Травма мочевого пузыря: симптомы, диагностика, лечение у детей и взрослых

Общие данные

Распространенность травмы мочевого пузыря в структуре всех травматических поражений во всем мире очень разная – по статистическим данным, она составляет от 1 до 15% (в Российской Федерации – 1-8%).

Как и при других видах травматизации, чаще всего страдают мужчины молодого и среднего возраста – от 25 до 45 лет. Имеются сведения, что среди всех пострадавших на представителей мужского рода приходится 75% случаев описываемой патологии.

В ряде случаев поверхностные травмы мочевого пузыря ликвидируются самостоятельно у молодых здоровых, ранее ничем не болеющих людей – благодаря хорошим репаративным свойствам тканей. И только при обследовании мочевыделительной системы в более поздний период могут быть обнаружены рубцы и спайки стенки пузыря, свидетельствующие о повреждении, возникшем в прошлом.

Причины

Травма мочевого пузыря может возникнуть:

• при воздействии на него физических факторов;
• при влиянии на его ткани химических факторов;
• на фоне заболеваний, при которых нарушается структура пузырной стенки.

В первом случае травма возникает из-за механического воздействия (чаще), во втором – при попадании на стенку пузыря химических агрессивных соединений (реже).

Механические травмы мочевого пузыря могут быть:

• внешние;
• ятрогенные – связанные с различными медицинскими манипуляциями.

Внешние травмы составляют львиную долю всех случаев нарушения целостности этого органа. Они могут возникнуть:

• в быту;
• на производстве (промышленном и сельскохозяйственном);
• при катастрофах больших масштабов – производственных и техногенных;
• в ситуациях криминогенного характера;
• во время дорожно-транспортных происшествий;
• при занятиях силовыми видами спорта – боксом, разными видами борьбы и так далее.

Мочевой пузырь – орган достаточно крепкий, к тому же эластичный, поэтому для его повреждения должно быть приложено выраженное усилие. Большинство случаев травмирования мочевого пузыря связано с механическим воздействием на него сломанных тазовых костей либо металлических острых предметов, реже оно возникает при пулевом ранении.

Бытовая травма мочевого пузыря наблюдается редко. Как правило, это случается при:

• прямом ударе в место проекции пузыря – например, при падении тяжелых громоздких предметов на человека, лежащего на спине (чаще всего это случается во сне, когда на него может упасть тяжелая ваза, полка с книгами и так далее);
• падении с высоты на область нижней половины живота – это случается при потере равновесия, если человек находится на лестнице, дереве либо из-за неосторожности выпал из открытого окна или балкона. Каждый десятый пострадавший получил травму мочевого пузыря из-за падения на острый предмет;
• резких прыжках при условии слабости стенки мочевого пузыря.

Травмы мочевого пузыря в производственных условиях возникают, как правило, при отсутствии   техники безопасности на производстве либо ее нарушении самими же сотрудниками. В сельскохозяйственной сфере этот вид нарушения может возникнуть при работе с крупным рогатым скотом – нередки случаи травмы мочевого пузыря при ударе в живот рогом коровы либо копытом коня.

Во время производственных или техногенных катастроф описываемая патология возникает из-за разрушений больших масштабов – обвалов при землетрясениях, взрывах на промышленных предприятиях и так далее.

Ситуации криминогенного характера – одни из наиболее частых обстоятельств, при которых возникает травма мочевого пузыря. Это случается во время драк – человека могут ударить в низ живота ногой либо нанести ему ранение твердым острым предметом (заточкой, кинжалом, ножом, металлическим стержнем и так далее).

Из-за нелегального владения оружием нередки случаи огнестрельного ранения   мочевого пузыря, но больше они характерны для военного времени.

Также к ситуациям криминогенного характера, в которых возможно возникновение травм мочевого пузыря, относится проведение криминального аборта (прерывания беременности в немедицинских условиях). Во время него может быть поврежден мочевой пузырь.

Описываемый тип травматизации, полученный во время дорожно-транспортных происшествий, может возникнуть из-за:

• механического воздействия на пузырь острых отломков тазовых костей либо частей разрушенного автомобиля, попавшего в ДТП;
• сильного сдавливания в автомобиле.

У спортсменов чаще всего диагностируют ушибы мочевого пузыря, его более сложные травмы в этом случае наблюдаются редко.

Трава мочевого пузыря может возникнуть при медицинских манипуляциях:

• диагностических;
• лечебных.

В первом случае это случается во время биопсии – забора тканей пузырной стенки для последующего изучения под микроскопом.

Во втором случае причиной являются мелкие вмешательства и операции на мочевом пузыре.

Из мелких манипуляций предпосылкой для возникновения травмы мочевого пузыря чаще всего становятся:

• катетеризация мочевого пузыря – введение в его полость через мочеиспускательный канал катетера для выведения мочи. Как правило, травма случается при проведении этой манипуляции жестким катетером;
• бужирование мочеиспускательного канала – введение в него по очереди бужей (металлических стержней), которые отличаются диаметром и с помощью которых проводят расширение уретры, сузившейся по причине каких-либо патологий.

Чаще всего мочевой пузырь травмируют при проведении хирургических вмешательств. Причем, это могут быть операции не только на самом мочевом пузыре, но также на органах брюшной полости и малого таза – кишечнике, матке, яичнике, маточных трубах. Особенно высокий риск операционного повреждения мочевого пузыря возникает при наличии у пациента спаечной болезни – выраженного развития соединительной ткани, которая скрепляет между собой внутренние органы живота и малого таза, из-за чего могут наблюдаться технические трудности во время доступа к этим органам.

Химическая травматизация мочевого пузыря развивается реже. Она наблюдается при случайном введении в полость пузыря агрессивных соединений. Это может произойти во время:

• операций;
• диагностических манипуляций.

Травмирование (а именно разрыв) мочевого пузыря может возникнуть, если нарушен отток мочи из него, моча скапливается в пузыре и, давя на стенку, приводит к образованию в ней дефекта.

В свою очередь, причинами нарушения оттока мочи могут послужить:

• опухоли (чаще всего это рак и аденома предстательной железы);
• склероз шейки мочевого пузыря;
• сужение просвета мочеиспускательного канала из-за давления на него рубцов, спаек и опухолей соседних тканей

и некоторые другие патологии.

Также изучены факторы, которые приводят к слабости стенки мочевого пузыря, тем самым способствуя ее травматизации даже при прикладывании незначительной силы. Это:

• затяжные воспалительные процессы;
• поражение на фоне болезней, которые имеют аутоиммунный характер – тех, при которых организм расценивает собственные ткани как чужеродные и пытается их разрушить;
• рубцы. Они могут возникать после перенесенных заболеваний (как правило, воспалительного характера) либо операций, а также ранее полученных травм мочевого пузыря;
• опухоли. Злокачественные новообразования очень часто развиваются таким образом, что они буквально «проедают» ткани – в то числе это может наблюдаться и при развитии неоплазии мочевого пузыря;
• привычка длительно терпеть позывы на мочеиспускание;
• радиоактивное воздействие при проведении лучевой терапии.

Развитие патологии

Травма мочевого пузыря – это нарушение механического характера. Ее выраженность может быть очень разной – это:

• ушибы – нарушение строения тканей в месте силового воздействия без нарушения их целостности;
• поверхностные надрывы слизистой (выстилает пузырь изнутри) либо серозной оболочки (покрывает пузырь снаружи);
• проникающие дефекты пузырной стенки.

Мышечный слой, от состояния которого зависит способность стенки мочевого пузыря «противостоять» травмам, довольно прочный и эластичный, его не всегда пробивают острые кости тазовых органов, подвергшихся перелому. Но в этом слое имеются слабые места, в которых и нарушается целостность пузырной стенки при воздействии причин, описанных выше. Такие слабые места:

• существуют как проявление индивидуальных особенностей тканевого строения пузырной стенки;
• возникают из-за ее истончения при регулярном давлении мочи;
• развиваются вследствие патологических процессов – воспалительных, дегенеративно-дистрофических.

Травмы мочевого пузыря бывают в зависимости от:

• сообщения с внешней средой – открытые и закрытые (при этом пузырь травмируется, но передняя брюшная стенка остается целой);
• степени повреждения пузырной стенки – непроникающие и сквозные;
• формы повреждения – линейные, круглые и неправильной формы.

Симптомы травмы мочевого пузыря

Проявления травмы мочевого пузыря могут быть:

• местные;
• общие.

Их выраженность сильно варьирует, так как зависит от степени повреждения стенки пузыря.

Местными признаками описываемого нарушения являются:

• боли;
• нарушение мочеиспускания;
• диспепсические явления.

Характеристики болей следующие:

• по локализации – в нижних отделах живота;
• по распространению – иррадиация в классическом понимании отсутствует, но при сквозном повреждении стенки мочевого пузыря, истечении из него мочи в брюшную полость и развитии перитонита боли распространяются по всему животу;
• по характеру – при невыраженной травме ноющие, при нарушении целостности стенки пузыря – жгущие;
• по выраженности – от слабых до непереносимых (в зависимости от степени повреждения);
• по возникновению – появляются в момент травмирования, далее самостоятельно не купируются, требуют применения обезболивающих средств (нередко – наркотических анальгетиков).

Нарушение мочеиспускания проявляется выделением небольшого количества мочи, так как ее основная порция может изливаться в полость малого таза. В моче визуализируется кровь.

Диспепсические явления, которые возникают, имеют рефлекторное происхождение. Это:

• тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
• метеоризм и нарушение отхождения газов;
• задержка стула.

При выраженной травме преобладают признаки нарушения общего состояния. Это:

• обильное выделение пота;
• общая слабость;
• нарушение сознания – вплоть до обморочного состояния.

Диагностика травмы мочевого пузыря

Диагноз травмы мочевого пузыря ставят на основании жалоб пациента, анамнеза (истории) патологии, результатов физиологических, инструментальных и лабораторных методов обследования.

Из анамнеза важным является факт травматизации нижних отделов живота либо промежности.

Результаты физикального обследования будут такими:

• при осмотре – в случае возникновения открытого ранения в нижних отделах передней брюшной стенки либо в области промежности визуализируется рана, через которую может вытекать моча, нередко смешанная с кровью. При закрытой травме в надлобковой области определяется припухлость тканей в виде выпирания;
• при пальпации (прощупывании) – передняя брюшная стенка в проекции мочевого пузыря резко болезненная, напряженная, при развитии перитонита либо пельвиоперитонита определяются симптомы раздражения брюшины;
• при перкуссии (простукивании) – в месте скопления мочи, вытекшей из мочевого пузыря, перкуторно определяется тупой звук;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – в случае развития перитонита отмечается ослабление, а затем и отсутствие кишечных перистальтических звуков.

Инструментальные методы исследования, которые привлекаются в диагностике травмы мочевого пузыря, это:

• рентгенографическое обследование таза – позволяет выявить перелом костей тазового кольца, являющийся непосредственной причиной травмирования мочевого пузыря;
• катетеризация пузыря – в него через мочеиспускательный канал вводят гибкий катетер, при этом моча через него не выделяется;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) – отмечается спадание мочевого пузыря, а в его полости обнаруживаются кровяные сгустки;
• контрастное исследование – в пузырь через мочеиспускательный канал вводят контрастное вещество, затем делают рентгенологические снимки. При нарушении целостности пузырной стенки определяется наличие контраста в околопузырном пространстве, куда он вытекает;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – компьютерные срезы позволяют оценить характеристики дефекта;
• диагностическая лапароскопия – является информативной при повреждении наружных слоев пузырной стенки. Через небольшое отверстие в стенке живота в брюшную полость вводят лапароскоп (разновидность эндоскопической техники со встроенной оптикой и подсветкой), визуально определяют нарушение целостности его серозной оболочки.

Из лабораторных методов исследования в диагностике травмы мочевого пузыря привлекаются:

• общий анализ крови – является информативным при выраженном кровотечении. В этом случае отмечаются признаки анемии – уменьшение количества эритроцитов и СОЭ;
• общий анализ мочи – в ней обнаруживаются эритроциты в большом количестве.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику травмы мочевого пузыря, как правило, проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• повреждение органов брюшной полости – различных отделов тонкого и толстого кишечника, матки;
• цистит – воспалительное поражение слизистой, выстилающей изнутри мочевой пузырь;
• уретерит – воспаление слизистой оболочки мочеточников;
• аднексит – воспалительное поражение придатков матки;

и некоторые другие.

Осложнения

Травма мочевого пузыря может сопровождаться целым рядом осложнений. Это:

• цистит;
• уретерит;
• уретрит – воспаление слизистой мочеиспускательного канала;
• кровотечение;
• мочевые затеки – поступление мочи из пузыря в ткани, которые располагаются по соседству;
• абсцесс – ограниченный гнойник;
• флегмона – разлитое нагноение;
• свищ – искусственный ход, которым мочевой пузырь может сообщаться с другими полыми органами либо он слепо заканчиваться в тканях по соседству;
• недержание мочи – невозможность усилием сознания регулировать ее выделение;
• тазовый перитонит – воспалительное поражение тазовой брюшины (соединительнотканной пленки, которая выстилает стенки таза и покрывает его органы);
• перитонит – воспаление брюшины собственно полости живота.

Также это могут быть осложнения общие:

• болевой шок – нарушение микроциркуляции (тока крови в тканях) на фоне выраженного болевого синдрома;
• инфекционно-токсический шок – нарушение микроциркуляции из-за тяжелого токсического поражения организма, спровоцированного массовым поступлением токсинов в кровь, а оттуда в ткани;
• сепсис – генерализованное распространение инфекции с током крови и лимфы по всему организму с возможным формированием метастатических гнойников.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пациент с травмой мочевого пузыря должен быть незамедлительно доставлен в клинику.

При легкой форме повреждения в виде ушиба назначения следующие:

• постельный режим;
• покой;
• динамическое наблюдение;
• холод на низ живота;
• обезболивающие препараты – при выраженном болевом синдроме (нередко это наркотические анальгетики, так как обычные обезболивающие могут не купировать выраженные болевые ощущения при травме мочевого пузыря);
• гемостатики (кровоостанавливающие) – при наличии крови в моче.

В случае нарушения целостности пузырной стенки проводится оперативное вмешательство, во время которого выполняются следующие действия:

• ревизия (осмотр) мочевого пузыря и окружающих тканей;
• санация тазовой полости – промывание антисептическими растворами;
• восстановление целостности пузырной стенки;
• наложение временной эпицистостомы (сообщения между полостью мочевого пузыря с наружной средой) у мужчин или постановка уретрального катетера женщинам. Проводятся для отведения мочи на период заживления послеоперационной раны;
• дренирование – в полость таза вводят полихлорвиниловые катетеры, концы которых выводят наружу для отведения остаточных выделений.

Назначения в послеоперационном периоде следующие:

• постельный режим;
• перевязки;
• обезболивающие;
• антибактериальные препараты – для предупреждения и лечения послеоперационных инфекционных осложнений;
• внутривенное введение солевых растворов, электролитов, глюкозы и других препаратов.

Профилактика

Методами профилактики травмы мочевого пузыря являются:

• избегание бытовых, производственных и других ситуаций, которые могут быть чреваты травмированием тазовых органов – в частности, мочевого пузыря;
• если таких ситуаций избежать не удается – использование индивидуальных средств защиты;
• аккуратное выполнение медицинских манипуляций согласно разработанным методикам;
• соблюдение правил техники безопасности на производстве;
• профилактика, выявление и лечение заболеваний, способствующих ослаблению стенки мочевого пузыря, на фоне чего легче возникает его травма.

Прогноз

Прогноз при травме мочевого пузыря разный в зависимости от степени его повреждения, но в целом он считается сложным. Около четверти пострадавших с такой патологией гибнут. Причиной этого становится развитие осложнений в раннем и позднем периоде после получения травмы – чаще всего это появление сепсиса и инфекционно-токсического шока.

Своевременно выполненное хирургическое вмешательство и адекватное послеоперационное лечение позволяют снизить количество летальных случаев.