, диагностика, как лечить?

Экзостозная дисхондроплазия — порок развития эпифизарного хряща, выражающийся в появлении разрастаний в метаэпифизарных отделах кости. Встречается часто, в 27% всех случаев опухолей костей. У мальчиков экзостозы встречаются в 2–3 раза чаще, чем у девочек (Рейнберг С.А., 1964).

Q78.8 | 30-11-22

Спондилоэпифизарная дисплазия: причины, классификация, симптомы, как лечить

Спондилоэпифизарная дисплазия (Spondyloepiphyseal dysplasia) - это гетерогенная группа системных костных заболеваний с преимущественным поражением тел позвонков и эпифизов трубчатых костей с формированием диспропорционально низкого роста за счет укорочения туловища, деформации грудной клетки и развитием дегенеративных изменений в суставах.

Q77.7 | 30-11-22

Латеральный эпикондилит: причины, как лечить?

Проявляется болью в области наружного надмыщелка плечевой кости, иррадиирующей в предплечье, часто сопровождаемой слабостью кисти

M77.1 | 08-12-22

Гигрома: что это, причины, симптомы, как лечить?

Гигрома (ганглий) — полостное образование области сухожильных влагалищ, заполненное желеобразным содержимым.

M67.4 | 02-01-23

Липома у детей: причины, симптомы, лечение

Липома — доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани, обычно имеет капсулу.

D17.9 | 02-01-23

Фиброма у детей: причины, симптомы, лечение

Фиброма — опухоль, исходящая из соединительной ткани. Может располагаться в коже и на разной глубине подкожной клетчатки. Встречается обычно у детей старше года.

D21.9 | 02-01-23

Дермоидная киста (дермоид) у детей: причины, симптомы, лечение

Дермоидная киста (дермоид) — опухоль, происходящая из остатков эмбриональных клеток. 

L72 | 02-01-23

Атерома у детей: причины, симптомы, лечение

Атерома — киста вследствие закупорки протока сальной железы.

L72.1 | 02-01-23

Синдром карпального канала (СКК): мкб-10, причины, симптомы, классификация, лечение

Синдром карпального канала (СКК), или синдром запястного канала, – симптоматическая компрессионная нейропатия срединного нерва на уровне запястья, в основе которой лежит повышение давления в карпальном канале и снижение функции нерва. Является самым распространенным туннельным синдромом верхней конечности.

G56.0 | 30-01-23

Операция Латарже: что это, в чем положительные эффекты, какая реабилитация?

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки.

2023-01-27 22:24:24

Оперативное лечение посттравматической нестабильности плечевого сустава предусматривает применение различных хирургических техник, однако в последние годы приоритетным выбором стало выполнение современной артроскопической операции Латарже, так как через малотравматичные доступы возможно корректное позиционирование костного аутотрансплантата на передненижнюю область суставной поверхности лопатки без последующих ограничений функционального компонента плечевого сустава и возвращение на уровень прежней физической возвращение на уровень прежней физической, за активности 4-6 месяцев.

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки. 

За последние 5 лет хорошо зарекомендовала себя артроскопическая техника операции Латарже, также увеличилось число хирургов, владеющих данной техникой. 

По данным различных зарубежных и российских источников, частота повторных вывихов после выполнения артроскопической операции Латарже выявляется в 4,1% случаев, незначительное снижение амплитуды движений (отведение, наружная | ротация и сгибание) составляет в среднем до 168° (при норме от 180°), к тому же, интерес к выполнению артроскопической операции Латарже вызывает раннее начало курса функционально-восстановительного лечения. 

В чем смысл операции Латарже:

  • увеличивается суставная поверхность лопатки; 
  • создается динамический мышечно-сухожильный эффект «петли» за счет активного натяжения сухожилий короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой и нижней трети подлопаточной мышц, приводящий к стабилизации плечевого сустава при вращении с отведением.

Схема операции Латарже

Показания к операции Латарже

  • дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки; 
  • неудовлетворительного состояния связочного аппарата (гипермобильность суставов, дисплазия и другие наследственные нарушения формирования капсульносвязочного аппарата); 
  • для ревизионной стабилизации (рецидивирующая нестабильность при выполнении мягкотканной стабилизации); 
  • занятий экстремальными видами спорта (альпинизм, рафтинг, кайтсерфинг и т. д.), которые оказывают огромную нагрузку на плечевой сустав. 

Возможные послеоперационные осложнения

  • нейрогенный дефицит, 
  • инфекция, 
  • остеоартроз и т. д.

Реабилитационный протокол после операции:

В период реабилитации проводится: ЛФК, лечение положением, гидрокинезотерапия — с целью восстановления функции в оперированной верхней конечности, магнитотерапия в раннии послеоперационный период, электростимуляция дельтовидной мышцы и коротких ротаторов после снятия швов, ручной массаж. 

  • 4 недели иммобилизация (повязка Дезо), ФТЛ
  • с 4-й недели – разработка пассивных движений, ФТЛ
  • с 8-й недели – восстановление активных движений, ФТЛ
  • с 5-6-го месяца – полное возвращение к спортивной деятельности без ограничений.

У профессиональных спортсменов возврат на прежний уровень физической нагрузки после прохождения полного курса реабилитационной терапии отмечался спустя 24-25 недели. Пациенты, ведущие активный образ жизни | (фитнес, танцы, бег и т. д.), могли спустя 28 - 30 недели дать полную нагрузку на плечевой сустав при отсутствии болевго синдрома и ограничения движений. 

Артроскопическая операция Латарже при лечении посттравматических дефектов суставной впадины лопатки у спортсменов является приоритетным выбором, поскольку послеоперационные результаты по различным шкалам, как функционального состояния, так и оценки болевого синдрома, по казали значительное улучшение в сравнении с открытой операцией Латарже.

Частота рецидивов при использовании нами артроскопической техники Латарже частота повторных вывихов в течение 5 лет около в 2% случаев, это хороший результат.

Хирургическая техника операции Латарже - https://travmakab.ru/news/571

 

21д 6ч 31мин
1350
Болит шея у ребенка: что делать, как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-13 19:19:46
21д 19ч 2мин
1325
Разрыв симфиза 1й ст после родов: что делать, как лечить?
2023-01-13 06:49:15
23д 18ч 49мин
1503
Перелом вертлужной впадины: реабилитация дома после выписки, что можно, а что нельзя
2023-01-11 07:02:03
23д 19ч 6мин
1411
Частичный разрыв ПКС и синовит: как лечить, что делать, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-11 06:44:50
25д 17ч 52мин
1693
Подготовка одежды при фиксации перелома аппаратом Илизарова
2023-01-09 07:58:56
26д 10ч 13мин
1619
Как определить величину дозированной нагрузки на конечность при ходьбе на костылях?
2023-01-08 15:37:40
27д 7ч 41мин
3057
Перелом крестца без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 18:09:43
27д 8ч 6мин
1616
Перелом ребра без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 17:45:04

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!