Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

29-11-22; просмотров + 2221

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Невропатическая боль возникает, если повреждается нерв, а не окружающие ткани. 

Стимул достаточной силы служит триггером для запуска механизма нейротрансмиссии. 

Болевые импульсы идут сначала по мелким периферическим нервам, далее по более крупным магистральным нервам в спинной мозг, а затем поступают в головной мозг для интерпретации. 

На периферическом уровне минимальный надпороговый стимул запускает механизм обработки болевого сигнала и распространение потенциала действия вдоль аксона. 

При этом натрий входит, а калий выходит из аксона в области перехватов Ранвье. Наконец, в области терминали аксона при помощи системы кальциевых каналов происходит высвобождение нейротрансмиггеров в синаптическую щель, что обеспечивает передачу импульса к следующему нейрону.

При повреждении нерва по ходу нервных волокон образуются эктопические пейсмекеры. Кроме того, возникает аномальная реакция на стимулы, которые в норме не являются болевыми. 

Аномальное возбуждение поврежденного нерва передается в головной мозг и интерпретируется как боль. 

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС. 

У пациентов с эпилепсией вследствие патологического возбуждения нейронов происходит накопление электрического заряда («феномен киндлинга»), которое провоцирует возникновение судорожных приступов. 

Механизм действия большинства антиконвульсантов обусловлен повышением порога возбудимости и блокированием электрического разряда, накопившегося в результате аномального возбуждения. 

Несмотря на то что большинство антиконвульсантов не работают на уровне периферической нервной системы, некоторые препараты могут подавлять патологическое возбуждение периферических нервов. 

В клинической практике при невропатической боли обычно применяют три препарата: габапентин, прегабалин и карбамазепин. 

Габапентин, который создавался как аналог ГАМК, на самом деле таковым не является, а механизм его действия обусловлен блокированием а;- и 5-субъединиц потенциалзависимых кальциевых каналов. 

Когда кальций входит в нейрон через потенциалзависимые кальциевые каналы, происходит высвобождение нейротрансмиттеров в синаптическую щель и возникает потенциал действия. Исследователи полагают, что блокирование высвобождения нейротрансмиттеров, таких как глутамат и субстанция Р, приводит к уменьшению патологических потенциалов действия.

Прегабалин - улучшенная форма габапентина - тоже блокирует а2/б-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов. Прегабалин обладает большим сродством к гипервозбужденным нейронам и избирательно блокирует их. 

Клинические преимущества прегабалина перед габапентином остаются вопросом дискуссий. Габапентин выпускается также в лекарственных формах с пролонгированным действием. 

Карбамазепин стабилизирует нейроны путем блокады натриевых каналов, что в свою очередь снижает вероятность возникновения потенциала действия. 

При повреждении нервов плотность аномальных натриевых каналов значительно увеличивается, но, в отличие от натриевых каналов, в неповрежденном нерве они имеют другие фармакологические свойства и деполяризационные характеристики.

Карбамазепин обычно применяют для лечения невропатий в области лица, в частности при невралгии тройничного нерва. 

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Невропатическая боль 

Повреждение нервов происходит вследствие самых разных причин. Периферические нервы страдают при неконтролируемом сахарном диабете, ВИЧ, злоупотреблении алкоголем. 

В США заболеваемость сахарным диабетом стремительно растет и, соответственно, увеличивается число больных с диабетической невропатией. 

По данным одного исследования, на момент установления диагноза «сахарный диабет 2-го типа», обусловленная им невропатия была выявлена у 8,3% пациентов. Через 10 лет в этой группе больных невропатией страдали уже 41,9%. 

Нервы могут повреждаться некоторыми лекарственными средствами, например противотуберкулезным препаратом этамбутолом. Ущемление нервов происходит при туннельных синдромах и вследствие грыж межпозвонковых дисков. 

К другим часто встречающимся типам невропатий относятся: 

• постгерпетическая невралгия, 
• невралгия тройничного нерва, 
• межреберная невралгия, 
• неврома культи. 

Следует принимать во внимание, что антиконвульсанты предназначены для симптоматического лечения боли. Во всех случаях нужно прилагать максимальные усилия, чтобы определить причину боли. 

Например, при сахарном диабете повреждение нервов будет продолжать прогрессировать, если не обеспечить адекватный контроль за уровнем сахара в крови.

Фибромиалгия 

Фибромиалгия - заболевание, при котором боль можно успешно лечить антиконвульсантами. 

Фибромиалгия характеризуется хронической диффузной болью и тактильной аллодинией.

В 2007 г. FDA для лечения фибромиалгии одобрило прегабалин в качестве средства первой линии. Два двойных слепых исследования, в которых участвовали 1 800 пациентов, подтвердили эффективность лечения фибромиалгии этим препаратом в дозе 300-450 мг/сут. 

Применение габапентина при фибромиалгии также приводило к уменьшению боли, тем не менее доказательных исследований проведено пока недостаточно. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 

Габапентин обладает доказанной эффективностью при невропатической боли. Начальная доза обычно составляет 300 мг 3 раза в сутки, назначается одномоментно или путем 3-дневной титрации. 

В дальнейшем дозу увеличивают через интервал 5 дней, добавляя по 300 мг в сутки в течение недели до достижения среднетерапевтической дозы 1800 мг/суг. Максимальная доза составляет 3600 мг/сут. 

Прегабалин - улучшенная форма габапентина. Режим титрации прегабалина несколько короче, что может быть преимуществом для ряда пациентов, нуждающихся в скорейшем обезболивании (например, госпитализированных больных). 

Обычно начальная доза прегабалина составляет 25 мг 2 раза в сутки для пожилых, страдающих сопутствующими заболеваниями, 50 мг 2 раза в сутки для пожилых, но соматически здоровых лиц и 75 мг 2 раза в сутки для более молодых пациентов. 

Дозу увеличивают до среднетерапевтической 300 мг через 3-7 дней. Различные пациенты по-разному отвечают на лечение одинаковыми дозами препарата. 

Карбамазепин остается препаратом первой линии для лечения невралгии тройничного нерва. Для других состояний, сопровождающихся невропатической болью, это средство второй линии. 

Эффективная суточная доза составляет 600-1600 мг, разделенных на 2-3 приема, но и меньшие дозы могут дать хороший результат. Обычно начальная доза при невралгии тройничного нерва составляет 200 мг 2 раза в сутки. 

Начальная доза противосудорожных препаратов должна подбираться с учетом индивидуальных особенностей пациента, дозу этих препаратов следует повышать до появления значимого обезболивающего эффекта. 

О неэффективности данных лекарственных средств можно говорить только в том случае, если препарат назначался в максимально переносимой дозе или когда прием был прекращен из-за возникновения непереносимых побочных эффектов. 

Например, пациент утверждает, что габапентин ему не помогает, однако во время опроса выясняется, что он принимает всего 600 мг/сут. при среднетерапевтической дозе 1800 мг/сут.

Если при назначении одного препарата в полной дозе боль у пациента уменьшилась незначительно, может потребоваться второй, дополнительный препарат. Это называется рациональной полифармакотерапией. 

Дополнительный препарат - это обычно препарат другого класса, например к антиконвульсанту можно добавить антидепрессант. 

Ниже представлены начальные дозы антиконвульсантов и схемы титрации при невропатической боли. 

Практические наблюдения показывают, что комплаентность пациентов к 3-разовому приему препаратов хуже, поэтому повозможности следует избегать 3-разового дозирования. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

Абсолютных противопоказаний для назначения антиконвульсантов не много. 

Возможные побочные эффекты представлены ниже. 

Следует помнить, что при наличии у пациента вестибулярного головокружения габапентин и прегабалин могут его усилить. Вероятность развития головокружения выше в случае ускоренной титрации дозы. 

Карбамазепин нельзя назначать при угнетении функции костного мозга. До начала лечения и через 3 нед. приема карбамазепина рекомендуется назначить общий анализ крови. 

Карбамазепин может ингибировать метаболизм ТЦА и наоборот, т.е. комбинация карбамазепина и ТЦА может привести к повышению содержания в крови обоих препаратов.

Случай из практики

Мужчина 48 лет предъявлял жалобы на боль в стопах, которую впервые почувствовал 3 года назад, с тех пор она постепенно усиливается. Характер боли жгучий, иногда напоминающий удар электрическим током. Боль в спине и выше лодыжек отсутствует. 

Боль постоянная, симметричная и усиливается, когда обувь зашнурована. Травмы в анамнезе отсутствуют. 

Пациент длительно страдает неконтролируемым сахарным диабетом. Он пояснил, что, несмотря на лечение инсулином, уровень сахара в крови у него составляет 150-350 мг/дл и для исправления этой ситуации он консультируется с эндокринологом. 

Пациент отрицает злоупотребление алкоголем, не принимает никаких лекарств, кроме инсулина, анализ на ВИЧ отрицательный. 

Было рекомендовано начать симптоматическое лечение диабетической невропатии. 

Был назначен габапентин по 300 мг 3 раза в сутки. Пациент принимал препарат в течение недели без особого эффекта. Было рекомендовано постепенно увеличить дозу препарата до 2400 мг/сут, что привело к облегчению боли. 

Пациенту было разъяснено, что габапентин симптоматически облегчает боль, но не влияет на основное заболевание, поэтому следует тщательнее выполнять рекомендации по контролю уровня сахара в крови.

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии