Информационное добровольное согласие на проведение локальной инъекционной терапии

Я,________________________________________________________________________________________________, ________________г. рождения.

Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве – интервенционного вмешательства по лечению боли в области_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать область введения)

с использованием препарата (ов)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать препарат и его дозу)

Цели оказания медицинской помощи: достижение стойкого или временного обезболивающего и анти-отечного эффекта, выраженность и сроки действия которого имеют значение не только для качества жизни пациента, но и для лечебно-диагностического процесса.

Процедура подготовки к исследованию: не требуется.

Методы оказания медицинской помощи: интервенционное вмешательство по лечению боли выполняется с нарушением целостности кожных покровов, с соблюдением правил асептики и антисептики, после проведения антисептической обработки кожных покровов. При этом мне разъяснено и мною осознано, что использование ни одного из существующих методов антисептической обработки кожных покровов не позволяет достигнуть полной стерильности кожных покровов, особенно при наличии повышенного потоотделения или роста волосяного покрова, в связи с чем я полностью осознаю риски появления локальных воспалительных осложнений от вмешательства, вероятность развития которых не в полной мере напрямую зависит от действий медицинских работников.

Мне разъяснено, что при оказании данного вида медицинской помощи возможны нежелательные явления, связанные с применением необходимых лекарственных средств, в том числе – нежелательные явления (побочные реакции), связанные с самим лекарственным средством, описанные в его инструкции по применению, явления, связанные с чрезмерным или недостаточным эффектом медицинского вмешательства, в том числе полная его неэффективность, явления, связанные с патологическими терапевтическими реакциями и аллергическими реакциями, в том числе анафилактический шок, с возможными рисками развития угрожающего жизни состояния. Возникновение подобных реакций может быть связано как с самим лекарственным средством, так и с индивидуальной реакцией на лекарственное средство со стороны моего организма. При возникновении вышеперечисленных осложнений может потребоваться госпитализация.

При проведении локальной лекарственной терапии возможно возникновение следующих осложнений или дискомфорта:

• Аллергические реакции на лекарственные препараты (не часто);
• Зуд, боль, покраснение, кровоподтек, уплотнение в месте инъекции (не часто);
• Инфицирование, некроз в области инъекции (очень редко);
• Реакции на введение глюкокортикоидных препаратов:
  • кратковременное покраснение лица, сердцебиение, повышение артериального давления и уровня глюкозы (не часто);
  • синдром гиперкортицизма (возможно при применении чаще, чем 1 раз в месяц) (редко);
  • при введении в сухожилие: атрофия и разрыв сухожилия (очень редко);
  • при подкожном введении: кальцификация, атрофия или некроз жировой ткани (очень редко);
  • при введении в нерв возможна атрофия нерва (очень редко);
  • у женщин: дисменорея (не часто), маточное кровотечение (очень редко).
• При использовании ботулинического токсина типа А (БТА) возможно возникновение следующих осложнений или побочных реакций:
  • локальные реакции: болезненность, локальное кровотечение (синяк), припухлость в области укола (не часто)
• Общие побочные реакции (очень редко): аллергическая реакция на введение препарата, слабость в нескольких группах мышц (генерализованная, туловище, конечности), другие нарушения тонуса (гипертония/дистония), нарушения глотания. Нарушения речи, судороги, нарушения мочеиспускания, косоглазие, повышенная потливость, нарушения сна, летаргия, повышенное слюнотечение, гриппоподобный симптом.
• Иные осложнения, в том числе связанные с индивидуальными особенностями организма.

Продолжительность медицинского вмешательства индивидуальная, однако чаще всего длится не более 60 минут.

Мне разъяснено, что после проведения медицинского вмешательства необходимо покидать медицинскую организацию желательно с сопровождением, добраться до дома на автомобиле на пассажирском кресле, в течение 3-4 часов после процедуры снизить физическую активность. В случае развития любых отклонений от нормального течения периода после выполненного вмешательства, в том числе повышение температуры, покраснение, припухлость, сильная боль необходимо в кратчайшие сроки сообщить об этом в медицинскую организацию или обратиться очно. В случае развития неотложных состояний – обратиться за оказанием скорой неотложной медицинской помощи по телефону 112. Проинформируйте врача при появлении необычных симптомов и любых тревожащих Вас обстоятельств в первые часы и дни после медицинского вмешательства.

Медицинское вмешательство имеет следующие риски: усиление боли, инфекция, головная боль, включая описанные нежелательные последствия, связанные с применением лекарственных средств, кроме того риски могут быть связаны с техникой проведения вмешательства – такие как повреждение стенок сосудов и кровотечение, повреждение нервов, нервных клеток, тканей и органов.

Предполагаемые результаты медицинского вмешательства: достижение обезболивания локального/в области/, развивающегося в течение 14 дней и длящегося от нескольких часов до нескольких месяцев.

Во время консультации Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов, о наследственности, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Мне разъяснено и понятно, что я имею право отказаться от данного медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При этом так же разъяснено и понятно, что отказ от выполнения медицинского вмешательства может привести к прогрессированию жалоб, снижению качества жизни, развитию сопутствующих заболеваний. В таком случае будет необходимо проведение иных интервенционных вмешательств, оперативного лечения. В случае наличия показаний и продолжения консервативной терапии (использование лекарственных средств в таблетках/капсулах, внутримышечно/внутривенно/накожно) и иных назначенных врачом методов лечения. Мне так же разъяснено и понятно, что по результатам выполненного вмешательства мне может быть назначено ново лечение или скорректировано ранее проводившееся лечение.

Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения, и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

Я внимательно ознакомился(-ась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Меня устраивает уровень сервиса при получении данной медицинской услуги. Дополнительных условий мною не выдвигается.

Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне (представляемому) интервенционного вмешательства по лечению боли.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (нужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

__________________________________________________________________________________________

______________ ____________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)

______________ ____________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«___» _______________ 202___г.

Комментировать