Эпидуральное обезболивание: техника установки эпидурального катетера, что такое контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (КПЭА)

29-11-22; просмотров + 12201

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Эпидуральное пространство находится кнаружи от твердой мозговой оболочки (между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков). 

Оно простирается от большого затылочного отверстия, где позвоночник соединяется с черепом, до дистального отдела крестца. 

Значение эпидурального пространства для аналгезии состоит в том, что через него можно получить доступ к корешкам нервов. В эпидуральное пространство можно вводить различные препараты несколькими способами. 

В этой статье мы рассмотрим технику установки эпидурального катетера, через который вводят препараты для эпидуральной анестезии. 

Вначале нужно правильно выбрать место для установки катетера. Его помещают на том уровне спинного мозга, который наиболее тесно связан с болезненной областью. 

Аналгезия распространяется на 5-7 дерматомов. 

Представлена информация о том, на каком уровне следует устанавливать катетер при различных видах хирургических вмешательств. 

Наилучшим способом определения нужного уровня без флуороскопа является пальпация остистых отростков позвонков. Существуют следующие анатомические ориентиры: 

• остистый отросток - С7, 
• нижний угол лопатки - Т7, 
• последнее ребро - Т12. 

Пока катетер находится в намеченной области, можно обеспечить анальгезию, увеличивая скорость инфузии анальгезирующего вещества. 

Для проведения процедуры пациент садится на край кровати и слегка наклоняется вперед. Выбранное место обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Процедуру можно проводить и в положении пациента лежа на боку. Пространство между двумя остистыми отростками пальпируют, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

У пациентов с ожирением часто невозможно пропальпировать остистые отростки. 

В этих случаях для обнаружения остистого отростка после анестезии кожи используют иглу 25G. Затем берут эпидуральную иглу Туохи 18G и устанавливают ее перпендикулярно коже. 

Небольшой наклон иглы (при этом ее кончик направлен краниально) может облегчить установку катетера. Иглу продвигают через кожу, фасцию, надостистую и межостистую связки до тех пор, пока она не войдет в желтую связку. Плотная ткань желтой связки «захватывает» иглу. 

Далее из иглы извлекают мандрен и присоединяют к ней стеклянный шприц. 

В шприц набирают 3 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. 

Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость остается в шприце, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень.

Иглу нужно продвигать очень осторожно, миллиметр за миллиметром, рука, держащая иглу, одновременно должна касаться спины пациента. Это поможет избежать слишком глубокого проникновения иглы при непредвиденных внезапных движениях пациента или врача. 

По мере продвижения игла попадает в эпидуральное пространство. 

Физиологический раствор, содержащийся в шприце, всасывается в эпидуральное пространство за счет отрицательного давления, в этот момент ощущается «провал» иглы. 

Такая методика известна под названием «потеря сопротивления» - при проникновении иглы в эпидуральное пространство ощущается внезапная потеря сопротивления. 

Пока игла продвигается вперед, врач должен оказывать постоянное давление на поршень шприца, проверяя наличие сопротивления. 

Не имеющий большого опыта врач будет чувствовать себя увереннее, если присоединить шприц к игле до того, как она войдет в желтую связку. Но, к сожалению, при этом полая игла может закупориться тканями, через которые проходит. 

Чтобы убедиться, что игла не забита, по мере ее продвижения можно отсоединять шприц и снова вставлять в иглу мандрен, а затем вновь присоединять шприц к игле и следить за потерей сопротивления. 

Если при помощи данной методики не удается достигнуть цели, можно применить другой способ. 

Для этого надо отсоединить шприц, выпустить из него физиологический раствор, затем заполнить шприц 0,5 мл воздуха и снова провести пробу на потерю сопротивления. 

Второй способ состоит в том, чтобы направить иглу медиальнее. Игла может находиться на достаточной глубине, но латеральнее, чем нужно. Если игла почти сразу уперлась в кость, вероятнее всего, она натолкнулась на остистый отросток. При этом иглу нужно направить каудальнее или краниальнее. 

Надо оттянуть иглу немного назад и изменить направление. Если игла натолкнулась на кость глубже, чем находится остистый отросток, это, вероятнее всего, пластинка дуги позвонка. При этом иглу нужно направить краниальное или медиальнее и краниальнее. 

После получения ощущения потери сопротивления в эпидуральное пространство вводят через иглу Туохи эпидуральный катетер. На катетер через каждый сантиметр нанесены метки. 

Для того чтобы определить, до какой метки нужно ввести катетер, необходимо сосчитать количество меток на той части иглы, которая осталась снаружи, и вычесть это число из 10. 

Затем следует прибавить 5 см (это длина отрезка катетера, который будет находиться в эпидуральном пространстве). 

Предположим, что на той части иглы, которая осталась снаружи, видны четыре метки. Значит, толщина тканей, пройденных иглой, составляет 6 см, а общая длина отрезка катетера, который нужно ввести, составляет 11 см. На катетере имеются специальные отметки через 5, 10 и 15 см. 

После введения катетера на нужную глубину к его концу присоединяют люэровский замок. 

Затем проводят аспирационную пробу, чтобы убедиться, что из катетера не вытекает спинномозговая (цереброспинальная) жидкость (СМЖ) или кровь. 

Люэровский замок снимают, извлекают иглу и снова присоединяют его к катетеру. Теперь катетер занимает правильное положение в эпидуральном пространстве. 

Однако вероятность того, что он находится в сосуде или в интратекальном пространстве, сохраняется даже в том случае, если при аспирационной пробе крови или СМЖ обнаружено не было. Чтобы это исключить, вводится тест-доза: 1,5% раствор лидокаина в сочетании с адреналином (в разведении 1:200 000). 

Данную смесь набирают в шприц емкостью 3 мл. Шприц присоединяют к люэровскому замку и вводят 3 мл раствора. Если катетер находится в сосуде, частота сердечных сокрашений увеличивается по крайней мере на 20-30 ударов в минуту, кроме этого, при нахождении катетера в сосуде пациент может чувствовать звон в ушах или металлический привкус во рту. 

У беременных вероятность попадания катетера в сосуд выше, так как компрессия нижней полой вены приводит к расширению сосудов эпидурального пространства. 

При проведении теста попросите пациентку сообщить вам, ощущает ли она звон в ушах или металлический привкус во рту. 

Следует помнить, что наибольшее количество сосудов находится в латеральных отделах эпидурального пространства. 

Если при введении тест-дозы с адреналином обнаруживается, что катетер находится в сосуде, нужно сделать попытку исправить его положение, но для того, чтобы направить его медиальнее, часто необходима игла. 

Если катетер находится в интратекальном пространстве, у пациента после проведения тест-дозы ниже уровня установки катетера развивается моторный блок. В этом случае также требуется переустановка катетера в другое место. 

Когда вы убедились в том, что катетер установлен правильно, его нужно подсоединить к специальному прибору для контролируемой пациентом эпидуральной аналгезии (КПЭА). 

Прибор устанавливают у постели пациента и присоединяют непосредственно к катетеру. 

Резервуар с раствором анальгетика находится внутри прибора.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии