Меноррагия

О заболевании

Меноррагия в репродуктивном периоде характеризуется увеличением длительности менструальных выделений, объема кровопотери или учащением эпизодов кровотечения. Это приводит к анемии, усталости, болям и снижает качество жизни. Своевременная диагностика этого состояния позволяет провести адресное лечение, улучшить женское здоровье и восстановить социальную активность.

У женщин, вступивших в менопаузу, наличие любых кровянистых выделений, независимо от их объема, расценивается как меноррагия и требует обязательного обследования и уточнения причины возникновения. У девочек-подростков возможно также развитие маточного кровотечения, которое обусловлено нарушениями процесса становления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Крайне редко причиной подобного состояния могут быть органические заболевания, в частности гормонально-активные опухоли яичников.

Диагностический процесс у девушек и женщин, столкнувшихся с меноррагией, направлен на установление причины маточного кровотечения. В зависимости от этого проводится лечение.

Лечебная программа может включать в себя разные направления:

• удаление патологически измененного эндометрия (гистероскопия и выскабливание полости матки) – помимо лечения позволяет провести морфологическую оценку слизистой оболочки, что важно для объективного исключения онкологического процесса;
• негормональная остановка кровотечения лекарственными препаратами, которые повышают активность свертывающей системы крови;
• гормональная остановка кровотечения – под влиянием эстрогенов улучшается состояние слизистой, что приводит к прекращению кровянистых выделений;
• гормональная поддержка менструального цикла для профилактики повторных эпизодов кровотечения при хронической ановуляции.

Виды

С практической точки зрения маточные кровотечения целесообразно разделать на 2 категории:

• Овуляторные – происходят ежемесячно с нормальными интервалами, характеризуются чрезмерной продолжительностью и большим объемом кровопотери. Причинами такого кровотечения обычно являются органические патологии слизистой или мышечной оболочки матки. Реже к патологической кровопотере приводят функциональные нарушения эндометрия (дисбаланс простагландинов, местное увеличение активности фибринолитической системы, которая способствует лизису кровяных сгустков).
• Неовуляторные – обычно возникают на фоне задержки менструации. Отсутствие желтого тела и связанный с этим выраженный дефицит прогестерона способствуют нерегулярному и неполному отторжению эндометрия, вследствие чего появляется кровотечение.

По времени возникновения меноррагия делится на 3 вида:

• кровотечение в ювенильном периоде – чаще всего обусловлено незрелостью овариальной регуляции только устанавливающегося менструального цикла;
• кровотечение в репродуктивном периоде – может быть связано как с органическими, так и с функциональными нарушениями;
• кровотечение в периоде менопаузы – чаще всего обусловлено органической природой.

Меноррагия в репродуктивном периоде по объему кровопотери классифицируется на 2 варианта:

• острое кровотечение, которое требует незамедлительного оказания медицинской помощи;
• хроническое кровотечение, которое продолжается в течение 6 и более месяцев.

Раньше маточные кровотечения делили на следующие виды:

• меноррагия (гиперменорея) – кровотечение, совпадающее с началом менструации;
• метроррагия – кровотечение в межменструальный период.

Сейчас эта классификация не используется.

Симптомы меноррагии

Диагноз меноррагии предполагает анализ менструального цикла:

• количество дней, когда имеются кровянистые выделения;
• временной промежуток, через который приходят менструации;
• наличие межменструальных выделений;
• объем теряемой крови.

Для выявления отклонений от нормы важно знать характеристики физиологического менструального цикла. Рекомендуется ориентироваться на следующие параметры:

• интервал между кровотечениями – 24-38 дней, при этом колебания длительности менструальных циклов не должны превышать 7-8 дней;
• интервалы без кровянистых выделений – более 20 дней на протяжении 3 месяцев наблюдения;
• длительность менструации от 4 до 8 суток;
• объем теряемой крови – от 5 до 80 мл.

Стоит помнить, что у девочек-подростков становление менструального цикла может происходить в течение 2 лет после первых месячных, которые называются менархе. Это время отводится для «гармонизации» взаимодействия между центральными и периферическими структурами овариально-менструального цикла. В течение 2 лет после менархе месячные могут приходить нерегулярно, при этом не должно быть обильных кровотечений, в т.ч. со сгустками.

Причины меноррагии

Меноррагия у женщин репродуктивного возраста может быть связана как с органическими, так и неорганическими причинами. Для описания возможных факторов болезни Международная федерация акушерства и гинекологии стандартизировала все причины на 2 категории – PALM и COЕIN (аббревиатура составлена из первых букв возможных патологий). Наиболее часто причинами маточного кровотечения у женщин репродуктивного периода являются органические факторы:

• P – полип (локальное разрастание слизистой тела или шейки матки);
• A – аденомиоз (болезнь, при которой элементы эндометрия появляются в толще мышечной оболочки);
• L – лейомиома матки (к кровотечениям чаще всего приводят миоматозные узлы, располагающиеся подслизисто);
• M – малигнизация (злокачественные процессы тела матки) и гиперплазия эндометрия, когда увеличивается толщина переднего и заднего листка слизистой оболочки матки.

Категория COЕIN – это функциональные нарушения, вероятность которых в происхождении маточного кровотечения тем выше, чем моложе женщина.

• C – коагулятивные нарушения (расстройство работы системы гемостаза, когда время остановки кровотечения удлиняется);
• O – овуляторная дисфункция, при которой не происходит образования желтого тела (в норме эта железа во вторую фазу цикла вырабатывает прогестерон, который необходим для уравновешивания пролиферативных эффектов эстрадиола);
• Е – эндометриальные поражения, например, при хроническом эндометрите или идиопатическое нарушение выработки простагландинов, которые способствуют сокращению матки и остановке кровотечения;
• I – ятрогенные факторы, обусловленные приемом некоторых лекарственных препаратов, например, лечение антиагрегантами и антикоагулянтами;
• N – неклассифицируемые факторы, которые не попадают ни в одну из перечисленных категорий.

У женщин менопаузального возраста классификация причин PALM и COЕIN не работает. Во всех случаях подозревается органическая природа – гиперплазия эндометрия, в т.ч. атипическая. С учетом этого правила строится диагностический поиск, который направлен на исключение эндометриальной патологии, в т.ч. рака тела матки (злокачественные опухоли эндометрия также могут проявляться кровянистыми выделениями). Вероятность онкологического процесса повышена у женщин с избытком веса и страдающих сахарным диабетом. Если исключена органическая природа менопаузального кровотечения, то в роли причинных факторов могут быть:

• внезапный подъем артериального давления, который приводит к повреждению сосудистой стенки артерий матки;
• прием некоторых лекарственных препаратов, среди которых особенно часто встречаются нестероидные противовоспалительные средства;
• коагулопатия – нарушение процесса свертывания крови.

Диагностика

В программу обследования пациенток с меноррагией обычно входят следующие скрининговые тесты:

• первичное ультразвуковое сканирование матки и придатков – позволяет оценить состояние эндометрия, выявить возможную патологию матки и яичников;
• ультразвуковое сканирование в динамике, например, при подозрении на ановуляторный механизм маточного кровотечения (отсутствие желтого тела на 19-21-й день менструального цикла обычно указывает на нарушения овуляции);
• общеклинический анализ крови – для исключения анемии;
• коагулограмма – для оценки свертывающей активности крови;
• гормональный скрининг – при подозрении на функциональный характер кровотечения.

Лечение меноррагии

Характер лечения меноррагии зависит от ее причины, индивидуального онкологического риска и возраста женщины.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится в тех случаях, когда отсутствует патология матки и индивидуальный риск злокачественного процесса минимальный. В свою очередь, наличие у пациентки по данным УЗИ гиперплазии эндометрия, сопутствующего сахарного диабета и ожирения повышают вероятность злокачественного процесса. Это расширяет показания для лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки. Программа лечения для каждой пациентки составляется индивидуально на основании данных комплексного обследования.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на удаление патологически измененного эндометрия. Для этого проводится гистероскопия (осмотр полости матки эндоскопом) и последующее выскабливание матки и цервикального канала.

Наличие полипа в полости матки и подслизистого миоматозного узла – это абсолютное показание для гистероскопии и прицельного удаления патологического образования.

Профилактика

Для снижения риска маточных кровотечений рекомендовано:

• следить за массой тела, не допуская ее избытка;
• проявлять достаточную физическую активность;
• контролировать уровень артериального давления и глюкозы крови (сахарный диабет и артериальная гипертензия повышают риски гинекологической патологии);
• регулярно посещать гинеколога для своевременной диагностики скрыто протекающих нарушений.

Реабилитация

После остановки маточного кровотечения назначается поддерживающая терапия, направленная на профилактику рецидива. Характер лечения определяется причиной фонового заболевания.
После гистероскопии в течение 2-4 недель следует придерживаться простых правил:

• ограничить подъем тяжестей и воздержаться от посещения спортзала;
• исключить половые контакты;
• воздержаться от посещения сауны, бани, бассейна.