Болезнь де Кервена (De Quervain tenosynovitis): рекомендации врача, как лечить?
13-02-25; просмотров + 87
Код МКБ-10: M65.4 - Теносиновит шиловидного отростка лучевой кости [синдром де Кервена]
Код МКБ-11: FB40.5
Болезнь де Кервена (De Quervain tenosynovitis) — это воспаление сухожилий большого пальца, которое проявляется болью в области запястья.
Заболевание впервые описал швейцарский хирург Фриц де Кервен в 1895 году — он провёл операцию по освобождению сухожилий кисти.
Распространённость болезни де Кервена составляет 2,8 и 0,6 случаев на 1000 женщин и мужчин соответственно.
Причины болезни де Кервена
Заболевание развивается из-за длительных нагрузок на кисть и большой палец при повторяющихся движениях запястья. Сильная боль в области лучезапястного сустава может возникать, например, при использовании мобильного телефона, удержании чайника или маленького ребёнка одной рукой.
Синдром часто развивается во время или после беременности. Это объясняется увеличением нагрузки на руки при уходе за ребёнком, а также гормональными изменениями, которые происходят в женском организме после родов. Такие изменения способствуют отёку и сжатию сухожилий кисти.
В группе риска также находятся работники, которые нарезают продукты, закручивают или вращают винты, поднимают и удерживают тяжёлые предметы, много работают за компьютером и активно используют смартфон. Болезнь чаще развивается у швей, строителей, парикмахеров, пианистов, бухгалтеров, теннисистов и домохозяек, но связь заболевания с определённой профессией пока до конца не доказана .
Также синдром де Кервена может возникать при ревматоидном артрите .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением это опасно для вашего здоровья!
Симптомы болезни де Кервена
Основной симптом болезни де Кервена — это ноющая боль в области запястья, которая усиливается при движении и активном разгибании большого пальца. Кроме того, для заболевания характерен отёк и резкая боль при надавливании на шиловидный отросток лучевой кости и область воспалённых сухожилий.
Также при болезни де Кервена ограничена амплитуда движений кистью и возникает острая, тянущая боль при отведении кисти .
Боль, как правило, усиливается при нагрузках и движении большого пальца и распространяется по ходу сухожилия с наружной стороны предплечья. В покое она обычно проходит, но может оставаться на запущенных стадиях. На таких стадиях также появляются щелчки и может защёлкивать большой палец, т. е. разогнуть его полностью не удаётся.
Патогенез болезни де Кервена
На тыльной стороне нижней трети предплечья находится удерживатель разгибателей, или ретинакулум. Под этой связкой расположены шесть каналов, каждый из которых содержит сухожилия. В первом канале находится два сухожилия:
- длинной мышцы, отводящей большой палец;
- короткого разгибателя большого пальца.
Длина этого канала около 2 см.
При частом и длительном напряжении кисти возникает избыточное трение этих сухожилий в канале. В результате они отекают, а канал сужается . Это затрудняет нормальное скольжение сухожилий и вызывает острую боль при движении большого пальца.
Классификация и стадии развития болезни де Кервена
Выделяют три стадии болезни:
1. Появляется болезненность в области запястья под большим пальцем. Боль усиливается после нагрузки или монотонной работы кистью. Если на этой стадии уменьшить нагрузку и зафиксировать большой палец с захватом лучезапястного сустава, то болезнь может пройти самостоятельно. Первая стадия длится примерно 1–2 недели от появления первых симптомов.
2. При продолжении нагрузки начинает избыточно откладываться фиброзная ткань и образуются новые сосуды. Из-за этого уплотняются оболочки сухожилий, что приводит к утолщению самих сухожилий. Появляется отёк тыльной стороны кисти, болезненный при ощупывании. Симптомы становятся более выраженными, боль возникает уже не только при нагрузке, но и в покое. Обычно эта стадия начинается в конце первой недели от появления симптомов и может продолжаться несколько месяцев. Снижение нагрузки и фиксация пальца не всегда приводят к положительному эффекту, может потребоваться лечение.
3. Оболочки и сухожилия продолжают утолщаться и начинают сдавливаться в канале. Боль усиливается, становится трудно разгибать большой палец. Иногда защёлкивается короткий разгибатель большого пальца и отводящая длинная мышца, что проявляется щелчками или невозможностью полностью разогнуть палец . Третья стадия развивается со 2–3-й недели от начала заболевания и может продлиться несколько месяцев или лет. Зачастую в таких случаях требуется операция — рассечение первого канала кисти.
Осложнения болезни де Кервена
Заболевание не вызывает осложнений, но постоянные боли при нагрузке на большой палец могут беспокоить месяцами и ухудшать качество жизни . Из-за периодической или постоянной боли становится трудно работать и заниматься привычными делами, выполнять элементарные движения.
Диагностика болезни де Кервена
Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), осмотр и специальные тесты. В некоторых случаях могут потребоваться инструментальные обследования.
Сбор анамнеза
Как правило, пациенты жалуются на резкую боль при определённых движениях кистью или нагрузке на запястье. Например, может возникать ноющая боль после работы с шуруповёртом и перфоратором или при поднятии и удержании ребёнка. Также при сборе анамнеза доктор обращает внимание на особенности профессии пациента — к развитию болезни могут приводить монотонные, повторяющиеся движения кисти и большого пальца.
Некоторые пациенты указывают, что в прошлом была травма кисти . Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.
Осмотр
При осмотре пациенты обычно отмечают тянущую боль в области шиловидного отростка, переходящую на тыльную сторону предплечья. Также заметен отёк над первым каналом тыльной стороны кисти. Ощупывание этой области может вызывать резкую боль.
Клинические тесты
Далее проводят клинические тесты, которые очень специфичны: положительный результат будет свидетельствовать о болезни де Кервена.
Тест Финкельштейна (Finkelstein's test) — врач удерживает предплечье, захватывает большой палец и быстро отводит кисть. При положительном тесте возникает резкая боль у основания большого пальца .
Тест Эйхофа (Eichhoff's test) — при захвате большого пальца остальными пальцами и одновременном отведении кисти возникает резкая тянущая боль в области шиловидного отростка лучевой кости .
Инструментальная диагностика
Чтобы подтвердить диагноз в сложных случаях, может потребоваться ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ можно увидеть увеличение оболочки сухожилий и воспаление первого канала кисти.
Рентгенографию выполняют для дифференциальной диагностики с остеоартрозом первого запястно-пястного, ладьевидно-трапециевидного или луче-ладьевидного суставов, который может усиливать симптомы болезни де Кервена .
Также заболевание следует отличать от синдрома перекрёста и Вартенберга, для чего при осмотре проводят специальные провокационные тесты.
Лечение болезни де Кервена
Болезнь де Кервена лечат врачи травматологи-ортопеды, кистевые хирурги, кистевые терапевты и врачи ЛФК, занимающиеся реабилитацией рук. Иногда пациенты обращаются к ревматологам, которые могут подобрать консервативную терапию.
Консервативное лечение
В первую очередь следует ограничить длительную статическую или физическую нагрузку. Также потребуется шинирование при помощи жёсткого ортеза или бандажа. Оно позволит зафиксировать большой палец и кистевой сустав при нагрузке и во время сна, что обеспечит покой для сухожилий. При болезни де Кервена ортез нужно носить две недели.
В очень лёгких случаях может помочь отдых, тёплые ванны и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) . НПВП уменьшают воспаление, отёк и боль. Конкретные лекарства, дозировку и длительность приёма определяет лечащий врач.
Также при болезни де Кервена делают инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) в первый канал тыла кисти. Их может выполнять только врач, у которого есть опыт таких манипуляций. Чтобы улучшить визуализацию во время процедуры, иногда используют УЗИ. Инъекции уменьшают отёк и воспаление в области первого канала кисти, что облегчает скольжение сухожилий. Как правило, инъекцию делают один раз, после чего примерно у половины пациентов симптомы уменьшаются.
Если симптомы сохраняются, может потребоваться повторная инъекция. Но её нельзя делать чаще двух раз в течение 2–4 недель. Глюкокортикостероиды применяют с осторожностью: если часто делать инъекции или превышать дозировку, может развиться атрофия подкожно-жировой клетчатки кисти и гиперпигментации кожи .
Лечебная физкультура
При болезни де Кервена показаны эксцентрические упражнения на мышцы предплечья. При таких упражнениях напряжённая мышца удлиняется под нагрузкой, что способствует уменьшению боли и ускоряет восстановление. Упражнения выполняют ежедневно на протяжении восьми недель. Если же симптомы сохраняются, то продлевают до 12 недель. От упражнений будет больше пользы, если выполнять их под контролем кистевого терапевта или специалиста ЛФК, который разбирается в биомеханике руки .
Если симптомы не уменьшаются или возобновляются после правильно проведённого комплекса лечения, прибегают к оперативному лечению.
Оперативное лечение
Операция проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях (т. е. пациент приходит на приём, но не ложится в больницу). Общая анестезия используется крайне редко — например, при аллергии на несколько местных анестетиков.
Сначала хирург делает поперечный или продольный разрез кожи до 2–3 см над первым каналом тыла кисти. Затем он рассекает этот канал, что освобождает сжатые сухожилия. Потом кожу ушивают и накладывают объёмную мягкую повязку.
После операции потребуются регулярные перевязки у лечащего врача.
В литературе описаны и другие варианты хирургического лечения, включая эндоскопическое и малоинвазивное рассечение . Но независимо от метода, операция приводит к полному выздоровлению у 90–97 % пациентов .
Реабилитация
После операции можно выполнять движения большим пальцем, которые не вызывают боль. Также с первого дня разрешаются лёгкие бытовые нагрузки, например прооперированной рукой можно держать ложку, расчёсываться или чистить зубы.
Первые три дня после операции рука должна находиться в косыночной повязке на уровне сердца или выше. Такое положение предупреждает отёк пальцев и кисти.
С 3–5-го дня, когда боль ослабевает, пациенту рекомендуется начать заниматься лечебной физкультурой для большого пальца. Упражнения подбирает кистевой терапевт или врач ЛФК.
Спустя 12–14 дней, когда рана полностью заживёт, швы удаляют. После этого можно поднимать тяжести до 2–3 кг и следует продолжать заниматься лечебной физкультурой.
Чтобы рубец не сросся с нижележащими тканями, назначается противорубцовая терапия: пациенту нужно 3–4 раза в день сдвигать рубец здоровой рукой и увлажнять его кремом для рук.
К четвёртой неделе работа кисти полностью восстанавливается и лечение прекращают. Пациенту разрешается вернуться к обычным делам и физической активности, но ещё несколько месяцев может сохраняться лёгкий отёк и боль в области разреза. Эти симптомы, как правило, не требуют специального лечения и проходят самостоятельно.
Осложнения после операции
Осложнения возникают редко, примерно в 3 % случаев . Наиболее частое из них — это локальная инфекция мягких тканей. Температура при этом резко поднимается выше 38 °C, нарастает отёк кисти и появляется покраснение в области разреза. При таких симптомах нужно прийти на осмотр к лечащему врачу. Как правило, вовремя выявленная инфекция хорошо поддаётся лечению.
Ещё одно возможное осложнение — это рассечение во время операции чувствительной ветви лучевого нерва. Оно проявляется потерей чувствительности с тыльной стороны первого (т. е. большого), второго и иногда третьего пальцев кисти. Такое онемение может появиться после операции, если врачу приходится отводить веточку лучевого нерва крючком или ранорасширителем. В таком случае чувствительность восстанавливается от нескольких суток до месяца. Если же после операции чувствительность пропала и через месяц не восстановилась, требуется осмотр лечащего хирурга. Повреждённую чувствительную ветвь лучевого нерва можно сшить, и чувствительность постепенно восстановится.
В редких случаях после операции возникает подвывих сухожилий первого канала кисти при нагрузке. В таком случае выполняют пластику этого канала.
Прогноз. Профилактика
В некоторых случаях заболевание может пройти самостоятельно. Например, когда человек на ранних стадиях понимает, какая нагрузка вызывает дискомфорт, и избегает её. Если же проигнорировать первые признаки болезни и продолжать привычные нагрузки, симптомы усиливаются и заболевание может перейти в более тяжёлую стадию.
Профилактика болезни де Кервена
Пациентам, которые занимаются ручным трудом, нужно делать перерывы во время работы. Также им будет полезно выполнять эксцентрические упражнения на мышцы предплечья и большого пальца. Упражнения подбирает кистевой терапевт или врач ЛФК. Некоторым пациентам врач может рекомендовать сменить вид деятельности и пройти длительный курс упражнений.
Женщинам во время беременности и после родов рекомендуется применять ортезы или бандажи. Поднимать и носить младенца следует различными способами, чередуя нагружаемые руки. Также нужно стараться не допускать одновременного сгибания кисти и отведения большого пальца.
Комментарий врача (как лечить)
Синдром де Кервена нужно подтвердить на УЗИ, если ранее не делали. Желательно провести тест Финкильштейна.
В таких случаях обычно рекомендуют:
- Ограничение нагрузок до купирования болевого синдрома.
- Фиксатор 1го пальца кисти средрей жесткости.
- Напроксен по 550 мг 1р в день с Омепразолом 10 дней.
- Мидокалм-лонг 450 мг 1р в день 10 дней.
- Комбилипен в/м 1р в день №10
- Терафлекс-Адванс по 1т 2р в день с хондропротекторной целью.
- Кетопрофен гель 5% 2р в день длительно, до купирования болевого синдрома.
Если не поможет, то
- 1. Блокада с Дипрометой на новокаине. На курс делается до 3х блокад с интервалом 1 раз в неделю.
- Системная противовоспалительная терапия (в/м):
- ГЕНИТРОН 1,5 мл 1раз в день, внутримышечно ежедневно. Курс — 5 инъекций
- Системная хондропротективная терапия (в/м):
- ИНЪЕКТРАН по 2 мл внутримышечно. Курс — 25-30 инъекций с интервалом 1 день.
- Параартикулярно:
- ПЛЕКСАТРОН по 6-10 мл. Курс 3-5 инъекций с интервалом 3-7 дней
- Или:
- КОМПОЗИТРОН-2 по 2 мл. Курс 3 инъекции на 1-й, 15-й, 45-й день терапии
- 2. Ударно-волновая терапия 5 процедур.
- Из физиотерапии показан фонофорез с гидрокортизоном №10, магнитотерапия №10, обязательно ЛФК для поддержания ремиссии.
При неэффективности этих процедур показано оперативное лечение.
Операция не сложная и избавляет от болезни навсегда.
Рекомендации
Тендовагинит де Кервена — это воспаление сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти. Эти сухожилия проходят в первом тыльном канале запястья; при воспалении сухожилия утолщаются, им становится тесно, появляется боль.
Консервативное лечение направлено на снятие отека сухожилий и устранение боли:
- Иммобилизация (помогает уменьшить нагрузку на воспаленные сухожилия.): Использование ортопедической повязка для фиксации большого пальца и запястья, например шина для запястья MANUMED T с поддержкой большого пальца.
- Противовоспалительные препараты: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ибупрофен или диклофенак в виде мазей на место болезненности.
- Физиотерапия: Ультразвуковая терапия, лазеротерапия или электрофорез с противовоспалительными препаратами.
- Инъекции кортикостероидов местно: (например, дипроспан) в область воспаления для быстрого снятия боли и воспаления. Это эффективный метод, но его нельзя применять слишком часто из-за возможных побочных эффектов. Возможно обсудить очно с врачом при сильной боли и воспалении инъекции например с Дипроспаном.
- Щадящий режим: Избегать движений, которые вызывают боль (например, захваты, скручивания).
- Избегайте повторяющихся движений большого пальца.
- Используйте эргономичные приспособления для работы за компьютером.
- После снятия острого воспаления выполняйте ЛФК для укрепления мышц и улучшения подвижности.
Хирургическое лечение
- При неэффективности консервативной терапии показано хир. лечение декомпрессия сухожилия.
- Если консервативное лечение не дает результатов в течение нескольких месяцев, может быть рекомендована операция: рассечение связки первого тыльного канала, что снижает давление на сухожилия и устраняет симптомы.
- С решением об операции не рекомендую затягивать – если консервативное лечение не приносит улучшения в течение месяца – рекомендую сделать. Операция технически не самая сложная и эффект ее высок.
Коды парентных медицинских услуг:
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail