Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Эпидуральное обезболивание: техника установки эпидурального катетера, что такое контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (КПЭА)

29-11-22; просмотров + 2117

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Эпидуральное пространство находится кнаружи от твердой мозговой оболочки (между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков). 

Оно простирается от большого затылочного отверстия, где позвоночник соединяется с черепом, до дистального отдела крестца. 

Значение эпидурального пространства для аналгезии состоит в том, что через него можно получить доступ к корешкам нервов. В эпидуральное пространство можно вводить различные препараты несколькими способами. 

В этой статье мы рассмотрим технику установки эпидурального катетера, через который вводят препараты для эпидуральной анестезии. 

Анатомия эпидурального пространства

Вначале нужно правильно выбрать место для установки катетера. Его помещают на том уровне спинного мозга, который наиболее тесно связан с болезненной областью. 

Аналгезия распространяется на 5-7 дерматомов. 

Представлена информация о том, на каком уровне следует устанавливать катетер при различных видах хирургических вмешательств. 

Наилучшим способом определения нужного уровня без флуороскопа является пальпация остистых отростков позвонков. Существуют следующие анатомические ориентиры: 

  • остистый отросток - С7, 
  • нижний угол лопатки - Т7, 
  • последнее ребро - Т12. 

Пока катетер находится в намеченной области, можно обеспечить анальгезию, увеличивая скорость инфузии анальгезирующего вещества. 

Для проведения процедуры пациент садится на край кровати и слегка наклоняется вперед. Выбранное место обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Процедуру можно проводить и в положении пациента лежа на боку. Пространство между двумя остистыми отростками пальпируют, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

Введение эпидурального катетера

У пациентов с ожирением часто невозможно пропальпировать остистые отростки. 

В этих случаях для обнаружения остистого отростка после анестезии кожи используют иглу 25G. Затем берут эпидуральную иглу Туохи 18G и устанавливают ее перпендикулярно коже. 

Небольшой наклон иглы (при этом ее кончик направлен краниально) может облегчить установку катетера. Иглу продвигают через кожу, фасцию, надостистую и межостистую связки до тех пор, пока она не войдет в желтую связку. Плотная ткань желтой связки «захватывает» иглу. 

Далее из иглы извлекают мандрен и присоединяют к ней стеклянный шприц. 

В шприц набирают 3 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. 

Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость остается в шприце, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень.

Уровни введения эпидурального катетера

Иглу нужно продвигать очень осторожно, миллиметр за миллиметром, рука, держащая иглу, одновременно должна касаться спины пациента. Это поможет избежать слишком глубокого проникновения иглы при непредвиденных внезапных движениях пациента или врача. 

По мере продвижения игла попадает в эпидуральное пространство. 

Физиологический раствор, содержащийся в шприце, всасывается в эпидуральное пространство за счет отрицательного давления, в этот момент ощущается «провал» иглы

Такая методика известна под названием «потеря сопротивления» - при проникновении иглы в эпидуральное пространство ощущается внезапная потеря сопротивления

Пока игла продвигается вперед, врач должен оказывать постоянное давление на поршень шприца, проверяя наличие сопротивления. 

Не имеющий большого опыта врач будет чувствовать себя увереннее, если присоединить шприц к игле до того, как она войдет в желтую связку. Но, к сожалению, при этом полая игла может закупориться тканями, через которые проходит. 

Чтобы убедиться, что игла не забита, по мере ее продвижения можно отсоединять шприц и снова вставлять в иглу мандрен, а затем вновь присоединять шприц к игле и следить за потерей сопротивления. 

Игла Туохи

Если при помощи данной методики не удается достигнуть цели, можно применить другой способ

Для этого надо отсоединить шприц, выпустить из него физиологический раствор, затем заполнить шприц 0,5 мл воздуха и снова провести пробу на потерю сопротивления. 

Второй способ состоит в том, чтобы направить иглу медиальнее. Игла может находиться на достаточной глубине, но латеральнее, чем нужно. Если игла почти сразу уперлась в кость, вероятнее всего, она натолкнулась на остистый отросток. При этом иглу нужно направить каудальнее или краниальнее. 

Надо оттянуть иглу немного назад и изменить направление. Если игла натолкнулась на кость глубже, чем находится остистый отросток, это, вероятнее всего, пластинка дуги позвонка. При этом иглу нужно направить краниальное или медиальнее и краниальнее. 

После получения ощущения потери сопротивления в эпидуральное пространство вводят через иглу Туохи эпидуральный катетер. На катетер через каждый сантиметр нанесены метки. 

Для того чтобы определить, до какой метки нужно ввести катетер, необходимо сосчитать количество меток на той части иглы, которая осталась снаружи, и вычесть это число из 10. 

Затем следует прибавить 5 см (это длина отрезка катетера, который будет находиться в эпидуральном пространстве). 

Предположим, что на той части иглы, которая осталась снаружи, видны четыре метки. Значит, толщина тканей, пройденных иглой, составляет 6 см, а общая длина отрезка катетера, который нужно ввести, составляет 11 см. На катетере имеются специальные отметки через 5, 10 и 15 см. 

Схема эпидурального пространства

После введения катетера на нужную глубину к его концу присоединяют люэровский замок. 

Затем проводят аспирационную пробу, чтобы убедиться, что из катетера не вытекает спинномозговая (цереброспинальная) жидкость (СМЖ) или кровь. 

Люэровский замок снимают, извлекают иглу и снова присоединяют его к катетеру. Теперь катетер занимает правильное положение в эпидуральном пространстве. 

Однако вероятность того, что он находится в сосуде или в интратекальном пространстве, сохраняется даже в том случае, если при аспирационной пробе крови или СМЖ обнаружено не было. Чтобы это исключить, вводится тест-доза: 1,5% раствор лидокаина в сочетании с адреналином (в разведении 1:200 000). 

Данную смесь набирают в шприц емкостью 3 мл. Шприц присоединяют к люэровскому замку и вводят 3 мл раствора. Если катетер находится в сосуде, частота сердечных сокрашений увеличивается по крайней мере на 20-30 ударов в минуту, кроме этого, при нахождении катетера в сосуде пациент может чувствовать звон в ушах или металлический привкус во рту. 

У беременных вероятность попадания катетера в сосуд выше, так как компрессия нижней полой вены приводит к расширению сосудов эпидурального пространства. 

При проведении теста попросите пациентку сообщить вам, ощущает ли она звон в ушах или металлический привкус во рту. 

Следует помнить, что наибольшее количество сосудов находится в латеральных отделах эпидурального пространства. 

Если при введении тест-дозы с адреналином обнаруживается, что катетер находится в сосуде, нужно сделать попытку исправить его положение, но для того, чтобы направить его медиальнее, часто необходима игла. 

Если катетер находится в интратекальном пространстве, у пациента после проведения тест-дозы ниже уровня установки катетера развивается моторный блок. В этом случае также требуется переустановка катетера в другое место. 

Люэровский замок

Когда вы убедились в том, что катетер установлен правильно, его нужно подсоединить к специальному прибору для контролируемой пациентом эпидуральной аналгезии (КПЭА)

Прибор устанавливают у постели пациента и присоединяют непосредственно к катетеру. 

Эпидуральный катетер закреплен

Резервуар с раствором анальгетика находится внутри прибора.



    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:




Комментарии

Эпидуральное обезболивание: техника установки эпидурального катетера, что такое контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (КПЭА)

В этой статье мы рассмотрим технику установки эпидурального катетера, через который вводят препараты для эпидуральной анестезии.

| 29-11-22

Мультимодальная анальгезия: что это?

Мультимодальная анальгезия — это одновременное применение нескольких (двух и более) обезболивающих препаратов и/или методик обезболивания с разными механизмами действия, позволяющее достичь целевой анальгезии с минимумом побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии.

M25.5 | 28-01-23

Склероз по рентгену костей таза: что это, что такое уплотнение по типу склероза, склероз крыши?

Что такое уплотнение по типу склероза? И склероз крыши?В общем по рентгену я поняла, что у меня какие то проблемы с левым суставом. Что с этим делать?

| 29-11-22

Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания

Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.

Y55.1 | 29-11-22

Реактивный артрит (РеА): что такое «постинфекционный артрит», причины, симптомы, лечение

Реактивные артриты (РеА) — воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре после некоторых кишечных и урогенитальных инфекций

M06.9 | 29-11-22

Боль в спине: анатомические аспекты, что такое позвонково-двигательный сегмент (ПДС)

Межпозвонковый диск содержит протеогликаны, представленные сульфатированными глюкозаминогликанами, которые гомологичны таковым в суставных хрящах периферических суставов, и коллаген I и II типов

M54 | 29-11-22

Спондилоартроз (спондилез): симптомы, степень тяжести, критерии, что такое «артрозная болезнь» (болезнь Келлгрена)

Спондилоартроз может сочетаться с остеоартрозом периферических суставов, при этом процессы дегенерации в тех и других суставах не отличаются

M47 | 29-11-22

Асептический некроз головки бедренной кости: как лечить без операции

Подскажите пожалуйста лечится ли такое заболевание без хирургического вмешательства, на МРТ начальные признаки асептического некроза головок бедренных костных.

M87.0 | 29-11-22

Выпирают позвонки у ребенка: что это, как обследовать, лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда

Заметила у ребенка 5 лет, что один позвонок как бы сильнее выделяется в районе талии! Спросила нашего педиатра - ответ так у всех, такое строение, у всех выделяется. Это действительно так?

| 29-11-22

Осанка: что такое правильна и неправильная осанка, виды нарушений осанки

Осанкой принято называть способность человека держать свое тело в различных положениях. Осанка может быть правильной и неправильной. 

M53.2 | 30-11-22

Ушиб плечевого сустава: как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда

Эффектов нет, либо малозаметны, что еще делать не знаю, пить обезболивающие знаю что долго нельзя, да и эффекта они не приносят. Может стоит компрессы поделать или бондаж какой, что посоветуете и что это вообще такое?

S40.0 | 23-01-23

Коллагеновые мембраны (КМ): что такое направленная регенерация кости и суставного хряща

Направленная регенерация кости и хряща представляет собой хорошо зарекомендовавшую себя процедуру наращивания кости и суставного хряща, которая может проводиться с использованием нескольких видов мембран и трансплантатов.

M35.9 | 28-01-23

Блокада тройничного нерва: методика, техника, показания, препараты

Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти

| 29-11-22

Блокада срединного нерва: методика, техника выполнения, показания

После блокады срединного нерва 25% пациентов избавляются от боли на длительный период.

| 29-11-22

Блокада надлопаточного нерва: методика и техника выполнения

Надлопаточный нерв выходит из корешков спинномозговых нервов С5 и С6. Нерв идет назад и вниз от плечевого сплетения к надлопаточной вырезке.

| 29-11-22

Блокада межреберного нерва: техника и методика выполнения, показания

Блокада межреберных нервов показана при постгерпетической невралгии, внутрирубцовых невромах, переломах ребер.

G58.0 | 29-11-22

Блокада латерального кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica): методика, техника выполнения

Латеральный кожный нерв бедра - Является чувствительным нервом, который образуется из корешков спинномозговых нервов L2 и L3. Он идет медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости.

G57.1 | 29-11-22

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

| 29-11-22

Чрескожная люмбальная декомпрессия диска (лечение грыжи диска): методика, техника выполнения

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя фиброзного кольца (anulus fibrosus) и представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками.

| 29-11-22

Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений

Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.

M54.5 | 29-11-22

Операция Латарже: хирургическая техника (открытым способом)

Операция Латарже показана при дефиците суставной поверхности превышающей 20-30% площади гленоида, и также может рассматриваться в качестве первичного лечения при рецидивирующей нестабильности у спортсменов контактных видов спорта с высоким риском развития хронической нестабильности при меньшем проценте потери площади костной ткани.

M25.3 | 28-01-23

Операция Латарже: что это, в чем положительные эффекты, какая реабилитация?

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки.

2023-01-27 22:24:24

Оперативное лечение посттравматической нестабильности плечевого сустава предусматривает применение различных хирургических техник, однако в последние годы приоритетным выбором стало выполнение современной артроскопической операции Латарже, так как через малотравматичные доступы возможно корректное позиционирование костного аутотрансплантата на передненижнюю область суставной поверхности лопатки без последующих ограничений функционального компонента плечевого сустава и возвращение на уровень прежней физической возвращение на уровень прежней физической, за активности 4-6 месяцев.

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки. 

За последние 5 лет хорошо зарекомендовала себя артроскопическая техника операции Латарже, также увеличилось число хирургов, владеющих данной техникой. 

По данным различных зарубежных и российских источников, частота повторных вывихов после выполнения артроскопической операции Латарже выявляется в 4,1% случаев, незначительное снижение амплитуды движений (отведение, наружная | ротация и сгибание) составляет в среднем до 168° (при норме от 180°), к тому же, интерес к выполнению артроскопической операции Латарже вызывает раннее начало курса функционально-восстановительного лечения. 

В чем смысл операции Латарже:

  • увеличивается суставная поверхность лопатки; 
  • создается динамический мышечно-сухожильный эффект «петли» за счет активного натяжения сухожилий короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой и нижней трети подлопаточной мышц, приводящий к стабилизации плечевого сустава при вращении с отведением.

Схема операции Латарже

Показания к операции Латарже

  • дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки; 
  • неудовлетворительного состояния связочного аппарата (гипермобильность суставов, дисплазия и другие наследственные нарушения формирования капсульносвязочного аппарата); 
  • для ревизионной стабилизации (рецидивирующая нестабильность при выполнении мягкотканной стабилизации); 
  • занятий экстремальными видами спорта (альпинизм, рафтинг, кайтсерфинг и т. д.), которые оказывают огромную нагрузку на плечевой сустав. 

Возможные послеоперационные осложнения

  • нейрогенный дефицит, 
  • инфекция, 
  • остеоартроз и т. д.

Реабилитационный протокол после операции:

В период реабилитации проводится: ЛФК, лечение положением, гидрокинезотерапия — с целью восстановления функции в оперированной верхней конечности, магнитотерапия в раннии послеоперационный период, электростимуляция дельтовидной мышцы и коротких ротаторов после снятия швов, ручной массаж. 

  • 4 недели иммобилизация (повязка Дезо), ФТЛ
  • с 4-й недели – разработка пассивных движений, ФТЛ
  • с 8-й недели – восстановление активных движений, ФТЛ
  • с 5-6-го месяца – полное возвращение к спортивной деятельности без ограничений.

У профессиональных спортсменов возврат на прежний уровень физической нагрузки после прохождения полного курса реабилитационной терапии отмечался спустя 24-25 недели. Пациенты, ведущие активный образ жизни | (фитнес, танцы, бег и т. д.), могли спустя 28 - 30 недели дать полную нагрузку на плечевой сустав при отсутствии болевго синдрома и ограничения движений. 

Артроскопическая операция Латарже при лечении посттравматических дефектов суставной впадины лопатки у спортсменов является приоритетным выбором, поскольку послеоперационные результаты по различным шкалам, как функционального состояния, так и оценки болевого синдрома, по казали значительное улучшение в сравнении с открытой операцией Латарже.

Частота рецидивов при использовании нами артроскопической техники Латарже частота повторных вывихов в течение 5 лет около в 2% случаев, это хороший результат.

Хирургическая техника операции Латарже - https://travmakab.ru/news/571

 

21д 6ч 15мин
1350
Болит шея у ребенка: что делать, как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-13 19:19:46
21д 18ч 45мин
1325
Разрыв симфиза 1й ст после родов: что делать, как лечить?
2023-01-13 06:49:15
23д 18ч 32мин
1503
Перелом вертлужной впадины: реабилитация дома после выписки, что можно, а что нельзя
2023-01-11 07:02:03
23д 18ч 49мин
1411
Частичный разрыв ПКС и синовит: как лечить, что делать, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-11 06:44:50
25д 17ч 35мин
1693
Подготовка одежды при фиксации перелома аппаратом Илизарова
2023-01-09 07:58:56
26д 9ч 57мин
1619
Как определить величину дозированной нагрузки на конечность при ходьбе на костылях?
2023-01-08 15:37:40
27д 7ч 25мин
3057
Перелом крестца без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 18:09:43
27д 7ч 49мин
1616
Перелом ребра без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 17:45:04

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!