Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

29-11-22; просмотров + 3895

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Эпидуральное пространство находится кнаружи от твердой мозговой оболочки (между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков). 

Оно простирается от большого затылочного отверстия, где позвоночник соединяется с черепом, до дистального отдела крестца. Значение эпидурального пространства состоит в том, что через него можно получить доступ к корешкам нервов. 

Строение межпозвонкового дика

В эпидуральное пространство вводят различные препараты, преследуя разные цели, например раствор анестетика - для обезболивания родов. 

В этой статье обсудим, когда и как нужно делать эпидуральные инъекции кортикостероидов с целью уменьшения воспаления и облегчения боли.

Межпозвонковый диск представляет собой упругое кольцевидное образование. 

Его внутренняя часть называется пульпозным (студенистым) ядром (nucleus ptilposiis), наружная - фиброзным кольцом (anulus fibrosus)

анатомия позвонка

Со временем в результате дегенеративных изменений в диске происходит протрузия пульпозного ядра в фиброзное кольцо, а иногда и за его пределы. Смещение вещества диска из нормального положения вызывает компрессию и раздражение смежных нервных корешков. 

Возникает корешковая боль, или радикулопатия

Когда корешок нерва раздражен, он посылает в мозг аномальные сигналы, которые интерпретируются как боль вдоль всего нерва. 

Пульпозное ядро содержит факторы воспаления, которые проникают через фиброзное кольцо к корешку нерва. 

Корешок оказывается погруженным в воспалительный матрикс

Кортикостероиды подавляют аутоиммунный ответ, который запускается гликопротеинами пульпозного ядра, и оказывают стабилизирующее воздействие на мембрану поврежденного сегмента нерва, уменьшая количество эктопических разрядов. 

Из-за воспаления и протрузии диска эпидуральное венозное сплетение испытывает избыточное давление, что может стать причиной нарушения венозного оттока. Это, в свою очередь ухудшает микроциркуляцию в нервном корешке. 

Продолжительное раздражение и нарушение микроциркуляции делает корешок еще более чувствительным, что усугубляет корешковую боль.

Грыжи дисков в поясничном отделе возникают чаще всего (в 90% случаев) между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4-L5), а также между пятым поясничним позвонком и крестцом (L5-S1). 

На этом уровне движения позвоночника осуществляются с наибольшей амплитудой. Этот же феномен можно наблюдать и в шейном отделе позвоночника. 

Грыжа межпозвонкового диска

При шейной радикулопатии боль иррадиирует в руку, возникает парестезия. Чаще всего страдают диски, расположенные между позвонками С5 и С6, а также С6 и С7, так как на этом уровне амплитуда движений наибольшая.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Показанием для эпидуральных инъекций кортикостероидов обычно является поясничная и шейная радикулопатия

Кроме того, серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство проводят при стенозе позвоночного канала. Они уменьшают давление, которое возникает в результате воспалительного отека тканей. 

Среди других показаний:

  • постламинэктомический синдром, 
  • компрессионные переломы позвонков, 
  • переломы крестца, 
  • дегенеративные заболевания дисков,
  • постгерпетическая невралгия. 

При постгерпетической невралгии применяют смесь кортикостероида с местным анестетиком, которая помогает стабилизировать аномальное возбуждение ганглия заднего корешка.

Эпидуральные инъекции кортикостероидов остаются традиционной альтернативой хирургическому вмешательству. Их можно применять в комбинации с препаратами для перорального приема и отдельно. 

При эпидуральных инъекциях концентрированная доза кортикостероида поступает непосредственно к патологическому очагу.

Эта доза ниже той, которая понадобилась бы при приеме таблеток или внутривенном введении препарата. 

Считается, что кортикостероиды при эпидуральном введении более эффективны в первые 3 месяца после возникновения радикулопатии; они предупреждают развитие фиброза и спаек вокруг корешка нерва. 

В большинстве случаев боль при грыжах дисков разрешается самостоятельно в течение года. 

дозы кортикостероидов

Кортикостероиды значительно сокращают этот период.

Пациент сохраняет активность, избегает риска ухудшения физической формы и продолжает работать. Инъекции кортикостероидов избавляют пациента от необходимости ежедневного приема таблеток, которые могут вызывать побочные явления или быть неэффективными. 

При радикулопатии, прежде чем выписывать наркотические анальгетики, следует попробовать эпидуральные инъекции кортикостероидов. Еще совсем недавно врачи проводили эпидуральные инъекции вслепую, без флуороскопии (без рентгенологического контроля), что требовало введения больших доз препарата.

Теперь, когда применение флуороскопии стало обычной практикой, дозы значительно снизились. Пациент в среднем может получить 4 инъекции в год (а не 3 инъекции за всю жизнь, что является ошибкой) без нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы. 

Общего мнения относительно того, какой кортикостероид и как часто нужно вводить в эпидуральное пространство, не существует. 

Применяется триамцинолон ацетонид (Кеналог); дозы представлены ниже. 

Но если вы решили использовать метилпреднизолона ацетат, бетаметазона ацетат или любой другой препарат, дозу необходимо пересчитать. 

Наример, 40 мг триамцинолона ацетонида эквивалентны 6 мг бетаметазона ацетата. 

Врач должен объяснить пациенту, что кортикостероиды начинают действовать не сразу. 

Облегчение боли наступает через 4-7 дней после инъекции, а для достижения стойкого эффекта может потребоваться несколько процедур.

ЭОП при эпидуральной блокаде

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Для проведения элидуральных инъекций кортикостероидов чаще используют доступы: 

  • интерламинарный; 
  • трансфораминальный;
  • каудальный доступ.

Интерламинарные эпидуральные инъекции кортикостероидов 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие. 

Процедура проводится в кабинете, где имеется аппарат для флуороскопии. 

Пациент располагается на рентгеновском столе лицом вниз (в прон-позиции). Перед началом процедуры еще раз удостоверяются, что пациент ютов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флуороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней (фронтальной) проекции. Угол наклона подбирают таким образом, чтобы трубка аппарата располагалась перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.

Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флуороскопа. Визуализируют нужный участок эпидурального пространства и с помощью металлического маркера помечают кожу над нижней пластинкой значком «Х».

Иглы для эпидуральной блокады

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят эпидуральную иглу Туохи, направляя ее перпеидикулярно коже и параллельно флуороскопу. 

Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет пластинки, затем ее немного оттягивают и продвигают вверх и медиально по направлению к центру эпидурального пространства. 

Затем игла входит в плотную желтую связку, которая «захватывает» ее. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют к ней стеклянный шприц.

В шприц автор предпочитает набирать 3 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость остается в шприце, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень. Когда игла преодолевает желтую связку и входит в эпидуральное пространство, жидкость, содержащаяся в шприце, всасывается в эпидуральное пространство за счет отрицателького давления. 

Точка введения иглы при эпидуральной блокаде

Это указывает на правильное положение иглы. При этом вы перестаете ощущать сопротивление. 

Затем к игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой, через которую вводят КВ.

Трубка нужна для того, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и чтобы защитить руку от облучения. KB должно распределиться равномерно.

Вы можете использовать для контроля также боковую проекцию. Шприц с KB отсоединяют от трубки, вместо него к ней присоединяют шприц объемом 10 мл со смесью физиологического раствора и кортикостероида.

Методика введения иглы при эпидуральной блокаде

Предпочитается вводить 5 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на поясничном отделе и 3 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. При значительном стенозе позвоночного канала объем жидкости нужно уменьшить. 

После введения препарата иглу удаляют и накладывают повязку.

Эпидуральная блокада поясничной области

При проведении процедуры в шейном отделе инъекцию делают на уровне С7-Т1, независимо оттого, на каком уровне находится патологический очаг. 

В этом месте эпидуральное пространство наиболее широкое, поэтому продвижение иглы и потеря сопротивления здесь наименее опасны. 

Эпидуральная блокада шейного отдела позвоночника

Так как эпидуральное пространство в шейном отделе намного уже, чем в поясничном, введенное вещество поднимается вверх и достигает патологического очага, даже если грыжа диска расположена на несколько уровней выше места инъекции. 

Чем больше объем введенной жидкости, тем выше уровень ее распространения в эпидуральном пространстве. 

Если на нужном вам уровне имеется какое-либо препятствие, в эпидуральное пространство через иглу Туохи можно ввести небольшой катетер. 

Протрузия межпозвонкового диска

Дальнейшие шаги такие же, как при манипуляциях на поясничном отделе.





Комментарии

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА): что это, прибор, применение, методика, показания

Контролируемая пациентом анальгезия была впервые применена в 1971 г. Этот вид аналгезии проводится с иснользованием программируемого инфузомата, при помощи которого осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов.

29-11-22

Эпидуральные блокады (интерламинарный доступ): порядок проведения, техника и методика

В этой статье обсудим, когда и как нужно делать эпидуральные инъекции кортикостероидов с целью уменьшения воспаления и облегчения боли.

29-11-22

Поясничные эпидуральные блокады (трансфораминально): методика и техника выполнения

При трансфораминальном доступе лекарственный препарат можно вводить прямо в передний отдел эпидурального пространства, туда, где диск давит на корешок спинномозгового нерва

29-11-22

Каудальные эпидуральные блокады: методика и техника выполнения

Каудальные эпидуральные инъекции кортикостероидов проводят при крестцовой невропатии, переломах крестца и кокцигодинии

29-11-22

Блокада фасеточных суставов и блокада медиальных ветвей спиномозговых корешков: порядок и методика проведения процедуры

Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие.

29-11-22

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

29-11-22

Боль в области крестцово-подвздошных суставов (КПС): лечение, блокады, РЧ-абляция, методика

Крестцово-подвздошный сустав - это парное сочленение между крестцом, который находится в основании позвоночника, и подвздошной тазовой костью.

29-11-22

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

29-11-22

Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты

Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.

29-11-22

Блокады локтевого сустава при эпикондилитах, бурситах: методика, техника, препараты

Это шарнирный сустав, в котором движения совершаются в одном направлении: только сгибание и разгибание.

29-11-22

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

29-11-22

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав: методика, техника, доступ, показания

Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.

29-11-22

Блокада звездчатого ганглия: методика и техника проведения манипуляции

Звездчатый ганглий образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов. Он локализуется на уровне позвонка С7, спереди от его поперечного отростка.

29-11-22

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

29-11-22

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения

Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.

29-11-22

Блокада верхнего подчревного сплетения и блокада узла Вальтера: методика и техника выполнения

Верхнее подчревное сплетение расположено ретроперитонеально, простираясь от нижней трети тела позвонка L5 и заканчиваясь на уровне верхней трети тела позвонка S1.

29-11-22

Вертебропластика и кифопластика: что это, как проводиться, методика и техника

Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г.

29-11-22

Инъекции при головной боли, блокада затылочного нерва (БЗН), инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ): методика

В этой статье мы обсудим две основные малоинвазивные процедуры - блокаду затылочного нерва(БЗН) и инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ).

29-11-22

Блокада тройничного нерва: методика, техника, показания, препараты

Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти

29-11-22

Блокада срединного нерва: методика, техника выполнения, показания

После блокады срединного нерва 25% пациентов избавляются от боли на длительный период.

29-11-22

Блокада надлопаточного нерва: методика и техника выполнения

Надлопаточный нерв выходит из корешков спинномозговых нервов С5 и С6. Нерв идет назад и вниз от плечевого сплетения к надлопаточной вырезке.

29-11-22

Блокада межреберного нерва: техника и методика выполнения, показания

Блокада межреберных нервов показана при постгерпетической невралгии, внутрирубцовых невромах, переломах ребер.

29-11-22

Блокада тазовых нервов: подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового: методика

Обычно выполняют блокаду обоих нервов, так как они расположены очень близко друг к другу, а их анатомическое положение варьирует у разных пациентов

29-11-22

Блокада латерального кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica): методика, техника выполнения

Латеральный кожный нерв бедра - Является чувствительным нервом, который образуется из корешков спинномозговых нервов L2 и L3. Он идет медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости.

29-11-22

Блокада заднего большеберцового нерва при тарзальном болевом синдроме: методика

Тарзальный туннельный синдром возникает при ущемлении заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале.

29-11-22

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

29-11-22

Интратекальная терапия с помощью программируемых помп: методика, порядок выполнения

При интратекалькой (спинальной, субарахноидальной) аналгезии препарат вводят непосредственно в интратекальное пространство, которое расположено между мозговыми оболочками и заполнено СМЖ

29-11-22

Чрескожная люмбальная декомпрессия диска (лечение грыжи диска): методика, техника выполнения

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя фиброзного кольца (anulus fibrosus) и представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками.

29-11-22

Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений

Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.

29-11-22

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

29-11-22

Будет ли с плоскостопием категория годности В или Д: плоскостопие и армия

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

2022-12-13 06:41:18

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

Рентген описание:

Левая стопа: угол внутреннего продольного подошвенного свода 155 , высота свода 21 мм. Отмечается неравномерное сужение щели таранно-ладьевидного сустава до 0,2см, субхондральный остеосклероз и заострение суставной поверхности ладьевидной кости. 

Угол между I и II плюсневыми костями —12 . 

Правая стопа: угол внутреннего продольного подошвенного свода 162 , высота свода 11 мм. Отмечается неравномерное сужение щели таранно-ладьевидного сустава до 0,2см, субхондральный остеосклероз и заострение суставной поверхности ладьевидной кости. 

Угол между I и II плюсневыми костями —12°.

Заключение -правостороннее продольное плоскостопие III степени, левостороннее продольное плоскостопие II-III степени. Двустороннее поперечное плоскостопие I степени. Остеоартроз таранно-ладьеаидного сустава стоп II стадии. 

Ответ врача травматолога-ортопеда:

На основани - Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 16.03.2019) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Согласно статьи 68 - С продольным плоскостопием 3 ст присваивается категория «В».

Категория годности «В» означает, что человек освобождается от призыва в армию по состоянию здоровья в мирное время.

Что касается других артритов и артрозов, то нужны рентгены и заключение областного (краевого) травматолога о степени нарушения функции.

При выраженном нарушении функции других суставов дают категорию Д. Категория Д в военном билете означает негодность к военной службе по состоянию здоровья.

Подробно о пригодности к армии и призыву с плоскостопием написано здесь https://doclvs.ru/medpop3/priziv.php

Перелом наружной лодыжки без смещения: как лечить, рекомендации врача травматолога

Перелом лодыжки закрытый. Очень болит, какое лекарство можно пить? Как долго ходить в гипсе? После снятия гипса какая реабилитация нужна? как быстро срастается кость обратно? Через сколько времени делать повторный рентген?

2022-12-12 06:32:37

1мес 26д 5ч 8мин
7141
Незрелость тазобедренного сустава у ребенка 1 мес, по УЗИ тип 2а по Графу
2022-12-02 06:00:04
1мес 26д 23ч 22мин
3260
Os trigonum: что это, перелом таранной кости или нет?
2022-12-01 11:46:00
1мес 27д 3ч 1мин
6905
Сколиоз: какие методы лечения эффективны и при какой стадии сколиоза
2022-12-01 08:07:03
1мес 27д 17ч 6мин
9590
Сколиоз: клиническая картина, диагностика, рентген, КТ, МРТ, диагностические тесты
2022-11-30 18:02:37
1мес 27д 19ч 10мин
5569
Сколиоз: обзор, классификации
2022-11-30 15:58:08
1мес 27д 22ч 39мин
2833
Осанка: что такое правильна и неправильная осанка, виды нарушений осанки
2022-11-30 12:29:40
1мес 28д 1ч 28мин
3124
Genum vara у ребенка: что это, когда это норма, как исключить болезнь Блаунта
2022-11-30 09:40:22
1мес 28д 2ч 8мин
7400
Антеверсия шейки бедра: что это, какой угол в норме, диагностика, как лечить
2022-11-30 09:00:36

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!