Ушиб локтевого сустава: как лечить? рекомендации врача травматолога

Ушиб локтевого сустава является очень болезненной травмой. Болевые ощущения при ушибе могут очень быстро распространиться по всей руке, достигая шейного отдела позвоночника. Как правило, локтевой сустав травмируется после падения, сдавливания или удара по локтю. Повреждение вызывает кровоизлияние в мягкие ткани.

Симптомы ушиба локтя

Первым симптомом ушиба является выраженный болевой синдром, которы может даже привести к болевому шоку. В дальнейшем клиническая картина ушиба локтевого сустава определяется силой удара и наличием кровоизлияния в сустав. Среди основных симптомов ушиба локтя можно назвать:

• боль в локте при движении;
• покраснение кожи, либо появление синяка в области локтевого сустава;
• возникновение припухлости в области локтевого сустава;
• ограничение подвижности локтевого сустава.

Если сустав травмирован повторно, или же лечение оказано несвоевременно и некорректно, могут возникнуть такие осложнения, как бурсит (воспаление суставной оболочки) или гемартроз (скопление крови в суставной полости). Эти патологии приводят к нарушению питания тканей, что в дальнейшем может вызвать деформирующий остеоартроз и ограничить подвижность локтевого сустава.

Терапия при ушибе локтя

При сильной травме необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Ушиб локтя может быть крайне опасен, так в этой области находится нервное сочленение. Терапия ушиба локтя сводится к следующему:

• медикаментозное лечение;
• иммобилизация травмированного локтя с помощью повязки;
• физиотерапия;
• лечебная физкультура и массаж;
• хирургическое вмешательство.

Характер полученных повреждений и осложнений определяют выбор оптимальной терапевтической тактики.

Медикаментозная терапия

При ушибе локтя традиционно используются препараты, снижающие болевые ощущения и улучшающие заживление тканей. Обычно применяют:

• средства против отеков;
• миорелаксанты;
• препараты для улучшения микроциркуляции крови;
• хондропротекторы;
• витамины группы В.
• противовоспалительные нестероидные препараты;

Поначалу пациент получает инъекции, а в дальнейшем – таблетки и средства местного применения.

Физиотерапия

Необходимым элементом терапии при ушибе локтя выступает применение физиотерапевтических процедур. Они назначаются как в остром периоде, так и на этапе восстановления. Обычно при ушибе рекомендуются электрофорез, парафинотерапия и некоторые другие методы.

Массаж и лечебная физкультура

Если локтевой сустав иммобилизован (на локоть наложен гипс или повязка), то целесообразно начинать упражнения для неповрежденных суставов уже на данном этапе. Когда гипсовую повязку снимают, назначают массаж и упражнения для разработки сустава. Обычно в процессе восстановления поврежденного локтевого сустава упражнения усложняются, добавляются занятия на тренажерах, в том числе с утяжелением.

Хирургическое вмешательство

Если ушиб локтя осложняется развитием гемартроза, потребуется пункция сустава. Во время этой операции удаляют скопившуюся кровь и промывают суставную полость антисептиками. Хирургическое вмешательство требуется и при бурситах, когда необходимо очистка суставной сумки и ее дренаж. В некоторых случаях также требуется остеосинтез (соединение сломанных костей).

Рекомендации врача

• Сразу после травмы прикладывайте первые часы периодически холод через ткань, по минут 10. Это позволит намного снизить отечность.
• Если есть ссадины можно наложить повязки с раствором Диоксидина. Или можно хлоргенсидином.
• Для ускорения снятия отчётности можно применить Индовазин гель, Троксевазин гель или лиотон гель, но их необходимо наносить только на НЕповрежденные участки, т е на ссадины их втирать нельзя! Если только аккуратно вокруг.
• Не опускайте руку вниз, держите под углом 90 ° в локтевом суставе, так отек будет быстрее сходить.
• Если имеются боли в суставе, тогда таблетки Найз по 1 т до 2 р в день под прикрытием слизистой оболочки желудка омепразолом по 20 мг 2 р а день.
• Если есть боли в покое и при движении или они появятся и будет нарастать отек, то рекомендую сделать рентген в 2х проекциях.
• Без рентген снимка достоверно исключить перелом нельзя.

Специальное лечение при ушибе и повреждении связок

• Системная противовоспалительная терапия (в/м):
  • ГЕНИТРОН 1,5 мл 1раз в день, внутримышечно ежедневно. Курс — 5 инъекций
• Системная хондропротективная терапия (в/м):
  • ИНЪЕКТРАН по 2 мл внутримышечно. Курс — 25-30 инъекций с интервалом 1 день.
• Параартикулярно для укрепления связок:
  • ПЛЕКСАТРОН 4 мл. Курс 3-5 инъекций с интервалом 3-7 дней
  • Или:
  • КОМПОЗИТРОН-2 по 2 мл. Курс ― 3 инъекции на 1-й, 15-й, 45-й день терапии

Врачебные рекомендации:

 

Общие противопоказания для внутри- и околосуставного использования препаратов ГК

Полный консенсус

• Аллергия, индивидуальная гиперчувствительность, непереносимость, аутоиммунные реакции на гиалуроновую кислоту, её дериватам и/или любому из компонентов, входящих в состав конкретного медицинского изделия.
• Любое инфекционное или неинфекционное заболевание в стадии обострения.
• Хронические инфекции, тропные к тканям опорно-двигательного аппарата, например, хламидиоз, лайм-бореллиоз, вирусные гепатиты и др.
• Кожные заболевания в зоне введения.
• Известная онкопатология на данный момент или в состоянии ремиссии после радикального лечения в срок до 5 лет.
• Повышенная кровоточивость, геморрагический синдром при патологии свёртывающей и противосвёртывающей систем гемостаза, тромбоцитопении менее 70 х 109/л.
• Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение ГК при условии стойкой клинико-лабораторной ремиссии длительностью не менее 6 месяцев.
• Артрит сустава, подлежащего лечению, в стадии обострения (ревматоидный, подагрический, реактивный, псориатический и др.)
• Эндопротез сустава – противопоказание к внутрисуставному введению ГК. При этом околосуставное введение возможно по показаниям.
• I триместр беременности.

 

Действия при возникновении нежелательных явлений после внутрисуставного введения ГК

Разгрузка конечности. Иммобилизация или ортезирование.

• Холод по 15-20 мин 3-5 р/сутки в течение 3-5 дней
• Короткий курс НПВП.
• Гиалуронидаза (лидаза, лонгидаза) – введение в место скопления ГК либо фонофорез 1-2 терапевтические сессии.
• Блокатор Н1-рецепторов гистамина (препарат первого выбора Супрастин) в средней терапевтической дозировке, в течение 3-5 дней

 

Общие подходы к применению ГК

 

• ЛИТ с применением ГК не должна быть единственным методом лечения. Лечение всегда комплексное, с использованием оптимального спектра немедикаментозных и медикаментозных коррекции.

 

• Перед проведением ЛИТ целесообразна комплексная диагностика: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторная диагностика, а также инструментальные методы обследования (рентгенография, УЗИ, томография и др.) с целью определения фенотипа заболевания, а также уточнения анатомической локализации и объёма повреждения тканей сустава.

 

• В большинстве случаев перед введением ГК целесообразна противовоспалительная терапия не менее 7 дней.

 

• Перед введением ГК следует оценить интенсивность болевого синдрома и амплитуду движений в суставе, подлежащем лечению. В случае отсутствия динамики болевого синдрома и амплитуды движений после двух введений, третье и последующие введения нецелесообразны.

 

• Перед введением ГК целесообразно аспирировать содержимое полости сустава настолько, насколько это возможно.

 

• В случае отчётливого положительного эффекта в отношении боли и функции, курсы инъекционного лечения целесообразно повторять 1 раз в 6-12 месяцев, даже при отсутствии симптоматики, в т.ч. с целью воздействия на прогноз заболевания.

 

• Внутрисуставное введение - основной путь введения. Количество введений линейной ГК в лечебном курсе не менее 2 в большинстве случаев, зависит от дозы действующего вещества при каждом введении.

 

• При наличии показаний к ЛИТ нескольких анатомических локализаций у одного пациента возможно в асептических условиях разделить препарат ГК из одного преднаполненного шприца для введения в разные зоны во время одной инъекционной процедуры. В случае наличия остатка препарата ГК, последний подлежит утилизации. Хранить не введённый препарат запрещается.

 

• Околосуставное введение – только линейная ГК относительно низкой молекулярной массы (0,5-1,6 МДа). При околосуставном применении целесообразно использование визуализации с помощью УЗИ, R-скопии, томографии.

 

• Возраст 18+. Исключение (офф-лейбл) – дети – спортсмены с 12 лет.

 

• При низкоинтенсивном воспалении целесообразно начать курс ЛИТ с линейной ГК с относительно низким МВ (0,5-1,6 МДа – примеры «Флексотрон Форте» и «Флексотрон Смарт»).

 

• При выраженном болевом синдроме невоспалительного генеза возможно начать курс с линейной ГК со средним МВ (2-2,5 МДа – пример «Флексотрон Плюс»)

 

• Препараты поперечно-сшитой ГК – для суставов, несущих вес тела. Исключение –для спортсменов с высокой нагрузкой на верхнюю конечность.

 

• Препараты ГК объёмом 4 мл и более – для коленного, тазобедренного и плечевого суставов .

• Препараты линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа – плечевой, локтевой суставы, мелкие суставы кистей, стоп, надтаранный сустав, дугоотростчатые, позвоночно-рёберные суставы и унковертебральные сочленения, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный суставы, грудино-рёберные сочленения.

 

• Инъекции в «сухой» сустав. Даже если выпот небольшой – 5 мл и более, лучше перед введением ГК и вообще любого препарата ЛИТ выяснить с чем связано воспаление. Исключить ревматические патологии.

 

• При ревматологическом заболевании вводим ГК только в период ремиссии. Ремиссия должна быть стойкой, не менее 6 мес. Введение осуществляется только после консультации ревматолога, оценки активности заболевания в т.ч. с привлечением объективных методов исследования и расчетом соответствующих индексов, при наличии таковых. Внимание! Несоблюдение этих требований может вызвать обострение ревматического заболевания!

 

Варианты внутрисуставных комбинаций с гиалуроновой кислотой в одну процедуру или в одном терапетическом курсе.

Полный консенсус

• Линейная ГК разного молекулярного веса - для расширения спектра биологического действия ГК.

 

• Линейная ГК с МВ 1-1,6 МДа для «прекондиционирования» сустава перед введением кросс-линка.

 

• Комбинация ГК с полинуклеотидами – для взаимного усиления биологических эффектов ПН и ГК. 2-3 процедуры 1 мл ГК + 1 мл ПН.

 

• Комбинация ГК с ХС. ХС будет защищать от ферментативного расщепления ГК (это же делают маннитол и т.п. добавки)

 

• Комбинация ГК с PRP – для взаимного усиления биологических эффектов.

 

• Комбинация ГК с пептидами, факторами роста, витаминами, антиоксидантами, аминоксилотами - для получения дополнительных эффектов, обусловленных действием последних.

 

• Комбинация ГК с минимально манипулированными клеточными технологиями BMAC, SVF, LipoCell – улучшает выживаемость мезенхимальных стволовых клеток и клеток-предшественниц, стимулирует пролиферацию и направляет их дифференцировку.

Частичный консенсус

• Линейная ГК относительно низкого МВ с препаратами тропоколлагена – ряд врачей считает, что у этих продуктов разные точки приложения, смешивать нельзя.

 

• Сочетание ГКС (например бетаметазона) и ГК. Многие считают нет смысла в такой комбинации из-за разнонаправленного действия продуктов. Однако, многие это делают. Избежать необходимость такого сочетание поможет тщательное дообследование пациента при наличии выраженного воспалительного процесса и тогда сначала купировать воспаление путем и только после этого через 7 дней есть смысл вводить ГК. Комбинация ГК с минимально манипулированными клеточными технологиями BMAC, SVF, LipoCell – улучшает выживаемость мезенхимальных стволовых клеток и клеток-предшественниц, стимулирует пролиферацию и направляет их дифференцировку.

Консенсус не достигнут

• Большинство врачей против комбинирования ГК с местными анестетиками. Так как в этом случае не соблюдается «Протокол проведения местного обезболивания» и возможно развитие побочных НЯ.

 

Патологии

Полный консенсус

Адгезивный капсулит плечевого сустава

Применение ГК оправдано на 1-2 стадии, а также после проведения артроскопического артролиза.

• Возможно внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа по 2-5 мл с интервалом 7-14 дней х 2-3 раза на курс. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс.
• Также возможно около введение (субакромиально, в проекции интервала ротаторов/клювовидно-плечевой связки) аналогичной ГК по 0,5-1,0 мл той же кратности · При этом наибольшее значение в лечении имеет мультимодальная физическая реабилитация, а терапия препаратами ГК должна интегрироваться в реабилитационный протокол.

Подакромиальный импиджмент-синдром, повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча (частичное повреждение, не разрыв), поддельтовидно-подакромиальный бурсит.

При отсутствии показаний к операции или наличии противопоказаний/невозможности/отказа от оперативного лечения.

Применение ГК показано.

• Околосуставное применение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа в зону(ы) повреждения по 0,5-1 мл на вкол с интервалом 7 дней х 2-3 раза на курс. Суммарная доза действующего вещества от 20 мг на курс

 

• При значительных объёмах повреждения применение линейной ГК также оправдано в качестве адьювантной терапии после артроскопического вмешательства. Целесообразна интеграция ЛИТ в реабилитационный протокол в режиме, аналогичном вышеуказанному.

Ризартроз (ОА суставов 1го «луча» кисти, трапецие- пястного и трапецие- трапециевидно- ладьевидного суставов)

Применение ГК показано.

• Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг на курс

• По 0,5-1,0 мл на каждое введение

• 2-4 введения на курс с интервалом в 7 дней.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный артроз

Применение ГК показано.

• Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг на курс
• По 0,5-2,0 мл
• 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней

Артроз межфаланговых суставов, узелки гебердена и бушара.

Применение ГК возможно.

• Возможно внутри- и/или околосуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 4 мг для каждого отдельного сустава на курс
• По 0,1-0,5 мл на вкол
• 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней.

«Щелкающий» палец, стенозирующий тендинит сгибателей пальцев кисти, болезнь нотта, а1-лигаментит, «trigger finger»

Применение ГК возможно.

• Возможно введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа в синовиальный футляр сгибателей поражённого пальца кисти. Суммарная доза действующего вещества от 5 мг для каждого отдельного сустава на курс

• По 0,25-1,0 мл на вкол

• 1-2 введения на курс с интервалом в 7 дней.

• В случае недостаточной эффективности ЛИТ, целесообразно малоинвазивное хирургическое лечение, возможное в амбулаторных условиях под МИА.

Спондилоартроз (оа дугоотростчатого сустава).

Применение ГК показано

• Для увеличения эффективности терапии внутрисуставное введение целесообразно осуществлять под УЗ/R/КТ – контролем. Возможно внутри- и/или околосуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг для каждого отдельного сустава на курс
• По 0,5-1,0 мл на вкол
• 2-4 введения на курс с интервалом в 7-14 дней.

Коксартроз (оа тазобедренного сустава)

Применение ГК показано

• Обязателен УЗ/R/КТ – контроль внутрисуставного введения.
• Предпочтительным следует признать передний доступ
• Возможно внутрисуставное введение ГК с МВ 1- 2,5 МДа х 2-4 раза на курс
• Возможно использование комбинации линейной ГК с МВ 1,0-1,6 МДа + препарата полинуклеотидов х 2-4 раза внутрисуставно на курс (либо последовательное введение ПН, затем ГК)
• Возможно однократное внутрисуставное введение поперечно-сшитой ГК (например, «Флексотрон Кросс») на курс.
• Объём введения 2,0-4,0 мл на процедуру
• Интервал между введениями 7-14 дней.
• Суммарная доза действующего вещества от 80 мг на курс

Гонартроз (оа коленного сустава)

Применение ГК показано

• Внутрисуставное введение ГК представляет собой экономически рентабельное лечение ОА коленного сустава.
• Наилучший инъекционный доступ в коленный сустав – латеральный средне-пателлярный доступ под УЗ-контролем.
• В зависимости от клинических данных можно использовать любые ГК, а также сочетания ГК с другими инъекционными средствами.
• Объём введения 2,0-6,0 мл на процедуру
• Кратность введения по инструкции препарата.
• Интервал между введениями 7-14 дней.
• Суммарная доза действующего вещества от 80 мг на курс
• Каждый пациент с признаками воспаления коленного сустава должен быть обследован для исключения РА, псориаза, подагры, ПФА (необходимо исследовать СРБ, РФ, АЦЦП в плазме крови и кристаллы в синовиальной жидкости).
• Ремиссия иммуновоспалительного заболевания - отсутствие активности сроком от 6 до 12 месяцев.

«Изолированный» пателло-феморальный артроз (оа бедренно-надколенникового сустава)

Применение ГК показано

• Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс
• По 2,0-6,0 мл на каждое введение
• 2-4 введения на курс с интервалом в 7-14 дней. Крузартроз (оа таранно-берцового сустава, оа надтаранного сустава)
• Возможно однократное внутрисуставное введение поперечно-сшитой ГК (например, «Флексотрон Кросс») на курс. В данных случаях предпочтителен УЗ/R/КТ – контроль введения.
• Возможно внутрисуставное введение ГК 1,0-2,5 МДа х 3-5 раз на курс
• Объём введения 1,0-3,0 мл на процедуру
• Интервал между введениями 7-14 дней.
• Суммарная доза действующего вещества от 30 мг на курс

Подострый и хронический период после пластики передней крестообразной связки

Применение ГК возможно. Ведение целесообразно не ранее 6 недель п/о.

• Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 1,0-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс
• По 2,0-6,0 мл на каждое введение
• 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней.
• В сроки более 6 месяцев п/о возможно однократное внутрисуставное введение поперечно-сшитого гиалуроната на курс.

Плантарный фасциит

Применение ГК возможно.

• Возможно околосуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа.
• Суммарная доза действующего вещества от 10 мг на курс.
• По 0,5-2,0 мл на вкол в область прикрепления подошвенного апоневроза к медиальной части пяточного бугра.
• 2-3 введения на курс с интервалом в 7-14 дней
• Возможна комбинация препаратов ГК и полинуклеотида в одном лечебном курсе. Также возможно сочетать ГК с введением инъекционного коллагена.

Частичный консенсус

Тендиниты

В целом, околосухожильное применение ГК оправдано, но требует введения под УЗ-наведением.

• Возможно введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг для 1го сухожилия на курс
• По 0,5-1,0 мл на вкол
• 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней.
• Целесообразно сочетание применения ГК с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой и/или полинуклеотидами.
• Также возможно сочетать ГК с введением инъекционного коллагена.

Синдром де кервена, стенозирующий тендовагинит 1го компартмента разгибателей на уровне запястья

Возможно введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа в синовиальный футляр сухожилий 1го компартмента запястья. Суммарная доза действующего вещества от 5 мг для каждого отдельного сустава на курс

• По 0,5-1,0 мл на вкол
• 2 введения на курс с интервалом в 7 дней.
• 40% экспертов считают, что ГК в этом случае малоэффективна. В случае недостаточной эффективности ЛИТ, целесообразно малоинвазивное хирургическое лечение, возможное в амбулаторных условиях под МИА.

Асептический некроз, аваскулярный остеонекроз и его частные виды

ЛИТ – дополнительный метод лечения, основные методы лечения: при возможности устранение этиологического фактора + разгрузка, препараты кальция, витамина Д, обезболивание, сосудистая терапия, по показаниям и off-label - бисфосфонаты

• ЛИТ с использованием ГК возможна на 1-ой стадии асептического некроза. ЛИТ также возможна на 2-ой стадии в случае отсутствия возможности выполнения более инвазивных вариантов лечения
• ГК-ЛИТ не показана в острой фазе ас некроза при наличии системного воспалительного ответа (лейкоцитоз, СРБ, диспротеинемия, D-димер), локального синовита, объёмного гидрартроза.
• ГК-ЛИТ показана при «благополучном» исходе асептического некроза во вторичный ОА.
• Предпочтительнее использовать комбинированное внутрисуставное введение полинуклеотидов и линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа в одном курсе.

Изолированное повреждение мениска коленного сустава

При отсутствии показаний к операции или наличии противопоказаний/невозможности/отказа от оперативного лечения.

Применение ГК возможно.

• Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс
• По 2,0-6,0 мл на каждое введение
• 2-4 введения на курс с интервалом в 7-14 дней.
• Применение линейной ГК также возможно в качестве адьювантной терапии после артроскопического вмешательства (резекции/шва/протезирования мениска). Целесообразна интеграция ЛИТ в реабилитационный протокол в режиме, аналогичном вышеуказанному.

Примечания: (При стабильном повреждении мениска ГК используем. Стабильное повреждение – это такое повреждение, которое не вызывает проникновения мениска в сустав, не требует хирургического вмешательства и не причиняют боли. При нестабильном повреждении мениска ГК не используем.)

Консенсус не достигнут

Энтезопатии

ГК в этих случаях малоэффективна.

Контрактура Дюпюитрена

Большинство экспертов посчитали, что ГК в этом случае малоэффективна.

Показано хирургическое лечение.

Туннельные мононевропатические синдромы. синдром запястного канала

Большинство экспертов посчитали, что ГК в этом случае малоэффективна.

Ахиллобурсит

Большинство экспертов посчитали, что ГК в этом случае малоэффективна.