Хроническая тазовая боль (ХТБ): что это, виды, причины, методы лечения

29-11-22; просмотров + 7923

Код МКБ-10: R10.2 - Боли в области таза и промежности

Код МКБ-11: MD81.11

Обсудим основные причины возникновения и способы лечения хронической тазовой боли (ХТБ). Лечить ХТБ не всегда просто.

Диагноз ХТБ ставят, если боль продолжается более 6 мес., локализуется в области таза, передней брюшной стенки на уровне пупка или ниже, а также в пояснично-крестцовой или ягодичной обпасти и достаточно интенсивна, чтобы приводить к нарушениям жизнедеятельности. 

Приблизительно у 38 из 1000 женщин в возрасте от 15 до 73 лет причиной обращения за первичной медицинской помощью служит ХТБ, что сравнимо с количеством обращений по поводу бронхиальной астмы. 

ХТБ является наиболее частой причиной направления пациенток в гинекологические клиники, это происходит в 20% случаев всех обращений. Примерно в половине случаев источник боли установить не удается. 

В 50% случаев ХТБ пациенты сообщают о физическом или сексуальном насилии. 

Следует помнить, что у пациента может быть не одно, а несколько заболеваний, вызывающих тазовую боль. В действительности, эндометриоз и интерстициальный цистит, как правило, существуют одновременно. 

В наиболее трудных случаях ХТБ диагноз установить не удается.

Основные диагнозы при хронической тазовой боли 

В случае если диагноз заболевания, явившегося причиной ХТБ, установлен, то выявление источника боли не является сложной задачей. 

Если же диагноз неясен, прежде всего необходимо определить, является ли боль:

• висцеральной, 
• соматической, 
• невропатической, 
• смешанной. 

Висцеральная тазовая боль 

Висцеральная боль исходит из внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, матки, яичников или фаллопиевых труб). Боль усиливается при растяжении, сдавлении или перекруте органа. Эта боль плохо локализована и часто описывается пациентами как тупая, ноющая. 

Причиной такого характера боли является небольшое количество афферентных нервных волокон на большой площади. Относительно большая область, например мочевой пузырь, снабжена незначительным количеством афферентных волокон,что не позволяет точно локализовать боль. 

Соматическая тазовая боль 

Соматические структуры - это структуры, которые поддерживают органы таза: фасции, мышцы тазового дна и диафрагма.

Соматическая боль хорошо локализована, ее обычно описывают как острую боль в небольших по площади участках. 

Невропатическая тазовая боль 

Сенсорные стимулы по нервам попадают в головной мозг, где происходит их интерпретация. В норме импульсы поступают стабильно, но при различных патологических состояниях контроль прохождения сенсорных сигналов нарушается, и они начинают поступать в мозг хаотично. 

Поврежденный нерв начинает реагировать не только на высокопороговые стимулы, но и проявляет патологическую активность в виде усиленных реакций на нормальные химические, температурные и механические раздражители. 

Мозг интерпретирует данное аномальное возбуждение нерва как боль. Повреждение нерва может возникать вследствие механических, инфекционных, метаболических, токсических, радиационных, идиопатических и других причин. 

Невропатическую боль пациенты описывают как острую, стреляющую, жгучую. 

При расспросе больного необходимо выяснить детали анамнеза, качественные и количественные характеристики боли. Дта оценки характера боли обычно используется мнемоническое правило PQRST.

Причины тазовой боли

Послеоперационные спайки

Спайки - это аномальные тяжи соединительной ткани. Обычно спайки бессимптомны. Висцеральная боль возникает, если спайки нарушают подвижность органа. Самый высокий риск повторной госпитализации из-за спаек области таза возникает после операций на яичниках (7,5/100). Боль глубинная, тупая, ноющая. Спайки в области влагалища и матки могут стать причиной боли во время полового акта.

Эндометриоз 

Эктопический эндометрий. При гормональной стимуляции эндометриомы возникает воспалительный ответ. Диагноз хирургический, должен быть подтвержден патоморфологическим исследованием. 

Степень распространенности эндометриоза не всегда соответствует интенсивности боли. Большее значение имеет его локализация. 

Обычно боль усиливается за несколько дней до наступления менструации и уменьшается через 1-2 дня после ее начала. Часто боль усиливается во время или после полового акта. Такой характер боли бывает при ректовагинальном эндометриозе. 

УЗИ иногда выявляет эндометриоидные кисты яичников. Иногда симптомы возникают во время беременности 

Синдром тазового венозного застоя

Венозный застой в малом тазу может возникнуть при беременности или быть идиопатическим. Эта боль не связана с менструальным циклом, она постоянная усиливается в положении стоя, ослабевает в положении лежа. Боль усиливается к вечеру. Часто пациентки жалуются на боль после полового акта и обильные менструальные кровотечения.

Лейомиома (фиброма)

Доброкачественная опухоль матки. Патогенез боли при этой патологии не совсем понятен. Женщины негроидной расы предъявляют жалобы чаще, чем европеоидной. Менструальные кровотечения часто обильные (меноррагия). Боль бывает спонтанной или возникает в результате тактильного воздействия. Во время беременности боль усиливается.

Интерстициальная боль

Воспаление стенки мочевого пузыря. Причина неизвестна. Чаще встречается у женщин цистит (90%), чем у мужчин. Визуализационные и лабораторные исследования не дают результатов. 

Гистологические изменения, выявленные при исследовании биоптата, не являются патотомоничными. 

Характерны жалобы на учащение позывов к мочеиспусканию и боль в области таза, длящиеся не менее 6 нед. Симптомы усиливаются во время менструации. Наличие инфекции не подтверждается. 

Характерно чередование периодов обострения и ремиссий.

Хронический простатит 

Термин не совсем правильный, поскольку нет докззательств связи заболевания с инфекцией. Несмотря на это обычно назначают антибиотики внутрь. Диагноз ставят при наличии дизурических расстройств и тазовой боли или дискомфорта в течение 3-6 мес. при отсутствии документально подтвержденной урогенитальной инфекции

Пациенты могут испытывать боль при эякуляции и эректильную дисфункцию.

Синдром раздраженного кишечника

Состояние, характеризующееся болью в животе и нарушениями функции кишечника при отсутствии специфической органной патологии. Возникают схваткообразные боли различной локализации. Облегчение наступает после дефекации. 

Иногда сопровождается запорами или диареей. Боль может усиливаться во время месячных.

Отраженная боль 

Возникает при патологии грудного и поясничного отделов позвоночника. Симптоматика в области таза вариабельна.

ЛЕЧЕНИЕ 

Существует три основных способа симптоматического лечения: 

• медикаментозная терапия, 
• блокады нервов, 
• хирургическое удаление органов таза, являющихся источником боли.

Медикаментозное лечение 

Фармакотерапия может уменьшить симптомы ХТБ. Если боль висцеральная или соматическая, то средствами первой линии будут НПВС. 

Если боль невропатическая - назначают специфические средства для ее лечения. 

При тазовой боли, которую пациенты часто описывают как скручивающую и спастическую, помогают миорелаксанты. Если вышеуказанное консервативное лечение окажется неэффективным, следующим шагом станет назначение опиоидов. 

В некоторых случаях применение опиоидов помогает купировать боль. 

Если у пациентки боль усиливается во время менструаций, препаратами выбора могут стать комбинированные контрацептивы или контрацептивы, содержащие прогестаген. 

В случае неэффективности контрацептивов можно назначать лейпрорелин - антагонист рилизинг-фактора, регулирующего секрецию лютеинизиругещего и фолликулостимулирующего гормонов. Он снижает как уровень эстрогенов, так и уровень тестостерона. 

Гормональные препараты должен назначать гинеколог. 

Блокады 

Существуют малоинвазивные процедуры, которые позволяют купировать тазовую боль. Верхнее подчревное сплетение - промежуточная «станция», через которую тазовые нервы передают импульсы в мозг. 

Сплетение расположено между позвонком L5 и крестцом. Непарный ганглий (ганглий Вальтера) находится в области крестцово-копчикового сочленения. 

В эти точки под флуороскопическим контролем вводят местные анестетики. 

Использование блокад позволяет облегчить тазовые боли при неонкологических заболеваниях. При болях, вызванных злокачественными опухолями, используют методики нейролизиса. 

Внутритазовые блокады с применением кортикостероидов и местных анестетиков выполняют при соматической боли неясной этиологии или при невроме. 

Данные инъекции облегчают боль на длительный период, но почему это происходит - до конца не ясно. Предполагают, что анестетик прерывает порочный круг хронической боли, а кортикостероид усиливает обезболивающий эффект, стабилизируя мембраны нейронов. 

Экспериментально выявлено, что инъекции анестетика и кортикостероида уменьшают эктопические разряды, исходящие из невромы. 

Образно говоря, это явление можно сравнить с перезагрузкой компьютера: при возникновении проблем мы отключаем питание, а затем включаем компьютер снова. Аналогично «работают» и данные инъекции. 

Хирургическое лечение 

Удаление какого-либо из органов таза, являющегося источником хронической боли, является предметом дискуссий в гинекологии. 

В 10-19% случаев ХТБ служит поводом дия гистерэктомии и в 40% - для лапароскопических операций. Вероятность успеха вмешательств в отсутствие диагностированной патологии составляет 60%. Если диагноз установлен, такие операции достигают цели в 80-90% случаев.

Наиболее частыми находками при гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии являются спайки и эндометриоз. У небольшой части пациенток (3-5%) боль после операции усиливается и даже возникают новые симптомы. 

Другим хирургическим методом, способным уменьшить тазовую боль, является пресакральная и ретросакральная нейрэктомия. 

Процедуру осуществляют на передней поверхности тела позвонка L5 и крестца, она может быть выполнена как лапароскопически, так и с помощью лапаротомии.

Послеоперационные тазовые спайки 

Обычно проводят лапароскопическое рассечение спаек, так как данная процедура малоинвазивна, а эффект наступает достаточно быстро. Значение процедуры для лечения боли не совсем ясно. Показано, что пациенты после процедуры чувствуют облегчение, даже если спайки не обнаружены (эффект плацебо). У некоторых пациентов после процедуры облегчения не наступает, а боль может усилиться.

Эндометриоз

При менструальной боли, причиной которой является эндометриоз, помогают оральные контрацептивы. Прогестерон ингибирует рост эндометрия. Эффективны НПВС. Применяется также хирургическое лечение.

Синдром тазового венозного полнокровия (тазовый варикоз) 

Эстрогены расширяют венозные сосуды. При венозном застое облегчение может принести искусственная гипоэстрогения. 

Проводилось клиническое исследование агониста рилизинг-фактора гонадотропных гормонов. 73% пациентов сообщили об облегчении тазовой боли на 50% по сравнению с плацебо [б]. 

Применяют также инвазивные процедуры. Чрескожный катетер вводят в вену для ее эмболизации. Процедура облегчает боль у 50-80% пациентов.

Лейомиома (фиброма) 

Препараты, которые регулируют менструальный цикл, а также препараты, создающие искусственную гипоэстрогению, уменьшают кровопотерю и боль во время менструации, но не уменьшают размер опухоли. Миомэктомия позволяет удалить лейомиому, сохраняя матку. Единственным радикальным методом является гистерэктомия 

Интерстициальныи цистит 

Пентозанполисульфат* - препарат, специально предназначенный для лечения интерстициапьного цистита. Принимают перорально. Его действие сходно с действием низкомопекулярных гепаринов. Он предотвращает раздражение стенки мочевого пузыря. 

Хотя причина интерстициального цистита неизвестна, амитриптилин в дозе 25-75 мг/сут. улучшает состояние примерно 2/3 пациентов. 

Хронический простатит 

Хотя наличие инфекции не подтверждается, обычно назначают антибиотики перорально.

Синдром раздраженного кишечника

Специфического лечения нет. Диета с высоким содержанием волокон оказывает положительное влияние при запорах и диарее. Положительный эффект может оказать психотерапия.

Отраженная боль

Лечение определяется причиной боли.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду R10.2:



• Боль абдоминальная в нижней части живота в области промежности - R10.2
• Боль абдоминальная в нижней части живота в области таза - R10.2
• Боль в нижней части живота в области промежности - R10.2
• Боль в нижней части живота в области таза - R10.2
• Боль в области таза - R10.2
• Боль в промежности - R10.2

Заболевания в разделе МКБ-10:

• СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К СИСТЕМЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (R10-R19) - код МКБ-10:
• Боли в области живота и таза - код МКБ-10: R10
• Острый живот - код МКБ-10: R10.0
• Боли, локализованные в верхней части живота - код МКБ-10: R10.1
• Боли в области таза и промежности - код МКБ-10: R10.2
• Боли, локализованные в других областях нижней части живота - код МКБ-10: R10.3
• Другие и неуточненные боли в области живота - код МКБ-10: R10.4

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии