Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

29-11-22; просмотров + 9680

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Невропатическая боль возникает, если повреждается нерв, а не окружающие ткани. 

Стимул достаточной силы служит триггером для запуска механизма нейротрансмиссии. 

Болевые импульсы идут сначала по мелким периферическим нервам, далее по более крупным магистральным нервам в спинной мозг, а затем поступают в головной мозг для интерпретации. 

На периферическом уровне минимальный надпороговый стимул запускает механизм обработки болевого сигнала и распространение потенциала действия вдоль аксона. 

При этом натрий входит, а калий выходит из аксона в области перехватов Ранвье. Наконец, в области терминали аксона при помощи системы кальциевых каналов происходит высвобождение нейротрансмиггеров в синаптическую щель, что обеспечивает передачу импульса к следующему нейрону.

При повреждении нерва по ходу нервных волокон образуются эктопические пейсмекеры. Кроме того, возникает аномальная реакция на стимулы, которые в норме не являются болевыми. 

Аномальное возбуждение поврежденного нерва передается в головной мозг и интерпретируется как боль. 

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС. 

У пациентов с эпилепсией вследствие патологического возбуждения нейронов происходит накопление электрического заряда («феномен киндлинга»), которое провоцирует возникновение судорожных приступов. 

механизм действия габапентина и прегабалина

Механизм действия большинства антиконвульсантов обусловлен повышением порога возбудимости и блокированием электрического разряда, накопившегося в результате аномального возбуждения. 

Несмотря на то что большинство антиконвульсантов не работают на уровне периферической нервной системы, некоторые препараты могут подавлять патологическое возбуждение периферических нервов. 

В клинической практике при невропатической боли обычно применяют три препарата: габапентин, прегабалин и карбамазепин

Габапентин, который создавался как аналог ГАМК, на самом деле таковым не является, а механизм его действия обусловлен блокированием а;- и 5-субъединиц потенциалзависимых кальциевых каналов. 

Когда кальций входит в нейрон через потенциалзависимые кальциевые каналы, происходит высвобождение нейротрансмиттеров в синаптическую щель и возникает потенциал действия. Исследователи полагают, что блокирование высвобождения нейротрансмиттеров, таких как глутамат и субстанция Р, приводит к уменьшению патологических потенциалов действия.

Прегабалин - улучшенная форма габапентина - тоже блокирует а2/б-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов. Прегабалин обладает большим сродством к гипервозбужденным нейронам и избирательно блокирует их. 

Клинические преимущества прегабалина перед габапентином остаются вопросом дискуссий. Габапентин выпускается также в лекарственных формах с пролонгированным действием. 

Карбамазепин стабилизирует нейроны путем блокады натриевых каналов, что в свою очередь снижает вероятность возникновения потенциала действия. 

При повреждении нервов плотность аномальных натриевых каналов значительно увеличивается, но, в отличие от натриевых каналов, в неповрежденном нерве они имеют другие фармакологические свойства и деполяризационные характеристики.

Карбамазепин обычно применяют для лечения невропатий в области лица, в частности при невралгии тройничного нерва

механизм действия Карбамазепин

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Невропатическая боль 

Повреждение нервов происходит вследствие самых разных причин. Периферические нервы страдают при неконтролируемом сахарном диабете, ВИЧ, злоупотреблении алкоголем. 

В США заболеваемость сахарным диабетом стремительно растет и, соответственно, увеличивается число больных с диабетической невропатией. 

По данным одного исследования, на момент установления диагноза «сахарный диабет 2-го типа», обусловленная им невропатия была выявлена у 8,3% пациентов. Через 10 лет в этой группе больных невропатией страдали уже 41,9%. 

Нервы могут повреждаться некоторыми лекарственными средствами, например противотуберкулезным препаратом этамбутолом. Ущемление нервов происходит при туннельных синдромах и вследствие грыж межпозвонковых дисков. 

К другим часто встречающимся типам невропатий относятся: 

  • постгерпетическая невралгия, 
  • невралгия тройничного нерва, 
  • межреберная невралгия, 
  • неврома культи

Следует принимать во внимание, что антиконвульсанты предназначены для симптоматического лечения боли. Во всех случаях нужно прилагать максимальные усилия, чтобы определить причину боли. 

Например, при сахарном диабете повреждение нервов будет продолжать прогрессировать, если не обеспечить адекватный контроль за уровнем сахара в крови.

Фибромиалгия 

Фибромиалгия - заболевание, при котором боль можно успешно лечить антиконвульсантами. 

Фибромиалгия характеризуется хронической диффузной болью и тактильной аллодинией.

В 2007 г. FDA для лечения фибромиалгии одобрило прегабалин в качестве средства первой линии. Два двойных слепых исследования, в которых участвовали 1 800 пациентов, подтвердили эффективность лечения фибромиалгии этим препаратом в дозе 300-450 мг/сут. 

Применение габапентина при фибромиалгии также приводило к уменьшению боли, тем не менее доказательных исследований проведено пока недостаточно. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 

Габапентин обладает доказанной эффективностью при невропатической боли. Начальная доза обычно составляет 300 мг 3 раза в сутки, назначается одномоментно или путем 3-дневной титрации. 

В дальнейшем дозу увеличивают через интервал 5 дней, добавляя по 300 мг в сутки в течение недели до достижения среднетерапевтической дозы 1800 мг/суг. Максимальная доза составляет 3600 мг/сут. 

Прегабалин - улучшенная форма габапентина. Режим титрации прегабалина несколько короче, что может быть преимуществом для ряда пациентов, нуждающихся в скорейшем обезболивании (например, госпитализированных больных). 

Обычно начальная доза прегабалина составляет 25 мг 2 раза в сутки для пожилых, страдающих сопутствующими заболеваниями, 50 мг 2 раза в сутки для пожилых, но соматически здоровых лиц и 75 мг 2 раза в сутки для более молодых пациентов. 

Дозу увеличивают до среднетерапевтической 300 мг через 3-7 дней. Различные пациенты по-разному отвечают на лечение одинаковыми дозами препарата. 

Карбамазепин остается препаратом первой линии для лечения невралгии тройничного нерва. Для других состояний, сопровождающихся невропатической болью, это средство второй линии. 

Эффективная суточная доза составляет 600-1600 мг, разделенных на 2-3 приема, но и меньшие дозы могут дать хороший результат. Обычно начальная доза при невралгии тройничного нерва составляет 200 мг 2 раза в сутки. 

Начальная доза противосудорожных препаратов должна подбираться с учетом индивидуальных особенностей пациента, дозу этих препаратов следует повышать до появления значимого обезболивающего эффекта. 

О неэффективности данных лекарственных средств можно говорить только в том случае, если препарат назначался в максимально переносимой дозе или когда прием был прекращен из-за возникновения непереносимых побочных эффектов. 

Например, пациент утверждает, что габапентин ему не помогает, однако во время опроса выясняется, что он принимает всего 600 мг/сут. при среднетерапевтической дозе 1800 мг/сут.

Если при назначении одного препарата в полной дозе боль у пациента уменьшилась незначительно, может потребоваться второй, дополнительный препарат. Это называется рациональной полифармакотерапией. 

Дополнительный препарат - это обычно препарат другого класса, например к антиконвульсанту можно добавить антидепрессант

Ниже представлены начальные дозы антиконвульсантов и схемы титрации при невропатической боли. 

Практические наблюдения показывают, что комплаентность пациентов к 3-разовому приему препаратов хуже, поэтому повозможности следует избегать 3-разового дозирования. 

дозировки антиконвульсантов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

Абсолютных противопоказаний для назначения антиконвульсантов не много. 

Возможные побочные эффекты представлены ниже. 

побочные эффекты антиконвульсантов

Следует помнить, что при наличии у пациента вестибулярного головокружения габапентин и прегабалин могут его усилить. Вероятность развития головокружения выше в случае ускоренной титрации дозы. 

Карбамазепин нельзя назначать при угнетении функции костного мозга. До начала лечения и через 3 нед. приема карбамазепина рекомендуется назначить общий анализ крови. 

Карбамазепин может ингибировать метаболизм ТЦА и наоборот, т.е. комбинация карбамазепина и ТЦА может привести к повышению содержания в крови обоих препаратов.

Случай из практики

Мужчина 48 лет предъявлял жалобы на боль в стопах, которую впервые почувствовал 3 года назад, с тех пор она постепенно усиливается. Характер боли жгучий, иногда напоминающий удар электрическим током. Боль в спине и выше лодыжек отсутствует. 

Боль постоянная, симметричная и усиливается, когда обувь зашнурована. Травмы в анамнезе отсутствуют. 

Пациент длительно страдает неконтролируемым сахарным диабетом. Он пояснил, что, несмотря на лечение инсулином, уровень сахара в крови у него составляет 150-350 мг/дл и для исправления этой ситуации он консультируется с эндокринологом. 

Пациент отрицает злоупотребление алкоголем, не принимает никаких лекарств, кроме инсулина, анализ на ВИЧ отрицательный. 

Было рекомендовано начать симптоматическое лечение диабетической невропатии. 

Был назначен габапентин по 300 мг 3 раза в сутки. Пациент принимал препарат в течение недели без особого эффекта. Было рекомендовано постепенно увеличить дозу препарата до 2400 мг/сут, что привело к облегчению боли. 

Пациенту было разъяснено, что габапентин симптоматически облегчает боль, но не влияет на основное заболевание, поэтому следует тщательнее выполнять рекомендации по контролю уровня сахара в крови.

Мультимодальная анальгезия: что это и как? https://travmakab.ru/news/572

Обезболивание в онкологии: рекомендации ВОЗ https://travmakab.ru/news/145

Препараты местного обезболивания https://travmakab.ru/news/159




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:



Комментарии

НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.

Y45.3 | 29-11-22
Миорелаксанты

Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания

Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.

Y55.1 | 29-11-22
Антидепрессанты

Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания

Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина

Y49.0 | 29-11-22
Антиконвульсанты

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.

| 29-11-22
Лучевая терапия

Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания

Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.

Y84.2 | 29-11-22
Эпидуральная блокада

Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании

| 29-11-22
РЧ-абляция

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

| 29-11-22
Блокада триггеров

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22
Блокада ТБС

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

| 29-11-22
Стимуляция спинного мозга

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

| 29-11-22
Хиропрактика

Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания

Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.

| 29-11-22
Прививка от столбняка

Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания

Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?

Y58.4 | 29-11-22
Блокада суставов

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22
Пункция сустава

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

| 29-11-22
Бешенство

Бешенство: понятные и простые тезисы о заболевании, прививках, показания и противопоказаниях

Бешенство смертельное заболевание и не поддается лечению и противопоказаний к прививкам от бешенства нет. 

A82 | 29-11-22

Воспалился тазобедренный сустав (энтезит, трохантерит): что делать, как это лечить?

Две недели назад после физической нагрузки заболели тазобедренные суставы с двух сторон. Ощущение такое что не острая боль а жжение типа воспаления. Сегодня сделала МРТ тазобедренных. По заключение воспаление сухожилий и мышц.

18-04-23

Воспалился тазобедренный сустав (энтезит)

Две недели назад после физической нагрузки заболели тазобедренные суставы с двух сторон. Ощущение такое что не острая боль а жжение типа воспаления. Сегодня сделала МРТ тазобедренных. По заключение воспаление сухожилий и мышц.

Подскажите как лечить?

И это лечиться?

МРТ

На серии МР-томограмм взвешенных по Т1..Т2 и с жиропрдавлением-получены изображения тазобедренных суставов в 2-х плоскостях.

Костно-травматических изменений не выявлено. Суставные поверхности конгруэнтны.

Суставные щели с обеих сторон симметричные, минимально сужены, преимущественно в верхних отделах.

Головки бедренных костей симметричные, обычной формы.

У краев вертлужных впадин и пр. контурам головок бедренных костей определяются мелкие костные заострения; хрящи, покрывающие их, минимально равномерно истончены, без признаков хондромаляции.

Подлежащий кортикальный слой с участками остеосклероза.

В синовиальных полостях обычное количество жидкости. Структура костей таза гетерогенна, за счет наличия разнокалиберных участков жировой перестройки.

По наружной поверхности больших вертелов, в области прикрепления сухожилий средних и малых ягодичных мышц на фоне мелких краевых костных разрастаний отмечается отечность мягких тканей.

Заключение: МР-признаки начальных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренных суставов - остеоартроза 1 ст. по Kellgren-Lawrence; энтезопатии (перитенденита) сухожилий средних и малых ягодичных мышц.

Энтезит тазобедренного сустава, мышцы

Рекомендации врача травматолога-ортопеда

Заболевание называется трохантерит (перитрохантерит). Это лечится и ничего страшного нет.

В целом, энтезопатия – это воспалительное заболевание энтеза, то есть места соединения сухожилия с костью. При этом воспаление может не ограничиваться сухожилием, а распространяться также на связки, фасции, суставную капсулу, синовиальную сумку сустава и даже на мышечные ткани.

Энтезопатия относится к наиболее распространенным заболеваниям опорно-двигательного аппарата, притом что ее симптомы зачастую остаются без должного внимания. Между тем беспечное отношение к энтезопатии может иметь серьезные последствия, включая развитие деформирующего остеоартроза, периартроза, периартрита и контрактуры сустава.

Как правило, воспалительному процессу при энтезопатии предшествуют дегенеративно-дистрофические изменения тканей. Поэтому для того чтобы надежно устранить боли и другие симптомы этого заболевания, остановить его развитие и избежать осложнений, недостаточно простого применения противовоспалительных средств. Для этого необходим комплексный курс восстановительного лечения, важнейшей составляющей которого является ударно-волновая терапия (УВТ).

По простому - растянули сухожилия мышц в месте их прикрепления к большому вертелу и теперь там воспаление. Это не в суставе.

Рекомендовано:

  • Боль не преодолевать, обеспечить максимально возможный покой, ничего не разрабатывать.
  • Аэртал 100 мг 2p в день с Омепразолом 10 дней.
  • Мидокалм 150 мг 2р в день 10 дней.
  • Мильгамма в/м 1р в день №10
  • На внешнюю сторону бедер (область большого вретела) Кетопрофен гель 5% 2р в день не менее месяца.
  • Компрессы с Димексидом 10 дней.

Лечение следует начать с блокады Дипроспан (или Дипромета) 1,0 плюс Лидокаин 2%-2,0 в болевую точку области большого вертела. Очень эффективно. Всего можно сделать 3 блокады с интервалом 1 неделю, но если после первой блокады симптомы купируются, продолжать не нужно.

Это внесуставная инъекция. Без нее справиться будет сложно и долго. Есть шанс получить хроническую боль. Как правило, 1 укола достаточно - существенное облегчение через сутки.

Через неделю после блокады желательно (не обязательно) провести так же в область большого вертела курс инъекций Плексатрона и\или PRP терапии.

Эффективна ударно-волновая терапия фокусным аппаратом 6-7 процедур.

Из физиотерапии показан фонофорез с гидрокортизоном №10, магнитотерапия №10.

По мере стихания боли, можно делать массаж, и ЛФК.

В комплексной терапии применяются хондропротекторы. Можно проколоть Инъектран, Хондролон или Мукосат в\м в дозе 100 мг через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг, начиная с четвертой инъекции. Курс лечения - 25-30 инъекций.

Коксартроз 1й ст: как лечить? https://travmakab.ru/news/298

Коксартроз 2й ст: что делать, нужна ли операция? https://travmakab.ru/news/325

Коксартроз 3й ст: можно ли избежать операции? https://travmakab.ru/news/293

Коксо-вертебральный синдром: что это? https://travmakab.ru/news/576

5мес 11д 16ч 38мин
7111
Боли в спине, обострение остеохондроза при беременности: что делать, что можно принимать?
15-04-23
5мес 11д 17ч 9мин
5835
Эмоциональная нестабильность, панические атаки: что делать, как это лечить?
15-04-23
5мес 12д 20ч 27мин
11286
Частичный разрыв икроножной мышцы, гематома: что делать, как лечить?
14-04-23
5мес 13д 1ч 16мин
4051
Мигрень без ауры: что делать, как нужно лечить?
14-04-23
5мес 13д 3ч 24мин
18632
Обезболивающее при травме, переломе: что лучше и как использовать, какие правила?
14-04-23
5мес 13д 20ч 17мин
11563
Дипроспан (Бетаметазон, Betamethasone) для блокад: что происходит после инъекции?
13-04-23
5мес 13д 23ч 56мин
7332
Лечение невропатической боли в области грудной клетки
13-04-23
5мес 14д 0ч 16мин
5445
Боль в грудной клетке, типы нейропатии: причины тораколгии
13-04-23
telegram консультации врача
Viber консультации врача

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!