Кишечная непроходимость

О заболевании

Кишечная непроходимость может развиться в любом возрасте. Однако наиболее часто это состояние диагностируется у взрослых в возрасте 30-60 лет, при этом, чем моложе пациент, тем выше вероятность неопухолевых причин. У больных старше 50 лет вероятность онкологического процесса как причины заболевания наиболее высока.

В клинической практике чаще всего встречается механическая непроходимость кишки. Функциональные нарушения в виде пареза или спазма как первопричина встречаются редко. Спастическая форма начинается остро, при этом моторика кишки усилена. Однако постепенно наступает истощение функциональных резервов и спазм сменяется парезом/параличем.

Основными проявлениями кишечной непроходимости являются боли, рвота и нарушенное отхождение газов. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического исследования, компьютерной томографии, УЗИ и других методов. За пациентами с непроходимостью кишки устанавливается динамический мониторинг в стационаре.

Лечение начинается с консервативных мероприятий. При их неэффективности и ухудшении общего состояния больного показано хирургическое вмешательство.

Виды кишечной непроходимости

По происхождению непроходимость кишечника бывает следующих типов:

• Механическая, когда имеется препятствие на пути продвижения содержимого или происходит сдавление брыжеечных сосудов.
• Динамическая, когда нарушается кишечная перистальтика.

В каждой из этих 2 категорий выделяются различные виды кишечной непроходимости. Так, механическая делится на 3 подтипа:

• обтурационная – обусловлена сдавлением кишки снаружи или изнутри;
• странгуляционная – нарушается сосудистое кровоснабжение кишечной брыжейки, в результате чего страдает перистальтика;
• смешанная – состояния, когда присутствует и компонент обтурации, и компонент странгуляции.

В свою очередь, динамическая непроходимость кишечника делится на 2 подтипа:

• спастическая – выраженный спазм циркулярных мышечных волокон приводит к прекращению продвижения кишечного содержимого;
• паралитическая – наблюдается остановка кишечной перистальтики, в результате чего содержимое перестает двигаться в направлении анального канала.

По топографическому принципу выделяют 2 формы:

• тонкокишечная непроходимость;
• толстокишечная непроходимость.

По клиническим особенностям заболевание может иметь острое, подострое и хроническое течение.

Блок на уровне кишки может быть полным или частичным.

Симптомы непроходимости кишечника

Симптомы непроходимости кишечника могут быть следующими:

• Внезапно возникнувшие боли в животе, которые не связаны с приемом пищи. Схваткообразные боли в начале, как правило, появляются каждые 10-15 минут. По мере истощения функциональных резервов развивается парез, что приводит к трансформации болевого синдрома – он становится постоянным, боли приобретают тупой характер. При странгуляционном происхождении кишечной непроходимости боли изначально являются постоянными. Прекращение перистальтики говорит о декомпенсации функциональных резервов и расценивается как плохой прогностический признак.
• Нарушенное отхождение газов и каловых масс. Этот признак появляется практически сразу, если блок развивается на уровне толстой кишки. При поражении тонкой кишки проводимое лечение, наоборот, приводит к многократному стулу, т.к. начинается эвакуация содержимого ниже патологического участка. Нарушенное отхождение каловых масс и кишечных газов приводит к вздутию живота и его асимметричности, которая выявляется при визуальном осмотре.
• Рвота. Этот симптом не обязательно сочетается с тошнотой. Считается, что чем выше расположен патологический участок, тем раньше возникают рвотные позывы. Зачастую рвота неоднократно повторяется, может принимать неукротимый характер.

Кровянистые выделения не являются типичным симптомом кишечной непроходимости. Однако в редких случаях могут наблюдаться, например, если причина связана с инвагинацией. Появление прожилок крови в каловых массах требует обязательно исключения дизентерии.

Для кишечной непроходимости также характерно появление специфических признаков:

• ощущение плеска в животе;
• локальная зона выпуклости, которая соответствует раздутой кишке;
• выпячивание ануса и расслабление анального сфинктера и т.д.

Причины

Кишечная непроходимость может быть врожденной и приобретенной. Врожденная может быть связана с атрезией кишечника или заднепроходного отверстия.

Причинами непроходимости кишечника могут быть следующие патологические состояния:

• скопление глистов в просвете кишки;
• наличие инородных тел в кишечнике;
• каловые и желчные конкременты;
• рубцовое сужение кишечника;
• болезнь Крона, при которой в стенке кишки формируются гранулемы;
• опухоли малого таза (большие миоматозные узлы, яичниковые кисты);
• объемные образования абдоминальной полости;
• ущемленные грыжи;
• заворот кишок;
• образование узлов из кишечных петель;
• инвагинация, когда одна часть кишки входит в другую;
• спаечная болезнь;
• аномалии развития кишечника;
• аскаридоз (воздействие аскаридотоксина вызывает патологический спазм круговых мышц кишки);
• отравление свинцом;
• сопутствующий перитонит;
• травматическое повреждение органов брюшной полости;
• кровоизлияние в брыжейку и ретроперитонеальное пространство.

Диагностика кишечной непроходимости

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика кишечной непроходимости начинается с выполнения рентгенологического исследования брюшной и грудной полости. Рентген-признаками, которые подтверждают диагноз, являются:

• наличие свободных газовв кишечных петлях;
• спиралевидная складчатость кишки – указывает на непроходимость тонкокишечного типа;
• выявление гаустр – указывает на непроходимость толстокишечного типа;
• горизонтальные чаши жидкости и газа.

Рентгенологическое исследование с контрастомпри кишечной непроходимости не рекомендуется проводить, особенно если не удается определить ее тип (тонко- или толстокишечная).

Следующим шагом в обследовании является поиск потенциальных причин, которые привели к данному осложнению. Найти ответ на этот вопрос помогает компьютерная томография (КТ), в некоторых случаях также может быть информативно ультразвуковое сканирование (УЗИ).

Лечение непроходимости кишечника

Лечение непроходимости кишечника начинается с консервативных мероприятий. Операция проводится только в том случае, если подтверждена органическая причина этого осложнения.

Консервативное лечение

Основными этапами консервативного лечения являются:

• применение спазмолитиков, которые позволяют разграничить органическую и функциональную непроходимость кишки;
• установка назогастрального или назоинтестинального зонда, который позволит разгрузить начальные отделы пищеварительного тракта;
• постановка очистительной клизмы, которая может помочь опорожнить кишку;
• инфузионная терапия с одновременной коррекцией водно-электролитного баланса;
• стимуляторы кишечной перистальтики – показаны только при точно установленном паретическом типе;
• парентеральное введение антибиотиков, которое позволит предупредить развитие инфекционных осложнений.

Консервативное лечение должно продолжаться в течение 2 часов, после этого проводится оценка его эффективности. Если клинический результат является значимым, то терапию продолжают. Пациентам, у которых отсутствует улучшение на фоне консервативной терапии, через 2 часа от ее начала следует рассмотреть необходимость проведения операции.

В случае динамической непроходимости, как правило, успех наступает от консервативного лечения, которое воздействует на причину заболевания. Для улучшения кишечной моторики и устранения пареза вводятся стимуляторы и проводится разгрузка кишечника.

Лечение спастической динамической непроходимости тоже консервативное. Эффективны спазмолитические препараты, физиопроцедуры,а также терапия основной патологии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

• механическая непроходимость, кроме случаев калового конкремента, который может быть удален с помощью сифонной клизмы;
• динамическая непроходимость кишки на фоне хирургических заболеваний органов брюшной полости – перитонита, панкреатита, обострения калькулезного холецистита и т.д.

Объем хирургического вмешательства определяется причиной:

• при перитоните проводится санация брюшной полости и удаление источника воспаления;
• при наличии инородных тел проводится их удаление с последующим зашиванием стенки кишки (кишка зашивается в поперечном направлении, что позволяет в последующем предупредить ее рубцовое сужение);
• при спаечной болезни показано рассечение тяжа, который нарушает проходимость кишки;
• в случае инвагинации выполняется дезинвагинация, если кишка жизнеспособна – то резекция не проводится;
• при операбельных новообразованиях выполняется их удаление вместе с частью кишки.

После удаления пораженного сегмента кишки накладывается анастомоз, который восстанавливает целостность кишечника. В случае, если опухоль является неоперабельной, то для восстановления кишечного пассажа накладывается обходной аностомоз.

Профилактика кишечной непроходимости

Профилактика кишечной непроходимости направлена на своевременное лечение заболеваний, которые потенциально могут приводить к этому осложнению.

Реабилитация после кишечной непроходимости

Реабилитация после кишечной непроходимости предполагает постепенное расширение пищевого рациона и соблюдение диеты. Показана ранняя активация пациентов, которая позволит снизить риск спаечной болезни и других осложнений.