Травма мочеточника при операции: симптомы, лечение, профилактика, риски

Общие данные

Мочеточник «запрятан» достаточно глубоко, поэтому его травмы возникают реже, чем повреждение других отделов мочевыделительной системы. Но в сравнении с травмами других мочевыделительных структур это более проблематичная патология, так как она приводит к нарушению оттока мочи и вторичной патологии почек, лоханки которых буквально переполнены мочой. Также проблематикой является довольно частая путаница в диагностике и проведении дифференциальной диагностики (в частности, у женщин – с патологиями репродуктивной системы).

Представители мужского и женского пола страдают с приблизительно одинаковой частотой, но причины патологии у них могут быть разными. У женщин травма мочеточника нередко связана с различными акушерско-гинекологическими манипуляциями, а вот описываемое повреждение у мужчин чаще возникает при воздействии внешних травмирующих факторов.

Причины травмы мочеточника, травма при операции

Все причины травмы мочеточника можно разделить на две большие группы:

• те, которые возникают во время проведения медицинских действий;
• те, которые появляются при воздействии наружного фактора.

По статистике, на трех пациентов с травмой мочеточника, возникшей при проведении лечебных манипуляций, приходится один пострадавший с травмой этого органа из-за воздействия внешних травмирующих факторов.

Медицинские манипуляции, при проведении которых могут ранить мочеточник, бывают:

• диагностические;
• лечебные.

Общим является то, что травма мочеточника при выполнении и тех, и других манипуляций возникает по таким причинам, как:

• их неаккуратное выполнение;
• отклонение от техники выполнения;
• индивидуальные особенности строения мочеточника (как результат врожденных аномалий – то есть, возникших из-з нарушения внутриутробного развития плода);
• технические трудности по причине приобретенных патологий мочеточника – стеноза (сужения), стриктур («стягивания» его стенки), рубцов и так далее;
• наличие физиологических сужений, форсированное проведение эндоскопической техники через которые может привести к прободению стенки мочеточника.

Диагностические процедуры, ведущие к травмированию мочеточника, могут проводиться в связи с патологиями:

• урологическими;
• всеми остальными.

В первом случае наиболее частой причиной возникновения травмы являются:

• эндоскопическое обследование – введение в мочевыделительные пути эндоскопа (гибкого зонда с оптической системой и подсветкой, позволяющего провести осмотр проблемного участка);
• биопсия – забор тканей стенки мочеточника (как правило, слизистой оболочки) с их последующим изучением в лаборатории.

Во втором случае это:

• диагностическая лапароскопия – обследование органов живота с помощью лапароскопа (разновидности эндоскопа, который через небольшое отверстие в стенке живота вводят в брюшную полость);
• ревизия органов брюшной полости или забрюшинного пространства во время операции.

К травме мочеточника может привести эндоскопическое обследование как его самого, так и почечной лоханки (при проведении эндоскопа через мочеточник к почке).

Лечебными процедурами, во время которых травмируют мочеточник, являются операции:

• на мочеточнике;
• на соседних органах.

В первом случае это могут быть:

• полноценные операции – пластика мочеточника, удаление его опухоли, извлечение конкремента (камня) и так далее;
• другие процедуры – стентирование (установка полого приспособления, благодаря которому обеспечивается поддержание необходимого просвета мочеточника), баллонная дилатация (расширение с помощью введенного и раздутого специального баллона), расширение мочеточника с помощью бужей (введение металлических стержней разного диаметра) и так далее.

Во втором случае это хирургические действия на структурах малого таза и забрюшинного пространства.

Более половины травм мочеточника медицинского характера возникает как результат акушерско-гинекологических действий – малоинвазивных вмешательств и полноценных операций. Чаще всего это:

• удаление шейки матки при ее раковом поражении;
• удаление матки;
• кесарево сечение;
• искусственное прерывание беременности.

Несколько реже травма мочеточника возникает при проведении хирургического вмешательства на других органах таза. Это могут быть:

• удаление воспаленного аппендикулярного отростка при его тазовом расположении;
• операция по поводу кишечной непроходимости;
• хирургическое вмешательство по поводу проникающего ранения малого таза;
• удаление лимфатических узлов

и некоторые другие.

Способствующим фактором является спаечная болезнь – образование множественных соединительнотканных тяжей, которые скрепляют между собой органы малого таза. Из-за этого возникают технические трудности при доступе до того или другого органа – мочеточник ранится.

Внешние травмы приводят к нарушению целостности стенки мочеточника только в четверти случаев всех его травм – неумышленной или целенаправленной травматизации. Как правило, такие повреждения возникают:

• в результате несчастных случаев (ДТП, падения с дерева, лестницы);
• в ситуациях криминального характера (при ударах ногой или тяжелым предметом, проникающем ножовом или огнестрельном ранении);
• во время техногенных либо природных катастроф.

Нередко мочеточники травмируются острыми концами тазовых костей при переломе последних.

Способствовать травмированию мочеточника может ослабление его стенки, которое возникает на фоне различных патологий. Это заболевания:

• местные;
• те, которые развиваются как результат системных нарушений.

Примерами являются:

• злокачественная опухоль, которая буквально «проедает» стенку мочеточника. Это может быть новообразование самого мочеточника либо соседних органов;
• атрофия стенки мочеточника, которая развивается на фоне общего истощения пациента – а оно, в свою очередь, может возникнуть после затяжных операций, политравм, критических состояний, хронического недоедания и так далее;
• врожденные патологии соединительной ткани;
• длительное нахождение камня в мочеточнике, из-за чего развивается его пролежень – изменение тканевой структуры в месте давления конкремента;
• сосудистые патологии, на фоне которых ткани мочеточниковой стенки получают меньше кислорода и питательных веществ, из-за чего нарушается их питание и, как результат, ухудшается восстановительная способность;
• неврологические патологии – как правило, местного характера, возникающие по причине травматизации

и другие.

Развитие патологии

Травмы мочеточника бывают следующего характера:

• ушибы – при этом стенка мочеточника сохраняет целостность, изменения развиваются на тканевом и клеточном уровне;
• ранения.

Последние, в свою очередь, бывают:

• непроникающие – нарушение целостности слизистой или одновременно слизистой и мышечной оболочек;
• проникающие.

Как отдельную категорию травм мочеточника рассматривают его отрыв от почки или мочевого пузыря.

В зависимости от различных факторов выделены следующие виды травмы мочеточника:

• по локализации – левосторонние, правосторонние, повреждение обоих мочеточников;
• по высоте поражения – травмы верхней, средней или нижней части, а также комбинированные повреждения (нарушение целостности сразу в нескольких отделах);
• по сочетанию с травмами соседних органов и тканей – простые и сочетанные;
• в зависимости от наличия сообщения с окружающей средой – закрытые и открытые.

Симптомы травмы мочеточника

Клиническая картина описываемой патологии зависит от:

• типа травмы;
• степени повреждения;
• своевременности обращения в клинику.

Основными симптомами являются:

• боли;
• чувство распирания;
• гематурия (кровь в моче);
• нарушение мочеиспускания;
• признаки мочевого перитонита.

Характеристики болей будут следующие:

• по локализации – в области травмирования, при вытекании мочи могут быть более распространенными из-за того, что она при попадании на внутренние органы и ткани раздражает их;
• по иррадиации – никуда не отдают;
• по характеру – ноюще-жгущие;
• по выраженности – как правило, средней интенсивности;
• по возникновению – при внешнем повреждении появляются в момент травматизации, при истечении мочи могут несколько «запаздывать».

Чувство распирания возникает при отрыве мочеточника (одно- либо двухстороннем) – в том случае, когда его проксимальный (тот, что ближе к почке) отрезок спазмируется, моча не вытекает в окружающие ткани и скапливается в лоханке.

Кров в моче появляется:

• одномоментно – при полном разрыве мочеточника;
• периодически – при других видах повреждений его стенки (кроме ушибов).

Если моча изливается в тазовую полость, то возникает пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины (соединительнотканной пленки, один листок которой выстилает изнутри стенки таза, а другой покрывает его органы). При этом возникает симптоматика:

• местная;
• общая.

Местными признаками мочевого пельвиоперитонита, возникающего при повреждении мочеточника и излитии мочи, являются боли. Их характеристики будут такими:

• по локализации – внизу живота;
• по распространению – иррадиация, как правило, отсутствует;
• по характеру – режущие, жгущие, ноющие;
• по выраженности – сильные;
• по возникновению – появляются при попадании мочи на тазовую брюшину.

Общие признаки мочевого пельвиоперитонита это:

• гипертермия – повышение температуры тела. Может достигать 38,5-39,0 градусов по Цельсию;
• тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
• вздутие кишечника;
• выраженные слабость и недомогание;
• резкое ухудшение общего состояния.

Перитонит может стать угрозой не только для здоровья, но и для жизни.

Диагностика

Диагноз травмы мочеточника ставят на основании жалоб пациента, анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза имеют значение:

• обстоятельства получения травмы – внешнее травмирование либо проведение оперативного вмешательства;
• время с момента ее возникновения.

Физикальное обследование включает такие этапы, как:

• осмотр – определяется нарастающее ухудшение общего состояния пациента, при мочевом пельвиопертоните его кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, язык сниженной влажности, покрыт белым налетом;

https://womanadvice.ru/sites/default/files/imagecache/width_660/images_zip/32/23_11_17/chto_lechit_urolog_i_kogda_nuzhno_obrashchatsya_k_vrachu/foto3_osmotr_urologa.jpg

• пальпация (прощупывание) – выявляется болезненность в проекции поврежденного мочеточника, при развитии пельвиоперитонита передняя брюшная стенка напряжена, определяются симптомы раздражения брюшины;
• аускультация (прослушивание) – при развитии пельвиоперитонита выявляется ослабление кишечной перистальтики.

Какие инструментальные методы исследования привлекаются в диагностике травмы мочеточника? Это:

• ультразвуковое исследование мочеточника (УЗИ) – ультразвук помогает выявить место травмирования и определить характеристики повреждения;
• ультразвуковое исследование почек – по их увеличению косвенно делают заключение про нарушение оттока мочи из-за повреждения мочеточника;
• рентгеноскопия – это исследование проводится в режиме реального времени: на мониторе при вытекании большого количества мочи в полость малого таза определяется горизонтальный уровень жидкости;
• рентгенография – во время этого обследования делают рентгенологические снимки, на которых также можно выявить горизонтальный уровень жидкости;
• экскреторная уретерография – пострадавшему внутривенно вводят контрастное вещество, через некоторое время оно выделяется с мочой, при этом делают серию рентгенологических снимков, на которых оценивают динамику перемещения мочи;
• ретроградная уретерография – контрастное вещество вводят непосредственно в мочеточник через зонд, введенный через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, дальнейшие манипуляции те же, что и при проведении экскреторной уретерографии;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – компьютерные срезы позволяют определить точную локализацию повреждения и его характер.

Из лабораторных методов исследования в диагностике травы мочевого пузыря привлекаются:

• общий анализ крови – позволяет выявить асептический воспалительный процесс, который может развиться при раздражении тазовой брюшины вытекшей мочой. Показателем является повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
• общий анализ мочи – определяется уменьшение ее порции, в самой моче выявляются эритроциты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику травмы мочеточника проводят чаще всего с такими патологическими состояниями, как:

• травматическое повреждение других структур тазовой полости, а также забрюшинного пространства;
• прободение полых органов (кишечника, мочевого пузыря) из-за их «проедания» злокачественной опухолью.

Осложнения

Травма мочеточника может сопровождаться осложнениями:

• ранними;
• отдаленными.

Ранними осложнениями являются:

• травматический шок – нарушение микроциркуляции на фоне выраженного болевого синдрома;
• мочевой пельвиоперитонит;
• кровотечение, кровопотеря и, как результат, анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);
• мочевые затеки;
• инфицирование (при открытых травмах).

В последнем случае развиваются:

• инфекционный пельвиоперитонит;
• разлитой перитонит – поражение брюшины, выстилающей изнутри не только стенки таза, но и стенки живота;
• паранефральный абсцесс – образование гнойника в жировой клетчатке, окружающей почку со стороны повреждения;
• уросепсис – распространение инфекции, которая развилась в полости таза при проникающем ранении, с током крови по всему организму.

Если травму мочеточника купировали с опозданием либо врачебная тактика была ошибочной, могут возникнуть отдаленные осложнения:

• скопление жидкости в почке из-за нарушения выведения мочи;
• стеноз мочеточника – его сужение в месте ранения после заживления травматического дефекта;
• застой мочи, который возникает на фоне стеноза мочеточника;
• фистулы – патологические ходы в мягких тканях;
• конкременты в различных отделах мочевыделительной системы – образуются из-за нарушения оттока мочи;
• почечная недостаточность – нарушение почечных функций;
• уремия – отравление организма азотистыми соединениями, которые плохо выводятся из-за почечной недостаточности.

Лечение травмы мочеточника

Травму мочеточника лечат методами:

• консервативным;
• хирургическим с привлечением консервативных методов.

Проведение исключительно консервативного лечения допустимо только при ушибе стенок мочеточника. Назначения следующие:

• постельный режим;
• антибактериальные препараты – для профилактики и лечения присоединившейся инфекции. Назначают антибиотики широкого спектра действия;
• обезболивающие средства – при выраженном болевом синдроме и для предупреждения развития травматического шока;
• гемостатики (кровоостанавливающие) – при признаках кровотечения;
• инфузионная терапия – назначается для возобновления объема циркулирующей крови и купирования признаков травматического шока. Внутривенно капельно вводят глюкозу, солевые растворы, электролиты, белковые препараты, сыворотку крови.

Хирургическое лечение назначается в таких случаях, как:

• поверхностное повреждение стенки мочеточника либо его сквозное ранение;
• нарастающее ухудшение общего состояния пациента;
• признаки развития осложнений.

Объем хирургического вмешательства может быть разным – он зависит от характера, выраженности и происхождения повреждения. Проводятся следующие операции:

• стентирование – в мочеточник вводят специальную трубку, что позволяет возобновить отток мочи;
• нефростомия – создание сообщения почки с наружной средой, чтобы обеспечить отток мочи;
• удаление поврежденного участка мочеточника с последующим сшиванием образовавшихся сегментов;
• ушивание раны мочеточника;
• его пластика – восстановление нормальной структуры. Привлекается при сложных ранениях. Пластику могут проводить с помощью собственного биологического материала либо искусственных трансплантатов

и другие.

Во время операции проводят тщательное промывание и дренирование полости таза (для оттока остаточного содержимого). С целью дренирования в полость таза через небольшой разрез передней брюшной стенки вводят полихлорвиниловую трубку, другой конец которой выводят наружу.

Консервативное лечение в послеоперационном периоде продолжают. Назначения следующие:

• антибактериальные препараты;
• обезболивающие средства. В первые дни после оперативного вмешательства назначаются наркотические анальгетики;
• перевязки.

Профилактика

Меры профилактики описываемой патологии следующие:

• избегание любых ситуаций, которые могут быть чреваты ранением стенки живота и, как следствие, нарушением целостности мочеточниковой стенки;
• грамотное выполнение диагностических процедур, а также оперативного вмешательства на органах таза;
• правильное проведение родовспоможения;
• профилактика, своевременное выявление и лечение патологий, на фоне которых может развиться слабость мочеточниковой стенки, из-за чего ее можно ранить при прикладывании даже незначительной травмирующей силы. В этом свете необходимо проходить регулярные профилактические осмотры.

Прогноз

Прогноз при травме мочеточника зависит от степени повреждения, своевременности его выявления, своевременности и адекватности медицинского вспоможения. Если травма выявлена вовремя, то это помогает избежать осложнений.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• транспортирование пострадавшего в клинику с опозданием;
• позднее развитие симптоматики (при сниженной реактивности пациента), которое влечет за собой поздние диагностику и лечение;
• неправильная тактика лечения – в частности, выжидательная;
• травматический шок и другие осложнения травмы мочеточника.

Критическое состояние может развиться на фоне осложнений описываемого нарушения.