Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

29-11-22; просмотров + 3895

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Эпидуральное пространство находится кнаружи от твердой мозговой оболочки (между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков). 

Оно простирается от большого затылочного отверстия, где позвоночник соединяется с черепом, до дистального отдела крестца. Значение эпидурального пространства состоит в том, что через него можно получить доступ к корешкам нервов. 

В эпидуральное пространство вводят различные препараты, преследуя разные цели, например раствор анестетика - для обезболивания родов. 

В этой статье обсудим, когда и как нужно делать эпидуральные инъекции кортикостероидов с целью уменьшения воспаления и облегчения боли.

Межпозвонковый диск представляет собой упругое кольцевидное образование. 

Его внутренняя часть называется пульпозным (студенистым) ядром (nucleus ptilposiis), наружная - фиброзным кольцом (anulus fibrosus). 

Со временем в результате дегенеративных изменений в диске происходит протрузия пульпозного ядра в фиброзное кольцо, а иногда и за его пределы. Смещение вещества диска из нормального положения вызывает компрессию и раздражение смежных нервных корешков. 

Возникает корешковая боль, или радикулопатия. 

Когда корешок нерва раздражен, он посылает в мозг аномальные сигналы, которые интерпретируются как боль вдоль всего нерва. 

Пульпозное ядро содержит факторы воспаления, которые проникают через фиброзное кольцо к корешку нерва. 

Корешок оказывается погруженным в воспалительный матрикс. 

Кортикостероиды подавляют аутоиммунный ответ, который запускается гликопротеинами пульпозного ядра, и оказывают стабилизирующее воздействие на мембрану поврежденного сегмента нерва, уменьшая количество эктопических разрядов. 

Из-за воспаления и протрузии диска эпидуральное венозное сплетение испытывает избыточное давление, что может стать причиной нарушения венозного оттока. Это, в свою очередь ухудшает микроциркуляцию в нервном корешке. 

Продолжительное раздражение и нарушение микроциркуляции делает корешок еще более чувствительным, что усугубляет корешковую боль.

Грыжи дисков в поясничном отделе возникают чаще всего (в 90% случаев) между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4-L5), а также между пятым поясничним позвонком и крестцом (L5-S1). 

На этом уровне движения позвоночника осуществляются с наибольшей амплитудой. Этот же феномен можно наблюдать и в шейном отделе позвоночника. 

При шейной радикулопатии боль иррадиирует в руку, возникает парестезия. Чаще всего страдают диски, расположенные между позвонками С5 и С6, а также С6 и С7, так как на этом уровне амплитуда движений наибольшая.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Показанием для эпидуральных инъекций кортикостероидов обычно является поясничная и шейная радикулопатия. 

Кроме того, серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство проводят при стенозе позвоночного канала. Они уменьшают давление, которое возникает в результате воспалительного отека тканей. 

Среди других показаний:

• постламинэктомический синдром, 
• компрессионные переломы позвонков, 
• переломы крестца, 
• дегенеративные заболевания дисков,
• постгерпетическая невралгия. 

При постгерпетической невралгии применяют смесь кортикостероида с местным анестетиком, которая помогает стабилизировать аномальное возбуждение ганглия заднего корешка.

Эпидуральные инъекции кортикостероидов остаются традиционной альтернативой хирургическому вмешательству. Их можно применять в комбинации с препаратами для перорального приема и отдельно. 

При эпидуральных инъекциях концентрированная доза кортикостероида поступает непосредственно к патологическому очагу.

Эта доза ниже той, которая понадобилась бы при приеме таблеток или внутривенном введении препарата. 

Считается, что кортикостероиды при эпидуральном введении более эффективны в первые 3 месяца после возникновения радикулопатии; они предупреждают развитие фиброза и спаек вокруг корешка нерва. 

В большинстве случаев боль при грыжах дисков разрешается самостоятельно в течение года. 

Кортикостероиды значительно сокращают этот период.

Пациент сохраняет активность, избегает риска ухудшения физической формы и продолжает работать. Инъекции кортикостероидов избавляют пациента от необходимости ежедневного приема таблеток, которые могут вызывать побочные явления или быть неэффективными. 

При радикулопатии, прежде чем выписывать наркотические анальгетики, следует попробовать эпидуральные инъекции кортикостероидов. Еще совсем недавно врачи проводили эпидуральные инъекции вслепую, без флуороскопии (без рентгенологического контроля), что требовало введения больших доз препарата.

Теперь, когда применение флуороскопии стало обычной практикой, дозы значительно снизились. Пациент в среднем может получить 4 инъекции в год (а не 3 инъекции за всю жизнь, что является ошибкой) без нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы. 

Общего мнения относительно того, какой кортикостероид и как часто нужно вводить в эпидуральное пространство, не существует. 

Применяется триамцинолон ацетонид (Кеналог); дозы представлены ниже. 

Но если вы решили использовать метилпреднизолона ацетат, бетаметазона ацетат или любой другой препарат, дозу необходимо пересчитать. 

Наример, 40 мг триамцинолона ацетонида эквивалентны 6 мг бетаметазона ацетата. 

Врач должен объяснить пациенту, что кортикостероиды начинают действовать не сразу. 

Облегчение боли наступает через 4-7 дней после инъекции, а для достижения стойкого эффекта может потребоваться несколько процедур.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Для проведения элидуральных инъекций кортикостероидов чаще используют доступы: 

• интерламинарный; 
• трансфораминальный;
• каудальный доступ.

Интерламинарные эпидуральные инъекции кортикостероидов 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. 

Процедура проводится в кабинете, где имеется аппарат для флуороскопии. 

Пациент располагается на рентгеновском столе лицом вниз (в прон-позиции). Перед началом процедуры еще раз удостоверяются, что пациент ютов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флуороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней (фронтальной) проекции. Угол наклона подбирают таким образом, чтобы трубка аппарата располагалась перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.

Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флуороскопа. Визуализируют нужный участок эпидурального пространства и с помощью металлического маркера помечают кожу над нижней пластинкой значком «Х».

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят эпидуральную иглу Туохи, направляя ее перпеидикулярно коже и параллельно флуороскопу. 

Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет пластинки, затем ее немного оттягивают и продвигают вверх и медиально по направлению к центру эпидурального пространства. 

Затем игла входит в плотную желтую связку, которая «захватывает» ее. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют к ней стеклянный шприц.

В шприц автор предпочитает набирать 3 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость остается в шприце, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень. Когда игла преодолевает желтую связку и входит в эпидуральное пространство, жидкость, содержащаяся в шприце, всасывается в эпидуральное пространство за счет отрицателького давления. 

Это указывает на правильное положение иглы. При этом вы перестаете ощущать сопротивление. 

Затем к игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой, через которую вводят КВ.

Трубка нужна для того, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и чтобы защитить руку от облучения. KB должно распределиться равномерно.

Вы можете использовать для контроля также боковую проекцию. Шприц с KB отсоединяют от трубки, вместо него к ней присоединяют шприц объемом 10 мл со смесью физиологического раствора и кортикостероида.

Предпочитается вводить 5 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на поясничном отделе и 3 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. При значительном стенозе позвоночного канала объем жидкости нужно уменьшить. 

После введения препарата иглу удаляют и накладывают повязку.

При проведении процедуры в шейном отделе инъекцию делают на уровне С7-Т1, независимо оттого, на каком уровне находится патологический очаг. 

В этом месте эпидуральное пространство наиболее широкое, поэтому продвижение иглы и потеря сопротивления здесь наименее опасны. 

Так как эпидуральное пространство в шейном отделе намного уже, чем в поясничном, введенное вещество поднимается вверх и достигает патологического очага, даже если грыжа диска расположена на несколько уровней выше места инъекции. 

Чем больше объем введенной жидкости, тем выше уровень ее распространения в эпидуральном пространстве. 

Если на нужном вам уровне имеется какое-либо препятствие, в эпидуральное пространство через иглу Туохи можно ввести небольшой катетер. 

Дальнейшие шаги такие же, как при манипуляциях на поясничном отделе.

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Комментарии