Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

29-11-22; просмотров + 10395

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Эпидуральное пространство находится кнаружи от твердой мозговой оболочки (между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков). 

Оно простирается от большого затылочного отверстия, где позвоночник соединяется с черепом, до дистального отдела крестца. Значение эпидурального пространства состоит в том, что через него можно получить доступ к корешкам нервов. 

Строение межпозвонкового дика

В эпидуральное пространство вводят различные препараты, преследуя разные цели, например раствор анестетика - для обезболивания родов. 

В этой статье обсудим, когда и как нужно делать эпидуральные инъекции кортикостероидов с целью уменьшения воспаления и облегчения боли.

Межпозвонковый диск представляет собой упругое кольцевидное образование. 

Его внутренняя часть называется пульпозным (студенистым) ядром (nucleus ptilposiis), наружная - фиброзным кольцом (anulus fibrosus)

анатомия позвонка

Со временем в результате дегенеративных изменений в диске происходит протрузия пульпозного ядра в фиброзное кольцо, а иногда и за его пределы. Смещение вещества диска из нормального положения вызывает компрессию и раздражение смежных нервных корешков. 

Возникает корешковая боль, или радикулопатия

Когда корешок нерва раздражен, он посылает в мозг аномальные сигналы, которые интерпретируются как боль вдоль всего нерва. 

Пульпозное ядро содержит факторы воспаления, которые проникают через фиброзное кольцо к корешку нерва. 

Корешок оказывается погруженным в воспалительный матрикс

Кортикостероиды подавляют аутоиммунный ответ, который запускается гликопротеинами пульпозного ядра, и оказывают стабилизирующее воздействие на мембрану поврежденного сегмента нерва, уменьшая количество эктопических разрядов. 

Из-за воспаления и протрузии диска эпидуральное венозное сплетение испытывает избыточное давление, что может стать причиной нарушения венозного оттока. Это, в свою очередь ухудшает микроциркуляцию в нервном корешке. 

Продолжительное раздражение и нарушение микроциркуляции делает корешок еще более чувствительным, что усугубляет корешковую боль.

Грыжи дисков в поясничном отделе возникают чаще всего (в 90% случаев) между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4-L5), а также между пятым поясничним позвонком и крестцом (L5-S1). 

На этом уровне движения позвоночника осуществляются с наибольшей амплитудой. Этот же феномен можно наблюдать и в шейном отделе позвоночника. 

Грыжа межпозвонкового диска

При шейной радикулопатии боль иррадиирует в руку, возникает парестезия. Чаще всего страдают диски, расположенные между позвонками С5 и С6, а также С6 и С7, так как на этом уровне амплитуда движений наибольшая.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Показанием для эпидуральных инъекций кортикостероидов обычно является поясничная и шейная радикулопатия

Кроме того, серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство проводят при стенозе позвоночного канала. Они уменьшают давление, которое возникает в результате воспалительного отека тканей. 

Среди других показаний:

  • постламинэктомический синдром, 
  • компрессионные переломы позвонков, 
  • переломы крестца, 
  • дегенеративные заболевания дисков,
  • постгерпетическая невралгия. 

При постгерпетической невралгии применяют смесь кортикостероида с местным анестетиком, которая помогает стабилизировать аномальное возбуждение ганглия заднего корешка.

Эпидуральные инъекции кортикостероидов остаются традиционной альтернативой хирургическому вмешательству. Их можно применять в комбинации с препаратами для перорального приема и отдельно. 

При эпидуральных инъекциях концентрированная доза кортикостероида поступает непосредственно к патологическому очагу.

Эта доза ниже той, которая понадобилась бы при приеме таблеток или внутривенном введении препарата. 

Считается, что кортикостероиды при эпидуральном введении более эффективны в первые 3 месяца после возникновения радикулопатии; они предупреждают развитие фиброза и спаек вокруг корешка нерва. 

В большинстве случаев боль при грыжах дисков разрешается самостоятельно в течение года. 

дозы кортикостероидов

Кортикостероиды значительно сокращают этот период.

Пациент сохраняет активность, избегает риска ухудшения физической формы и продолжает работать. Инъекции кортикостероидов избавляют пациента от необходимости ежедневного приема таблеток, которые могут вызывать побочные явления или быть неэффективными. 

При радикулопатии, прежде чем выписывать наркотические анальгетики, следует попробовать эпидуральные инъекции кортикостероидов. Еще совсем недавно врачи проводили эпидуральные инъекции вслепую, без флуороскопии (без рентгенологического контроля), что требовало введения больших доз препарата.

Теперь, когда применение флуороскопии стало обычной практикой, дозы значительно снизились. Пациент в среднем может получить 4 инъекции в год (а не 3 инъекции за всю жизнь, что является ошибкой) без нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы. 

Общего мнения относительно того, какой кортикостероид и как часто нужно вводить в эпидуральное пространство, не существует. 

Применяется триамцинолон ацетонид (Кеналог); дозы представлены ниже. 

Но если вы решили использовать метилпреднизолона ацетат, бетаметазона ацетат или любой другой препарат, дозу необходимо пересчитать. 

Наример, 40 мг триамцинолона ацетонида эквивалентны 6 мг бетаметазона ацетата. 

Врач должен объяснить пациенту, что кортикостероиды начинают действовать не сразу. 

Облегчение боли наступает через 4-7 дней после инъекции, а для достижения стойкого эффекта может потребоваться несколько процедур.

ЭОП при эпидуральной блокаде

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Для проведения элидуральных инъекций кортикостероидов чаще используют доступы: 

  • интерламинарный; 
  • трансфораминальный;
  • каудальный доступ.

Интерламинарные эпидуральные инъекции кортикостероидов 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. 

Процедура проводится в кабинете, где имеется аппарат для флуороскопии. 

Пациент располагается на рентгеновском столе лицом вниз (в прон-позиции). Перед началом процедуры еще раз удостоверяются, что пациент ютов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флуороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней (фронтальной) проекции. Угол наклона подбирают таким образом, чтобы трубка аппарата располагалась перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.

Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флуороскопа. Визуализируют нужный участок эпидурального пространства и с помощью металлического маркера помечают кожу над нижней пластинкой значком «Х».

Иглы для эпидуральной блокады

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят эпидуральную иглу Туохи, направляя ее перпеидикулярно коже и параллельно флуороскопу. 

Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет пластинки, затем ее немного оттягивают и продвигают вверх и медиально по направлению к центру эпидурального пространства. 

Затем игла входит в плотную желтую связку, которая «захватывает» ее. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют к ней стеклянный шприц.

В шприц автор предпочитает набирать 3 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость остается в шприце, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень. Когда игла преодолевает желтую связку и входит в эпидуральное пространство, жидкость, содержащаяся в шприце, всасывается в эпидуральное пространство за счет отрицателького давления. 

Точка введения иглы при эпидуральной блокаде

Это указывает на правильное положение иглы. При этом вы перестаете ощущать сопротивление. 

Затем к игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой, через которую вводят КВ.

Трубка нужна для того, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и чтобы защитить руку от облучения. KB должно распределиться равномерно.

Вы можете использовать для контроля также боковую проекцию. Шприц с KB отсоединяют от трубки, вместо него к ней присоединяют шприц объемом 10 мл со смесью физиологического раствора и кортикостероида.

Методика введения иглы при эпидуральной блокаде

Предпочитается вводить 5 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на поясничном отделе и 3 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. При значительном стенозе позвоночного канала объем жидкости нужно уменьшить. 

После введения препарата иглу удаляют и накладывают повязку.

Эпидуральная блокада поясничной области

При проведении процедуры в шейном отделе инъекцию делают на уровне С7-Т1, независимо оттого, на каком уровне находится патологический очаг. 

В этом месте эпидуральное пространство наиболее широкое, поэтому продвижение иглы и потеря сопротивления здесь наименее опасны. 

Эпидуральная блокада шейного отдела позвоночника

Так как эпидуральное пространство в шейном отделе намного уже, чем в поясничном, введенное вещество поднимается вверх и достигает патологического очага, даже если грыжа диска расположена на несколько уровней выше места инъекции. 

Чем больше объем введенной жидкости, тем выше уровень ее распространения в эпидуральном пространстве. 

Если на нужном вам уровне имеется какое-либо препятствие, в эпидуральное пространство через иглу Туохи можно ввести небольшой катетер. 

Протрузия межпозвонкового диска

Дальнейшие шаги такие же, как при манипуляциях на поясничном отделе.




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: B01.003.004.006 - Эпидуральная анестезия

    Коды парентных медицинских услуг:

  • Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный - код: B01.003.001
  • Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный - код: B01.003.002
  • Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом - код: B01.003.003
  • Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) - код: B01.003.004
  • Местная анестезия - код: B01.003.004.001
  • Проводниковая анестезия - код: B01.003.004.002
  • Ирригационная анестезия - код: B01.003.004.003
  • Аппликационная анестезия - код: B01.003.004.004
  • Инфильтрационная анестезия - код: B01.003.004.005
  • Эпидуральная анестезия - код: B01.003.004.006
  • Эпидуральная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.006.001
  • Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациенткой (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.006.002
  • Спинальная анестезия - код: B01.003.004.007
  • Спинальная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.007.001
  • Спинально-эпидуральная анестезия - код: B01.003.004.008
  • Спинально-эпидуральная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.008.001
  • Тотальная внутривенная анестезия - код: B01.003.004.009
  • Внутривенная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.009.001
  • Внутривенная аналгезия, контролируемая пациенткой (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.009.002
  • Комбинированный эндотрахеальный наркоз - код: B01.003.004.010
  • Сочетанная анестезия - код: B01.003.004.011
  • Комбинированный ингаляционный наркоз (в том числе с применением ксенона) - код: B01.003.004.012

Комментарии

АКТУАЛЬНО

КПА

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА): что это, прибор, применение, методика, показания

Контролируемая пациентом анальгезия была впервые применена в 1971 г. Этот вид аналгезии проводится с иснользованием программируемого инфузомата, при помощи которого осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов.

| 29-11-22
Эпидуральная блокада

Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

В этой статье обсудим, когда и как нужно делать эпидуральные инъекции кортикостероидов с целью уменьшения воспаления и облегчения боли.

| 29-11-22
Трансфораминальные блокады

Поясничные эпидуральные блокады (трансфораминально): методика и техника выполнения

При трансфораминальном доступе лекарственный препарат можно вводить прямо в передний отдел эпидурального пространства, туда, где диск давит на корешок спинномозгового нерва

| 29-11-22
Каудальная блокада

Каудальные эпидуральные блокады: методика и техника выполнения

Каудальные эпидуральные инъекции кортикостероидов проводят при крестцовой невропатии, переломах крестца и кокцигодинии

| 29-11-22
Фасеточная блокада

Блокада фасеточных суставов и блокада медиальных ветвей спиномозговых корешков: порядок и методика проведения процедуры

Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие.

| 29-11-22
РЧ-абляция

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

| 29-11-22
Боль в КПС

Боль в области крестцово-подвздошных суставов (КПС, Сакроилеит): лечение, блокады, РЧ-абляция, методика

Крестцово-подвздошный сустав - это парное сочленение между крестцом, который находится в основании позвоночника, и подвздошной тазовой костью.

M46.1 | 29-11-22
Блокада триггеров

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22
Блокада плечевого сустава

Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты

Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.

M75.0 | 29-11-22
Блокада локтевого сустава

Блокады локтевого сустава при эпикондилитах, бурситах: методика, техника, препараты

Это шарнирный сустав, в котором движения совершаются в одном направлении: только сгибание и разгибание.

| 29-11-22
Блокада ТБС

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

| 29-11-22
Блокада коленного сустава

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав: методика, техника, доступ, показания

Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.

| 29-11-22
Блокада звездчатого ганглия

Блокада звездчатого ганглия: методика и техника проведения манипуляции

Звездчатый ганглий образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов. Он локализуется на уровне позвонка С7, спереди от его поперечного отростка.

| 29-11-22
Блокада чревного сплетения

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

| 29-11-22
Поясничная симпатическая блокада

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения

Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.

| 29-11-22
чат с врачом